Hypertyreos

Sammanfattning

Hypertyreos innebär överproduktion av tyreoideahormon i sköldkörteln, med åtföljande förhöjda nivåer av fritt T4 eller fritt T3 och supprimerat TSH. Begreppet tyreotoxikos är vidare och betecknar det kliniska syndrom som uppstår av för hög hormonexponering i vävnaderna, oavsett om orsaken är ökad produktion, frisättning av lagrat hormon vid destruktion av körtelvävnad eller tillförsel av hormon utifrån. Åtskillnaden är inte akademisk: den avgör om tyreostatika ska ges eller inte.

Graves sjukdom är den vanligaste orsaken hos yngre och medelålders och orsakas av stimulerande autoantikroppar mot TSH-receptorn. Toxisk knölstruma och toxiskt adenom dominerar i högre åldrar och i områden med tidigare jodbrist. Tyreoidit av subakut, tyst eller postpartumtyp ger en övergående tyreotoxisk fas genom hormonläckage. Amiodaron, litium, interferon, tyrosinkinashämmare och immunkontrollpunkthämmare kan utlösa tyreotoxikos, liksom jodkontrastmedel hos patienter med autonom vävnad. Överdosering av levotyroxin är en vanlig och ofta förbisedd orsak.

Symtombilden speglar en generell metabol och adrenerg överdrift: hjärtklappning, värmeintolerans, svettning, viktnedgång trots god aptit, tremor, oro, sömnsvårigheter, muskelsvaghet och tätare avföring. Hos äldre är bilden ofta fattig och kan domineras av förmaksflimmer, hjärtsvikt, viktnedgång och apati, vilket kallas apatisk tyreotoxikos. Graves sjukdom kan dessutom ge orbitopati med proptos, dubbelseende, ögonlocksretraktion och i svåra fall synhotande optikusneuropati.

Diagnostiken inleds med TSH. Ett supprimerat TSH tillsammans med förhöjt fritt T4 eller fritt T3 bekräftar tyreotoxikos. Nästa steg är att fastställa orsaken, i första hand genom TSH-receptorantikroppar, som har hög känslighet och hög specificitet för Graves sjukdom. Vid negativa antikroppar eller oklar bild används tyreoideascintigrafi med upptagsmätning, som skiljer ett högt upptag vid produktionsökning från ett lågt upptag vid destruktionstyreoidit och exogen hormontillförsel. Ultraljud med dopplerbedömning är ett komplement, särskilt under graviditet.

Behandlingen av Graves sjukdom omfattar tyreostatika, radiojod och tyreoidektomi. Tiamazol är förstahandspreparat utanför graviditetens första trimester. Behandlingen ges i regel i 12 till 18 månader, varefter ungefär hälften recidiverar och behöver definitiv behandling. Toxisk knölstruma och toxiskt adenom läker inte spontant och behandlas definitivt med radiojod eller kirurgi. Vid destruktionstyreoidit ges symtomatisk behandling med betablockerare och i svårare fall kortikosteroid, medan tyreostatika saknar effekt. Betablockad ges vid uttalade adrenerga symtom oavsett orsak.

Tyreotoxisk kris är den akuta, livshotande formen med hög feber, uttalad takyarytmi, hjärtsvikt, gastrointestinala symtom och medvetandepåverkan. Tillståndet kräver intensivvård med tyreostatika, jod givet efter tyreostatika, kortikosteroid, betablockad och behandling av den utlösande faktorn. Obehandlad eller fördröjt behandlad hypertyreos ger ökad risk för förmaksflimmer, hjärtsvikt, osteoporos med frakturer och ökad kardiovaskulär mortalitet.

Bakgrund och epidemiologi

Begrepp

Tyreotoxikos betecknar det kliniska syndrom som uppstår av överskott på tyreoideahormon i vävnaderna. Hypertyreos är den delmängd där överskottet beror på ökad hormonsyntes i sköldkörteln. Vid destruktionstyreoidit och vid exogen hormontillförsel föreligger tyreotoxikos utan hypertyreos, och tyreostatika har då ingen verkan eftersom det inte finns någon pågående överproduktion att blockera.

Manifest hypertyreos innebär supprimerat TSH tillsammans med förhöjt fritt T4, förhöjt fritt T3 eller båda. Subklinisk hypertyreos innebär supprimerat eller sänkt TSH med normala nivåer av fritt T4 och fritt T3. Subklinisk hypertyreos delas praktiskt i två grader: TSH under 0,1 mIE/L, som är förenat med tydligt ökad risk för komplikationer, och TSH mellan 0,1 och nedre referensgränsen, där risken är lägre.

T3-toxikos betecknar den situation där enbart fritt T3 är förhöjt medan fritt T4 ligger inom referensområdet, vilket ses tidigt vid Graves sjukdom och vid toxiskt adenom.

Förekomst

Hypertyreos är betydligt vanligare hos kvinnor, med en könskvot omkring fem till tio gånger. Prevalensen av manifest hypertyreos i befolkningen ligger i storleksordningen 0,5 till 1 procent, och incidensen kring 20 till 50 fall per 100 000 personår, med variation mellan populationer beroende på jodintag och diagnostisk praxis.

Graves sjukdom svarar för ungefär 60 till 80 procent av fallen i jodrika områden som Sverige, med insjuknandetopp mellan 30 och 60 års ålder. Toxisk knölstruma och toxiskt adenom står för en större andel i äldre åldersgrupper och i populationer med tidigare jodbrist. Subklinisk hypertyreos är vanligare än manifest sjukdom och förekommer hos flera procent av äldre.

Verkliga behandlingsdata från större kohorter visar att en majoritet av patienter med Graves sjukdom inleder behandling med tyreostatika, att ungefär hälften recidiverar efter avslutad kur, och att en betydande andel därför genomgår radiojodbehandling eller kirurgi under uppföljningen.

Etiologi

Med ökat upptag vid scintigrafi

• Graves sjukdom. Autoimmun sjukdom med stimulerande antikroppar mot TSH-receptorn, vilket ger diffus hyperplasi och ökad hormonproduktion. Kopplad till andra autoimmuna sjukdomar och till HLA-associerad genetisk predisposition. Rökning ökar risken och är den starkaste riskfaktorn för orbitopati.
• Toxisk knölstruma. Multipla autonoma knölar med förvärvade aktiverande mutationer i TSH-receptorn eller i det stimulerande G-proteinet. Utvecklas långsamt hos personer med långvarig struma.
• Toxiskt adenom. En enskild autonomt fungerande knöl som ger en varm nodul mot en i övrigt supprimerad körtel.
• TSH-producerande hypofysadenom. Ovanligt. Karakteriseras av förhöjt eller olämpligt normalt TSH i kombination med förhöjda perifera hormoner.
• Trofoblastsjukdom och tidig graviditet. Höga nivåer av humant koriongonadotropin stimulerar TSH-receptorn.

Med lågt upptag vid scintigrafi

• Subakut granulomatös tyreoidit. Sannolikt virusutlöst, med uttalad ömhet i körteln, feber och kraftigt förhöjd sänka. Ger tyreotoxisk fas följd av hypotyreos och vanligtvis normalisering.
• Tyst tyreoidit och postpartumtyreoidit. Smärtfri autoimmun destruktionstyreoidit, den senare inom ett år efter förlossning.
• Läkemedelsutlöst tyreotoxikos. Amiodaron är den viktigaste. Typ 1 uppstår i en körtel med autonom vävnad genom jodinducerad överproduktion, typ 2 är en destruktiv tyreoidit orsakad av läkemedlets direkta toxicitet. Blandformer är vanliga. Litium, interferon alfa, tyrosinkinashämmare och immunkontrollpunkthämmare kan ge både tyreotoxikos och hypotyreos.
• Jodinducerad tyreotoxikos. Efter jodhaltiga kontrastmedel hos patienter med autonom vävnad.
• Exogen tillförsel av tyreoideahormon. Överdosering av levotyroxin är vanlig, och avsiktlig eller oavsiktlig hormonintagning ska övervägas vid tyreotoxikos med låg tyreoglobulinnivå och liten körtel.
• Struma ovarii och funktionella metastaser av differentierad tyreoideacancer. Sällsynta.

Patofysiologi

Tyreoideahormon verkar via kärnreceptorer som reglerar transkription i praktiskt taget alla vävnader, och har därutöver snabba icke genomiska effekter. Överskott ger ökad basalmetabolism, ökad termogenes, ökad proteinomsättning med nettonedbrytning av muskelprotein, ökad lipolys och ökad glukosproduktion.

I hjärt- och kärlsystemet ger hormonöverskottet ökad hjärtfrekvens, ökad kontraktilitet, minskad perifer kärlresistens och ökad blodvolym. Nettoeffekten är en hyperdynamisk cirkulation med förhöjd hjärtminutvolym, ökat pulstryck och ökad risk för förmaksflimmer. Effekterna medieras dels direkt, dels genom ökad känslighet för katekolaminer, vilket förklarar varför betablockad lindrar symtomen snabbt.

I skelettet ökar omsättningen med nettoförlust av benmassa, vilket förklarar den ökade frakturrisken. I nervsystemet ger överskottet ökad excitabilitet med tremor, oro och sömnstörning.

Vid Graves sjukdom riktas autoimmuniteten mot TSH-receptorn, som förutom i tyreocyter uttrycks i orbitala fibroblaster. Aktivering av dessa fibroblaster, i samspel med receptorn för insulinlik tillväxtfaktor 1, driver produktion av glykosaminoglykaner och adipogenes i orbita, vilket ger den vävnadsvolymökning som utgör orbitopatins grund. Detta är den mekanistiska grunden för behandling riktad mot receptorn för insulinlik tillväxtfaktor 1.

Klinisk bild

Allmänna symtom

Symtomen speglar den metabola och adrenerga överaktiviteten och utvecklas i regel under veckor till månader.

• Hjärtklappning, ansträngningsdyspné, nedsatt kondition.
• Värmeintolerans, ökad svettning, varm och fuktig hud.
• Viktnedgång trots bibehållen eller ökad aptit. Viktuppgång förekommer hos en minoritet med kraftigt ökat matintag.
• Nervositet, irritabilitet, rastlöshet, koncentrationssvårigheter, sömnstörning.
• Fintremor i händerna.
• Tätare avföring, sällan egentlig diarré.
• Muskelsvaghet, framför allt proximalt, med svårighet att resa sig från sittande.
• Oligomenorré eller amenorré hos kvinnor, erektil dysfunktion och gynekomasti hos män.
• Håravfall, sköra naglar, klåda.

Statusfynd

Vid undersökning ses takykardi, ofta med vilopuls över 90, förhöjt pulstryck, varm fuktig hud, fintremor vid utsträckta händer, livliga reflexer och proximal muskelsvaghet. Förmaksflimmer förekommer hos en betydande andel, framför allt hos äldre.

Sköldkörteln palperas med avseende på storlek, konsistens, ömhet och knölar. Vid Graves sjukdom är körteln jämnt förstorad, fast och ofta med hörbart blåsljud vid auskultation, vilket speglar det ökade blodflödet. Vid toxisk knölstruma palperas oregelbundna knölar. Vid subakut tyreoidit är körteln kraftigt palpationsöm.

Graves orbitopati

Orbitopati förekommer hos en betydande andel av patienterna med Graves sjukdom, i lindrig form hos många och i måttlig till svår form hos en minoritet. Rökning är den starkaste modifierbara riskfaktorn och ökar både risken och svårighetsgraden samt försämrar behandlingssvaret.

Kliniska fynd är ögonlocksretraktion, fördröjd ögonlocksrörelse vid blick nedåt, proptos, periorbitalt ödem, konjunktival injektion och kemos, skav och tårflöde, samt dubbelseende vid engagemang av ögonmusklerna. Svår sjukdom kan ge exponeringskeratopati med hornhinnesår, och det allvarligaste tillståndet är dystyreoid optikusneuropati med synnedsättning, försämrat färgseende och synfältsdefekter, som kräver omedelbar handläggning.

Aktivitet och svårighetsgrad ska graderas separat, eftersom immunmodulerande behandling har effekt endast vid aktiv sjukdom, medan rehabiliterande kirurgi görs i inaktivt skede.

Pretibialt myxödem och akropaki förekommer i en liten andel av fallen och talar starkt för Graves sjukdom.

Åldersberoende presentation

Hos äldre är den klassiska adrenerga bilden ofta frånvarande. Apatisk tyreotoxikos karakteriseras av viktnedgång, muskelsvaghet, depression eller apati, förmaksflimmer och hjärtsvikt, utan tremor, oro och värmeintolerans. Ett nydebuterat förmaksflimmer, en oförklarad viktnedgång eller en försämrad hjärtsvikt hos en äldre patient motiverar därför alltid TSH-analys.

Hos barn och ungdomar dominerar Graves sjukdom. Presentationen kan innefatta beteendeförändring, försämrade skolresultat, accelererad längdtillväxt och framskjuten benålder.

Situationer som kräver omedelbar handläggning

• Tyreotoxisk kris med hög feber, uttalad takyarytmi, hjärtsvikt, kräkning, diarré, ikterus och medvetandepåverkan.
• Nydebuterat förmaksflimmer med snabb kammarfrekvens och hjärtsvikt.
• Synhotande orbitopati med synnedsättning eller hornhinnepåverkan.
• Agranulocytos hos patient som står på tyreostatika, som yttrar sig som feber och halsont.
• Tyreotoxisk periodisk paralys, framför allt hos män med ostasiatiskt ursprung, med akut proximal muskelförlamning och hypokalemi.

Differentialdiagnoser

Symtomen är ospecifika och överlappar med flera vanliga tillstånd.

Inom gruppen tyreotoxikos är den centrala differentieringen mellan tillstånd med ökad hormonproduktion, som svarar på tyreostatika, och tillstånd med hormonläckage eller exogen tillförsel, som inte gör det.

Analytiska felkällor ska hållas i minnet. Biotin i höga doser stör flera immunkemiska analyser och kan ge falskt låga TSH-värden tillsammans med falskt höga hormonvärden. Heterofila antikroppar och avvikande bindningsproteiner kan ge missvisande resultat. Vid diskrepans mellan klinik och laboratoriesvar ska proverna upprepas, gärna med annan metod.

Utredning

Biokemi i steg

Första steget är TSH, som är den känsligaste enskilda analysen vid primär tyreoideasjukdom eftersom små förändringar i perifera hormoner ger stora förändringar i TSH.

Vid supprimerat TSH analyseras fritt T4 och fritt T3. Ett förhöjt värde av något av dessa bekräftar manifest tyreotoxikos. Normala värden vid supprimerat TSH innebär subklinisk hypertyreos, som ska bekräftas med en förnyad provtagning efter några veckor innan diagnosen fastställs, eftersom övergående TSH-suppression är vanlig vid akut sjukdom, vid graviditetens första trimester och vid behandling med kortikosteroider eller dopamin.

Ett normalt eller förhöjt TSH tillsammans med förhöjda perifera hormoner talar för TSH-producerande hypofysadenom eller för resistens mot tyreoideahormon, och kräver endokrinologisk utredning med bland annat magnetkameraundersökning av hypofysen.

Kompletterande prover i utredningen omfattar blodstatus, leverstatus, kalcium, glukos och sänka. Basala leverprover och vita blodkroppar ska tas innan tyreostatika inleds, eftersom både lätt leverpåverkan och lätt leukopeni kan förekomma av grundsjukdomen och behöver kunna skiljas från läkemedelsbiverkan senare.

Bestämning av orsak

TSH-receptorantikroppar, i svensk praxis oftast benämnda TRAK, är förstahandsanalys för att fastställa etiologin. Jämförande studier av moderna immunanalyser och av biologiska analyser som mäter stimulerande aktivitet visar hög känslighet och hög specificitet för Graves sjukdom hos patienter med aktiv tyreotoxikos, i nivå med eller bättre än scintigrafi kombinerad med ultraljud. En positiv analys hos en patient med tyreotoxikos gör att ytterligare bilddiagnostik i regel kan undvaras.

Tyreoideascintigrafi med upptagsmätning används vid negativa antikroppar, vid knölig körtel, vid misstänkt destruktionstyreoidit och inför radiojodbehandling. Undersökningen skiljer ökat upptag vid produktionsökning från kraftigt sänkt upptag vid tyreoidit, exogen hormontillförsel och jodinducerad tyreotoxikos. Metoden är kontraindicerad under graviditet och amning.

Ultraljud av tyreoidea bedömer volym, knölar och blodflöde. Ökat parenkymatöst flöde vid färgdoppler talar för Graves sjukdom, medan lågt flöde talar för destruktionstyreoidit. Ultraljud är förstahandsval under graviditet och används dessutom för att bedöma knölar som kan behöva finnålspunktion.

Tyreoglobulin är lågt vid exogen hormontillförsel och förhöjt vid alla endogena former, och är därför den avgörande analysen vid misstanke om att patienten intar tyreoideahormon.

Tyreoperoxidasantikroppar är ospecifika markörer för autoimmun tyreoideasjukdom och skiljer inte Graves sjukdom från tyreoidit.

Bedömning av organpåverkan

EKG tas hos alla för att fånga förmaksflimmer och andra takyarytmier. Ekokardiografi övervägs vid hjärtsvikt, misstänkt strukturell hjärtsjukdom och vid uttalad tyreotoxikos hos äldre.

Bentäthetsmätning övervägs hos postmenopausala kvinnor och hos patienter med långvarig obehandlad hypertyreos eller andra riskfaktorer för osteoporos.

Vid orbitopati görs oftalmologisk bedömning med mätning av proptos, ögonmotilitet, synskärpa, färgseende och hornhinnestatus, samt gradering av aktivitet och svårighetsgrad. Datortomografi eller magnetkameraundersökning av orbita används vid misstänkt optikusneuropati, vid atypisk eller ensidig bild och inför kirurgi.

Behandling

Symtomatisk behandling

Betablockad ger snabb lindring av hjärtklappning, tremor, oro och värmeintolerans, och ges vid uttalade symtom oavsett bakomliggande orsak. Icke selektiva preparat som propranolol har den teoretiska fördelen att de i högre doser hämmar den perifera omvandlingen av T4 till T3, medan kardioselektiva preparat som metoprolol ofta är praktiskt mer lämpliga. Vid kontraindikation mot betablockad kan en icke dihydropyridin kalciumantagonist användas för frekvensreglering.

Rökstopp ska tas upp med alla patienter med Graves sjukdom, eftersom rökning ökar risken för orbitopati, försämrar dess förlopp och minskar effekten av behandling.

Tyreostatika

Tyreostatika hämmar tyreoideaperoxidas och därmed hormonsyntesen. Tiamazol är förstahandspreparat i Sverige på grund av bättre effekt, längre halveringstid som medger dosering en gång dagligen och lägre risk för allvarlig leverskada. Propyltiouracil reserveras för graviditetens första trimester, för tyreotoxisk kris och vid intolerans mot tiamazol.

Två doseringsprinciper används. Vid titreringsregim ges tyreostatika i en initial dos som successivt trappas ned med ledning av fritt T4 och fritt T3. Vid blockeringsregim, i klinisk vardag kallad block and replacement, ges en fast, fullt blockerande tyreostatikados i kombination med levotyroxin som substitution. Blockeringsregim ger färre provtagningar och stabilare hormonnivåer men innebär högre tyreostatikados och därmed något högre biverkningsrisk. Praktiskt inleds blockeringsregim med tyreostatika i några veckor innan levotyroxin läggs till, eftersom det annars kan bli svårt att uppnå kontroll.

Behandlingstiden vid Graves sjukdom är i regel 12 till 18 månader. Efter avslutad behandling recidiverar ungefär hälften, och recidiven är vanligast under det första året. Prediktorer för recidiv är höga nivåer av TSH-receptorantikroppar vid avslutad behandling, stor struma, uttalad hormonstegring vid debut, ung ålder och rökning. Långtidsuppföljning över decennier visar att en betydande andel av patienterna till slut genomgår definitiv behandling, medan förlängd eller upprepad tyreostatikabehandling är ett rimligt alternativ hos utvalda patienter.

TSH är trögt och kan förbli supprimerat i månader efter att de perifera hormonerna normaliserats. Dosjustering ska därför styras av fritt T4 och fritt T3, inte av TSH, under de första månaderna.

Biverkningar

Lindriga biverkningar i form av utslag, klåda, ledvärk och gastrointestinala besvär förekommer hos omkring 5 procent och kan ofta hanteras med antihistamin eller byte av preparat.

Agranulocytos är den mest fruktade biverkan och förekommer hos ungefär 0,2 till 0,5 procent, oftast inom de första tre månaderna men även senare och efter dosökning. Patienten ska få tydlig muntlig och skriftlig information om att omedelbart avbryta behandlingen och kontrollera vita blodkroppar med differentialräkning vid feber, halsont eller munsår. Vid bekräftad agranulocytos ska tyreostatika sättas ut permanent och andra tyreostatika inte prövas, eftersom korsreaktivitet förekommer.

Leverpåverkan skiljer sig mellan preparaten. Propyltiouracil kan ge allvarlig, ibland fulminant hepatocellulär skada, vilket är huvudskälet till att preparatet inte används i första hand. Tiamazol ger oftare en kolestatisk bild som vanligen är reversibel.

Antineutrofila cytoplasmaantikroppsassocierad vaskulit är en sällsynt men allvarlig biverkan, framför allt vid långvarig behandling med propyltiouracil.

Tyreostatika passerar placenta. Tiamazol i första trimestern är förknippat med en liten men reell risk för embryopati med bland annat aplasia cutis, koanalatresi och esofagusatresi, medan propyltiouracil har lägre men inte obefintlig risk för missbildningar och i stället bär risken för leverskada. Praktisk konsekvens är att propyltiouracil används under första trimestern och att byte till tiamazol övervägs därefter, med lägsta effektiva dos och målsättning att hålla fritt T4 i den övre delen av referensområdet.

Radiojodbehandling

Radioaktivt jod tas upp selektivt av tyreoideavävnad och ger en lokal stråldos som successivt destruerar körteln. Effekten kommer över veckor till månader, och hypotyreos är det förväntade slutresultatet snarare än en komplikation.

Behandlingen är effektiv, enkel och kostnadseffektiv, och är förstahandsval vid toxisk knölstruma och toxiskt adenom samt ett av alternativen vid recidiv av Graves sjukdom. Förbehandling med tyreostatika övervägs hos äldre och hos patienter med hjärtsjukdom eller uttalad tyreotoxikos för att minska risken för en tyreotoxisk försämring efter behandlingen. Tyreostatika sätts ut några dagar före behandlingen och kan återinsättas efter några dagar.

Kontraindikationer är graviditet och amning. Graviditet ska undvikas under en period efter behandlingen enligt lokala anvisningar, och strålskyddsföreskrifter om kontakt med små barn ska följas.

Radiojod kan förvärra Graves orbitopati, särskilt hos rökare och vid aktiv ögonsjukdom. Vid mild aktiv orbitopati ges profylaktisk kortikosteroidbehandling i anslutning till radiojod, och vid måttlig till svår aktiv orbitopati väljs i regel annan behandling. Adekvat och snabb korrektion av eventuell hypotyreos efter behandlingen är viktig, eftersom hypotyreos i sig försämrar ögonsjukdomen.

En registerbaserad kohortstudie av patienter med Graves sjukdom fann att radiojodbehandling utan efterföljande adekvat substitution var förknippad med sämre kardiovaskulärt utfall, medan patienter som blev hypotyreotiska och substituerades hade utfall i nivå med övriga. Detta understryker vikten av strukturerad uppföljning efter behandlingen.

Kirurgi

Total eller nära total tyreoidektomi ger snabb och definitiv kontroll. Ingreppet är förstahandsval vid stor struma med trycksymtom, vid samtidig misstänkt eller bekräftad malignitet, vid måttlig till svår aktiv orbitopati, vid graviditetsönskan inom kort, vid uttalad tyreotoxikos som inte kan kontrolleras medicinskt, och när patienten själv föredrar det.

Patienten ska vara eutyreoid inför operation, vilket uppnås med tyreostatika. Vid Graves sjukdom ges i många centra kaliumjodid under de sista dagarna före operation för att minska körtelns vaskularisering och blödningsrisken. Vid akut behov av operation hos en okontrollerad patient används en kombination av tyreostatika, betablockad, kortikosteroid och jod.

Komplikationer är hypoparatyreoidism och skada på nervus laryngeus recurrens, båda i regel övergående men i en liten andel bestående. Komplikationsfrekvensen är tydligt volymberoende, och ingreppet ska utföras av kirurg med hög operationsvolym. Livslång substitution med levotyroxin krävs, och registerdata visar att permanent hypoparatyreoidism efter total tyreoidektomi är förknippad med ökad långsiktig sjuklighet, vilket motiverar noggrann kalciumuppföljning.

Val av behandlingsstrategi vid Graves sjukdom

Alla tre behandlingsalternativ är rimliga vid nydebuterad Graves sjukdom, och valet bygger på en strukturerad diskussion med patienten.

Behandling vid andra orsaker

Vid subakut tyreoidit behandlas smärtan med NSAID, och vid otillräcklig effekt eller svår sjukdom ges kortikosteroid med nedtrappning under några veckor. Betablockad ges vid adrenerga symtom. Tyreostatika har ingen plats. Patienten ska följas eftersom en hypotyreotisk fas i regel följer, och en mindre andel utvecklar bestående hypotyreos.

Vid tyst tyreoidit och postpartumtyreoidit behandlas symtomatiskt, och hypotyreosfasen substitueras vid behov. Uppföljning av tyreoideafunktionen efter postpartumtyreoidit rekommenderas, eftersom risken för framtida bestående hypotyreos är förhöjd.

Vid amiodaroninducerad tyreotoxikos är åtskillnaden mellan typ 1 och typ 2 svår men behandlingsstyrande. Typ 1 behandlas med tyreostatika, ofta i höga doser och ibland med tillägg av perklorat, medan typ 2 behandlas med kortikosteroid. Vid blandform eller osäkerhet ges båda. Beslutet om att sätta ut amiodaron ska fattas i samråd med kardiolog, eftersom preparatets långa halveringstid gör att utsättning ger begränsad effekt på kort sikt och eftersom den arytmi som motiverade behandlingen kan vara livshotande. Tyreoidektomi kan bli nödvändig vid terapiresistent sjukdom med hjärtpåverkan.

Vid exogen hormontillförsel korrigeras dosen eller upphör intaget. Vid jodinducerad tyreotoxikos ges symtomatisk behandling och tyreostatika vid behov.

Subklinisk hypertyreos

Behandlingsindikationen bygger på graden av TSH-suppression, ålder och riskfaktorer. Persisterande TSH under 0,1 mIE/L hos patienter över 65 år, hos patienter med hjärtsjukdom, förmaksflimmer eller osteoporos, samt hos postmenopausala kvinnor utan benskyddande behandling, motiverar behandling, eftersom risken för förmaksflimmer, hjärtsvikt, frakturer och kardiovaskulär död är förhöjd i denna grupp. Vid TSH mellan 0,1 och nedre referensgränsen övervägs behandling vid symtom, hög ålder eller relevant komorbiditet, medan yngre symtomfria personer med lätt sänkt TSH i regel följs med förnyad provtagning.

Behandlingsvalet följer samma principer som vid manifest sjukdom, med radiojod som vanligt förstahandsval vid nodulär autonomi.

Tyreotoxisk kris

Tyreotoxisk kris är en klinisk diagnos som ställs vid uttalad tyreotoxikos med tecken på organsvikt. Feber över 38,5 grader, uttalad takyarytmi, hjärtsvikt, kräkning, diarré, ikterus, agitation, konfusion eller medvetandesänkning ingår i bilden. Utlösande faktorer är infektion, kirurgi, trauma, förlossning, jodkontrastmedel, radiojodbehandling och abrupt utsättning av tyreostatika. Poängsystem finns för att stödja diagnostiken, men behandling ska inledas på klinisk misstanke utan att invänta hormonsvar.

Behandlingen är intensivvårdskrävande och riktas mot flera nivåer samtidigt:

• Hämning av hormonsyntesen. Propyltiouracil i hög dos föredras i det akuta skedet eftersom preparatet dessutom hämmar den perifera omvandlingen av T4 till T3. Tiamazol är ett alternativ. Administrering via ventrikelsond eller rektalt kan behövas.
• Hämning av hormonfrisättningen. Jod i form av kaliumjodid eller Lugols lösning ges tidigast en timme efter tyreostatika, eftersom jod annars kan användas som substrat för fortsatt hormonsyntes.
• Betablockad. Propranolol i titrerade doser eller intravenöst kortverkande preparat vid instabilitet. Försiktighet krävs vid uttalad hjärtsvikt, där noggrann övervakning och beredskap för att avbryta behövs.
• Kortikosteroid. Hydrokortison eller motsvarande, som hämmar perifer omvandling och täcker en relativ binjurebarksvikt.
• Understödjande behandling. Vätska, elektrolytkorrektion, aktiv temperatursänkning med paracetamol och yttre kylning, och undvikande av acetylsalicylsyra som frisätter hormon från bindningsproteiner.
• Behandling av utlösande faktor, i första hand infektion.

Vid terapiresistens kan plasmaferes övervägas för att avlägsna cirkulerande hormon, och akut tyreoidektomi efter stabilisering.

Komplikationer

Kardiovaskulära

Förmaksflimmer är den vanligaste allvarliga komplikationen och förekommer hos en betydande andel av äldre patienter med manifest hypertyreos, samt vid subklinisk sjukdom med TSH under 0,1 mIE/L. Rytmen konverterar ofta spontant när eutyreos uppnåtts, varför elkonvertering i regel skjuts upp tills hormonnivåerna normaliserats. Antikoagulantia ska övervägas enligt gängse riskvärdering, med beaktande av att tyreotoxikos påverkar warfarinsvaret.

Hjärtsvikt kan uppstå både genom takykardiinducerad kardiomyopati och genom dekompensation av underliggande hjärtsjukdom. Pulmonell hypertension och högerkammarsvikt förekommer.

Långtidsuppföljning visar ökad kardiovaskulär sjuklighet och dödlighet vid obehandlad eller otillräckligt behandlad hypertyreos.

Skelett

Ökad benomsättning ger minskad bentäthet och ökad frakturrisk, framför allt hos postmenopausala kvinnor och vid långvarig sjukdom. Bentätheten förbättras delvis efter att eutyreos uppnåtts, men risken kvarstår förhöjd under en period.

Ögon

Graves orbitopati är den viktigaste extratyreoidala manifestationen. Aktiv måttlig till svår sjukdom behandlas med intravenös metylprednisolon enligt strukturerat schema, ofta i kombination med mykofenolat, och med orbital strålbehandling i utvalda fall. Riktad behandling mot receptorn för insulinlik tillväxtfaktor 1 med teprotumumab har i randomiserade studier visat påtaglig minskning av proptos och dubbelseende jämfört med placebo, med biverkningar som hörselpåverkan och hyperglykemi, och har förändrat behandlingslandskapet i de länder där preparatet är tillgängligt. Dystyreoid optikusneuropati kräver omedelbar högdos kortikosteroid och vid utebliven effekt orbital dekompression.

Rehabiliterande kirurgi i form av dekompression, skelningskirurgi och ögonlockskirurgi görs i inaktivt skede och i denna ordning.

Metabola och neuromuskulära

• Tyreotoxisk periodisk paralys med akut proximal svaghet och hypokalemi, som behandlas med försiktig kaliumsubstitution och betablockad, och som förebyggs genom att eutyreos uppnås.
• Tyreotoxisk myopati med proximal svaghet och muskelatrofi.
• Försämrad glukoskontroll hos personer med diabetes.
• Hyperkalcemi av lätt grad genom ökad benresorption.
• Lätt förhöjda transaminaser och alkaliskt fosfatas av grundsjukdomen.

Reproduktion

Obehandlad hypertyreos under graviditet ökar risken för missfall, prematurbörd, preeklampsi, tillväxthämning och fosterdöd. TSH-receptorantikroppar passerar placenta och kan ge fetal och neonatal hypertyreos även hos kvinnor som tidigare behandlats definitivt och nu är eutyreoida eller substituerade. Antikroppsnivån ska därför mätas hos gravida med aktuell eller tidigare Graves sjukdom, och fostret övervakas vid förhöjda nivåer.

Prognos och uppföljning

Prognos

Behandlad hypertyreos har god prognos. Symtomen viker inom veckor efter påbörjad behandling, och de flesta patienter återfår normal funktionsnivå.

Vid Graves sjukdom uppnår en majoritet eutyreos under tyreostatikabehandling, medan ungefär hälften recidiverar efter avslutad behandling. Långtidsuppföljning under 25 år visar att en stor andel av patienterna över tid genomgår definitiv behandling och att långvarig eller upprepad tyreostatikabehandling är ett säkert alternativ i utvalda fall.

Vid toxisk knölstruma och toxiskt adenom sker ingen spontan remission, och definitiv behandling är regel. Efter radiojod eller kirurgi är resultatet i regel bestående, med hypotyreos som förväntat slutstadium efter total tyreoidektomi och hos en stor andel efter radiojod.

Vid destruktionstyreoidit är förloppet självbegränsande, med en tyreotoxisk fas på några veckor följd av en hypotyreotisk fas och därefter normalisering hos de flesta. En andel utvecklar bestående hypotyreos, framför allt efter postpartumtyreoidit.

Prognosen vid tyreotoxisk kris är allvarlig, med en dödlighet som fortfarande är betydande trots modern intensivvård, och som i hög grad avgörs av hur snabbt behandlingen inleds och av den utlösande faktorn.

Uppföljning under behandling

Under tyreostatikabehandling kontrolleras fritt T4 och fritt T3 efter cirka fyra veckor och därefter med sex till åtta veckors mellanrum tills stabil dosering uppnåtts. TSH läggs till när de perifera hormonerna normaliserats. Blodstatus med differentialräkning och leverprover kontrolleras vid symtom, och rutinmässig kontroll under de första månaderna tillämpas i varierande utsträckning.

TSH-receptorantikroppar mäts inför planerat avslut av behandlingen. Kvarstående förhöjda nivåer talar för hög recidivrisk och kan motivera förlängd behandling eller definitiv åtgärd.

Efter radiojodbehandling kontrolleras tyreoideaprover var fjärde till sjätte vecka under det första halvåret, eftersom hypotyreos kan utvecklas snabbt och obehandlad hypotyreos försämrar en eventuell orbitopati.

Efter tyreoidektomi inleds substitution med levotyroxin omedelbart och kalcium och paratyreoideahormon följs postoperativt.

Långsiktig uppföljning

Patienter med behandlad hypertyreos behöver livslång uppföljning av tyreoideafunktionen, i praktiken via primärvården när tillståndet är stabilt. Kontroll minst en gång årligen är rimligt efter radiojod eller kirurgi, och även efter avslutad tyreostatikabehandling under de första åren på grund av recidivrisken.

Övrig uppföljning riktas mot:

• Hjärtrytm, med särskild uppmärksamhet på förmaksflimmer hos äldre.
• Bentäthet hos patienter med riskfaktorer och långvarig sjukdom.
• Ögonstatus hos patienter med Graves sjukdom, med låg tröskel för oftalmologisk bedömning vid nytillkomna symtom.
• Rökstopp, som är den enskilt viktigaste levnadsvaneåtgärden.
• Planering inför graviditet, inklusive val av behandling och tidpunkt.

Patientinformation

Patienten ska förstå att symtomlindringen kommer före den biokemiska normaliseringen, att behandlingen tar månader, och att hypotyreos är ett förväntat resultat efter definitiv behandling och inte ett misslyckande. Den viktigaste enskilda säkerhetsinformationen gäller tyreostatika: vid feber, halsont eller munsår ska behandlingen avbrytas omedelbart och blodstatus med differentialräkning kontrolleras samma dag.

Källor

1. Ross DS m.fl. 2016 American Thyroid Association Guidelines for Diagnosis and Management of Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis. Thyroid 2016. PMID: 27521067
2. Kahaly GJ m.fl. 2018 European Thyroid Association Guideline for the Management of Graves' Hyperthyroidism. European Thyroid Journal 2018. PMID: 30283735
3. Korevaar TIM m.fl. American Thyroid Association 2026 Guidelines for Thyroid Disease in Preconception, Pregnancy, and Postpartum. Thyroid 2026. PMID: 42219800
4. Alexander EK m.fl. 2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and the Postpartum. Thyroid 2017. PMID: 28056690
5. Bartalena L m.fl. The 2021 European Group on Graves' orbitopathy (EUGOGO) clinical practice guidelines for the medical management of Graves' orbitopathy. European Journal of Endocrinology 2021. PMID: 34297684
6. Bartalena L m.fl. Comparison of the 2021 EUGOGO guidelines and the 2022 ATA/ETA consensus statement for the management of Graves' orbitopathy. European Thyroid Journal 2025. PMID: 41283777
7. Satoh T m.fl. 2016 Guidelines for the management of thyroid storm from The Japan Thyroid Association and Japan Endocrine Society. Endocrine Journal 2016. PMID: 27746415
8. Akamizu T. Thyroid Storm: A Japanese Perspective. Thyroid 2018. PMID: 28899229
9. Kopp PA m.fl. Approach to the patient with thyroid storm. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2026. PMID: 41655224
10. Farooqi S m.fl. High risk and low prevalence diseases: Thyroid storm. American Journal of Emergency Medicine 2023. PMID: 37104908
11. Kruithoff ML, Gigliotti BJ. Thyroid Emergencies: A Narrative Review. Endocrine Practice 2025. PMID: 40553957
12. Inman BL, Long B. Thyrotoxicosis. Emergency Medicine Clinics of North America 2023. PMID: 37758422
13. Schubert L m.fl. Amiodarone-induced thyrotoxicosis. Annales d'Endocrinologie 2021. PMID: 32409004
14. Okosieme OE m.fl. Primary therapy of Graves' disease and cardiovascular morbidity and mortality: a linked-record cohort study. Lancet Diabetes and Endocrinology 2019. PMID: 30827829
15. Meling Stokland AE m.fl. Outcomes of Patients With Graves Disease 25 Years After Initiating Antithyroid Drug Therapy. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2024. PMID: 37747433
16. Patel KN m.fl. The American Association of Endocrine Surgeons Guidelines for the Definitive Surgical Management of Thyroid Disease in Adults. Annals of Surgery 2020. PMID: 32079830
17. Cooper A, Abraham P. Subclinical hyperthyroidism. Current Opinion in Endocrinology, Diabetes and Obesity 2025. PMID: 40832786
18. Fang H m.fl. Sex differences in major cardiovascular outcomes and fractures in patients with subclinical thyroid dysfunction: a systematic review and meta-analysis. Aging 2022. PMID: 36287183
19. Scappaticcio L m.fl. Diagnostic testing for Graves' or non-Graves' hyperthyroidism: A comparison of two thyrotropin receptor antibody immunoassays with thyroid scintigraphy and ultrasonography. Clinical Endocrinology 2020. PMID: 31742747
20. Silva de Morais N m.fl. Performance of Thyroid-Stimulating Immunoglobulin Bioassay and Thyrotropin-Binding Inhibitory Immunoglobulin Assay for the Diagnosis of Graves' Disease in Patients With Active Thyrotoxicosis. Endocrine Practice 2022. PMID: 35091101
21. Douglas RS m.fl. Teprotumumab for the Treatment of Active Thyroid Eye Disease. New England Journal of Medicine 2020. PMID: 31971679
22. Kahaly GJ m.fl. Teprotumumab for patients with active thyroid eye disease: a pooled data analysis, subgroup analyses, and off-treatment follow-up results from two randomised, double-masked, placebo-controlled, multicentre trials. Lancet Diabetes and Endocrinology 2021. PMID: 33865501
23. Francis T m.fl. Safety of antithyroid drugs in pregnancy: update and therapy implications. Expert Opinion on Drug Safety 2020. PMID: 32223355
24. Prunty JJ m.fl. Graves' Disease Pharmacotherapy in Women of Reproductive Age. Pharmacotherapy 2016. PMID: 26799350
25. Piantanida E. Preoperative management in patients with Graves' disease. Gland Surgery 2017. PMID: 29142837
26. Hussain YS m.fl. Epidemiology, management and outcomes of Graves' disease, real life data. Endocrine 2017. PMID: 28478488
27. Wiersinga WM. Graves' Disease: Can It Be Cured? Endocrinology and Metabolism 2019. PMID: 30912336
28. Léger J m.fl. Graves' disease in children. Annales d'Endocrinologie 2018. PMID: 30180972
29. Expert Panel on Neurological Imaging. ACR Appropriateness Criteria Thyroid Disease. Journal of the American College of Radiology 2019. PMID: 31054756
30. Himes CP m.fl. Perioperative Evaluation and Management of Endocrine Disorders. Mayo Clinic Proceedings 2020. PMID: 33168157