YEARS-algoritmen för lungemboli (LE)

Klinisk bakgrund

Misstänkt akut lungemboli är ett av de vanligaste diagnostiska problemen på akutmottagningen, och majoriteten av patienter som utreds med datortomografisk lungangiografi (DT-lungangiografi) har inte emboli. Behovet av en enkel, säker strategi för att minska onödig bilddiagnostik är därför stort. Traditionella algoritmer bygger på Wells-score eller reviderade Geneva-score kombinerat med en fast D-dimer-gräns på 500 ng/mL FEU, men dessa leder ändå till att en betydande andel patienter remitteras för DT-lungangiografi i onödan. YEARS-algoritmen utvecklades för att åtgärda detta genom att kombinera tre enkla kliniska kriterier med en differentierad D-dimer-gräns: en högre gräns (1000 ng/mL FEU) för patienter utan några YEARS-kriterier och den konventionella gränsen (500 ng/mL FEU) för patienter med ett eller flera uppfyllda kriterier. Syftet är att maximera andelen patienter där LE säkert kan uteslutas utan bilddiagnostik, utan att kompromissa med säkerheten.

Beräkning av YEARS-algoritmen

Algoritmen bygger på tre kliniska kriterier som bedöms vid sängkanten:

1. Kliniska tecken på djup ventrombos (bensvullnad, asymmetrisk smärta)
2. Hemoptys
3. Lungemboli är den mest sannolika diagnosen (klinisk sannolikhetsskattning)

Antalet uppfyllda kriterier (0 till 3) kombineras med en enda D-dimer-mätning enligt följande logik:

$$\text{Beslut} = \begin{cases} \text{LE utesluts om } n = 0 \text{ och D-dimer} < 1000 \text{ ng/mL FEU} \ \text{LE utesluts om } n \geq 1 \text{ och D-dimer} < 500 \text{ ng/mL FEU} \ \text{DT-lungangiografi krävs annars} \end{cases}$$

där $n$ är antalet uppfyllda YEARS-kriterier.

Härledningsstudien (YEARS-studien) var en prospektiv, multicenterkohortstudie i 12 sjukhus i Nederländerna, oktober 2013 till juli 2015 [1]. Av 3616 screenade patienter exkluderades 151 (4 %), varpå 3465 patienter utvärderades. LE-diagnos ställdes hos 456 patienter (13 %) vid baslinje. Av de 2946 patienter (85 %) hos vilka LE uteslöts och som inte behandlades, utvecklade 18 patienter symtomatisk venös tromboembolism under 3-månadersuppföljningen, motsvarande en sviktfrekvens på 0,61 % (95 % KI 0,36 till 0,96), varav 6 hade fatal LE (0,20 %, 95 % KI 0,07 till 0,44). DT-lungangiografi kunde undvaras hos 1651 patienter (48 %) med YEARS-algoritmen, jämfört med 1174 patienter (34 %) om Wells-score med fast D-dimer-gräns på 500 ng/mL FEU hade tillämpats, en absolut skillnad på 14 procentenheter (95 % KI 12 till 16) [1].

Tolkning i praktiken

Algoritmen leder till ett av två möjliga beslut: LE utesluts utan bilddiagnostik, eller DT-lungangiografi utförs. Beslutet styrs av kombinationen av antal uppfyllda kriterier och D-dimer-värde enligt tabellen nedan.

Den kliniska nyttan ligger främst i gruppen med noll uppfyllda kriterier. Där tillåter den förhöjda D-dimer-gränsen på 1000 ng/mL FEU att en betydligt större andel patienter kan undgå bilddiagnostik än om en fast gräns på 500 ng/mL FEU hade använts. För patienter med ett eller flera uppfyllda kriterier fungerar algoritmen i praktiken som en konventionell Wells-baserad strategi med 500 ng/mL FEU som tröskel.

Ett viktigt tillägg gäller patienter med noll YEARS-kriterier och D-dimer mellan 500 och 1000 ng/mL FEU. Dessa patienter utesluts av algoritmen, men de hamnar i en zon där en åldersanpassad D-dimer-gräns skulle ha krävt bilddiagnostik. Den externa valideringen (se nedan) visar att just denna grupp utgör en svaghet, och klinikern bör vara extra uppmärksam på patienter där den kliniska misstanken är högre än vad de tre YEARS-kriterierna fångar, särskilt hos äldre.

Validering och prestanda

Extern validering hos icke-gravida. Eddy m.fl. tillämpade retrospektivt YEARS-algoritmen på 3314 patienter från tre tidigare prospektiva kohortstudier av polikliniska patienter med misstänkt LE [2]. LE-prevalensen var 22,1 %, högre än i härledningskohorten. Med YEARS-algoritmen kunde LE uteslutas utan bilddiagnostik hos 1423 patienter (42,9 %). Av dessa hade 17 patienter (1,2 %, 95 % KI 0,8 till 1,9) LE vid baslinjeundersökningen. Samtliga 17 hade noll YEARS-kriterier och D-dimer under 1000 ng/mL FEU, men över sin åldersanpassade D-dimer-gräns. Bland de 272 patienter med noll YEARS-kriterier och D-dimer under 1000 ng/mL FEU men över den åldersanpassade gränsen, diagnostiserades LE hos 6,3 % (17/272, 95 % KI 3,9 till 9,8) [2]. Detta indikerar att YEARS-algoritmen är säker i sin helhet, men att den kan missa LE hos äldre patienter med noll kriterier och D-dimer i intervallet mellan den åldersanpassade gränsen och 1000 ng/mL FEU.

Kombination med PERC. van der Pol m.fl. utvärderade kombinationen av YEARS och PERC (Pulmonary Embolism Rule-out Criteria) hos 1316 konsekutiva patienter [3]. Enbart YEARS gav en andel på 52 % som hanterades utan DT-lungangiografi och en 3-månaders VTE-sviktfrekvens på 0,44 % (95 % KI 0,19 till 1,0). Att tillämpa PERC före YEARS hos alla patienter skulle ha lett till en sviktfrekvens på 1,42 % (95 % KI 0,87 till 2,3), en ökning med 0,98 procentenheter jämfört med enbart YEARS. Författarna drog slutsatsen att kombinationen gav en blygsam vinst i effektivitet för patienter utan YEARS-kriterier men en oacceptabelt hög sviktfrekvens för patienter med ett eller flera kriterier [3].

Gravida patienter. Langlois m.fl. analyserade data från CT-PE-pregnancy-studien och fann att YEARS-algoritmen kunde ha uteslutit LE hos 77 av 371 gravida kvinnor (21 %) utan DT-lungangiografi, med en sviktfrekvens på 0/77 (95 % KI 0,0 till 3,9) [4]. En amerikansk retrospektiv studie av 74 gravida patienter bekräftade detta: 35 patienter med noll YEARS-kriterier och D-dimer under 1000 ng/mL FEU kunde ha undvikit bilddiagnostik, och ingen av patienterna som inte fick DT-lungangiografi diagnostiserades med VTE vid 30-dagarsuppföljning [5]. En graviditetsanpassad version av algoritmen, där bilateralt kompressionsultraljud av benen läggs till för patienter som inte uppfyller uteslutningskriterierna, har validerats i den prospektiva ARTEMIS-studien och rekommenderas av ESC:s riktlinjer från 2019 för gravida med misstänkt LE [6].

Jämförelse med nyare prediktionsmodeller. En individuell patientdatametaanalys av van Es m.fl. omfattande 28 305 patienter från 16 studier utvecklade en ny prediktionsmodell för LE som inkluderar ålder, kön, tidigare VTE, nyligen genomgången kirurgi eller immobilisering, hemoptys, cancer, kliniska tecken på DVT, inneliggande patient och D-dimer med en interaktionsterm mellan ålder och D-dimer [7]. Modellen uppnådde en poolad c-statistik på 0,87 (95 % KI 0,85 till 0,89) med god kalibrering (O:E-kvot 0,99). Jämfört med Wells-score kombinerat med åldersanpassad D-dimer (c-statistik 0,73, 95 % KI 0,70 till 0,75) eller strukturerad klinisk sannolikhetsskattning (c-statistik 0,79, 95 % KI 0,76 till 0,81) presterade den nya modellen bättre [7]. Denna modell är dock inte ännu implementerad i klinisk rutin och kräver en prospektiv handläggningsstudie innan den kan ersätta YEARS eller Wells i praktiken.

Begränsningar

YEARS-algoritmen är validerad för vuxna med kliniskt misstänkt akut LE i akut- och poliklinisk vård. Den har inte utvärderats systematiskt för inneliggande patienter med annan samtidig allvarlig sjukdom, där D-dimer ofta är förhöjd av andra skäl och där LE-prevalensen skiljer sig från härledningskohorten.

Det subjektiva kriteriet "lungemboli är den mest sannolika diagnosen" är svårt att standardisera och varierar med läkarens erfarenhet. I härledningsstudien bedömdes samtliga patienter av erfarna kliniker vid universitets- och länssjukhus i Nederländerna, vilket kan ha bidragit till en mer konsekvent bedömning än vad som uppnås i generell klinisk praxis.

Den största tillämpningsrisken gäller patienter med noll YEARS-kriterier och D-dimer mellan den åldersanpassade gränsen och 1000 ng/mL FEU. Den externa valideringen visade att 6,3 % av dessa patienter hade LE [2]. Klinikern bör därför överväga åldersanpassad D-dimer-tolkning som ett komplement i denna grupp, särskilt hos äldre patienter, och inte blint förlita sig på den högre 1000-gränsen om den kliniska bilden är oroande.

Algoritmen gäller inte för gravida patienter i sin ursprungliga form. En graviditetsanpassad version, med tillägg av benultraljud för patienter som går vidare till bilddiagnostik, har validerats separat och bör användas i stället [4, 5, 6].

Källor

1. van der Hulle T, Cheung WY, Kooij S, m.fl. Simplified diagnostic management of suspected pulmonary embolism (the YEARS study): a prospective, multicentre, cohort study. Lancet. 2017;390(10091):289-297. PMID: 28549662
2. Eddy M, Robert-Ebadi H, Richardson L, m.fl. External validation of the YEARS diagnostic algorithm for suspected pulmonary embolism. J Thromb Haemost. 2020;18(12):3289-3295. PMID: 32869501
3. van der Pol LM, van der Hulle T, Mairuhu ATA, m.fl. Combination of Pulmonary Embolism Rule-out Criteria and YEARS Algorithm in a European Cohort of Patients with Suspected Pulmonary Embolism. Thromb Haemost. 2018;118(3):547-552. PMID: 29390226
4. Langlois E, Cusson-Dufour C, Moumneh T, m.fl. Could the YEARS algorithm be used to exclude pulmonary embolism during pregnancy? Data from the CT-PE-pregnancy study. J Thromb Haemost. 2019;17(8):1329-1334. PMID: 31108013
5. Mileto A, Rossi G, Krouse B, m.fl. Pregnancy-adapted YEARS Algorithm: A Retrospective Analysis. West J Emerg Med. 2024;25(1):136-143. PMID: 38205996
6. Konstantinides S, Meyer G. Management of acute pulmonary embolism 2019: what is new in the updated European guidelines? Intern Emerg Med. 2020;15(6):957-966. PMID: 32458205
7. van Es N, Takada T, Kraaijpoel N, m.fl. Diagnostic management of acute pulmonary embolism: a prediction model based on a patient data meta-analysis. Eur Heart J. 2023;44(32):3073-3081. PMID: 37452732