EKG för sjuksköterskor

På en akutmottagning, en hjärtavdelning, en vårdcentral eller i en ambulans är det nästan aldrig läkaren som håller i elektroderna. Det är sjuksköterskan eller undersköterskan som förbereder patienten, placerar avledningarna, startar registreringen och först får se kurvan. I det ögonblicket är kvaliteten på undersökningen och den första bedömningen två saker som inte går att skilja åt.

Det får två praktiska följder. Den första är att ett tekniskt dåligt EKG inte är ett neutralt utfall — det tolkas ändå, av någon, längre fram i kedjan. En felplacerad V1, en förväxlad armelektrod eller en baslinje som vandrar kan producera fynd som ser ut som sjukdom, och kan lika gärna dölja sjukdom som finns. Den andra är att tiden mellan registrering och åtgärd nästan alltid avgörs av om den som tog kurvan kände igen det som inte kunde vänta.

Därför handlar den här sidan lika mycket om hur ett EKG tas som om hur det läses. De två går inte att separera i praktiken, och de separeras ändå nästan alltid i undervisningen.

Och därför är det värt att säga rakt ut: du ska tolka EKG. Inte som en tjänst åt läkaren, och inte bara för att avgöra om remsan ska visas vidare — utan för att EKG-tolkning är en basal klinisk kompetens i ditt yrke, på samma sätt som att bedöma andningsfrekvens eller känna igen en försämring i NEWS. Att lämna kurvan otolkad till någon annan är inte försiktighet. Det är att lägga ansvaret för en tidskritisk bedömning på en person som ännu inte sett patienten.

Den formella diagnosen ställs fortfarande av läkare, och den gränsen är tydlig. Men den gränsen har aldrig betytt att sjuksköterskan ska avstå från att tolka — den betyder att din tolkning är det första ledet, inte det sista. Ju säkrare det ledet är, desto kortare blir tiden till åtgärd för varje patient som behöver det. Det är fullt möjligt att lära sig, det tar mindre tid än de flesta tror, och resten av den här sidan är avsedd som en början.

Ett tolvavlednings-EKG registreras med tio elektroder: fyra på extremiteterna och sex på bröstkorgen. Bröstelektrodernas läge bestäms av revbensmellanrum och anatomiska linjer, inte av avstånd eller ögonmått, och en förskjutning på ett interkostalrum räcker för att ändra R-vågsprogressionen på ett sätt som kan förväxlas med genomgången framväggsinfarkt.

Tre saker är värda att göra till vana. Lokalisera fjärde interkostalrummet genom att först hitta angulus sterni och därifrån räkna nedåt, i stället för att uppskatta. Placera V4 innan V3, så att V3 verkligen hamnar mitt emellan. Och lägg extremitetselektroderna på extremiteterna — flyttar man dem in på bålen ändras extremitetsavledningarna märkbart, vilket är acceptabelt vid övervakning men inte vid diagnostiskt vilo-EKG.

Hos kvinnor placeras V4–V6 under bröstet, inte på det. Hos patienter med mycket kroppsbehåring krävs rakning för att elektroderna ska fästa. Vid amputation eller gips används närmaste möjliga läge proximalt, och det ska antecknas på remsan — annars blir avvikelsen en gåta för nästa läsare.

Varje hjärtslag ger samma återkommande mönster: en P-våg när förmaken aktiveras, ett kammarkomplex när kamrarna aktiveras, och en T-våg när kamrarna återhämtar sig elektriskt. Mellan dem ligger de intervall som bär större delen av den diagnostiska informationen.

PQ-tiden mäts från P-vågens början till kammarkomplexets början och speglar överledningen genom AV-noden. Normalt är 120–220 millisekunder. Kammarkomplexet ska vara smalare än 120 millisekunder; blir det bredare betyder det att kamrarna inte aktiverats via det normala retledningssystemet. ST-sträckan ligger mellan kammarkomplexets slut och T-vågens början och ska följa baslinjen. QT-tiden mäts från kammarkomplexets början till T-vågens slut och måste korrigeras för hjärtfrekvensen innan den bedöms.

Namngivningen är strikt och lönar sig att lära in en gång: den första nedåtgående vågen före ett uppåtgående utslag är en Q-våg, varje uppåtgående utslag är en R-våg, och en nedåtgående våg efter en R-våg är en S-våg. Stora bokstäver används för stora utslag och små för små. Det är därför ett komplex kan heta både qRs och rSR′ utan att någondera är fel.

I Sverige registreras vilo-EKG i 50 mm/s, vilket är dubbelt så utdraget som den internationella normen 25 mm/s. Samma hjärtslag ser därför olika ut beroende på hastighet, och den som är van vid det ena läser lätt fel på det andra. Hastigheten står alltid tryckt på remsan — läs den innan du mäter något.

Frekvensen räknas enklast på antalet stora rutor mellan två R-vågor. Vid 25 mm/s motsvarar en stor ruta 0,2 sekunder, och frekvensen blir 300 delat med antalet rutor. Vid 50 mm/s motsvarar en stor ruta 0,1 sekunder, och frekvensen blir 600 delat med antalet rutor. Metoden förutsätter regelbunden rytm.

Vid oregelbunden rytm, som vid förmaksflimmer, fungerar rutmetoden inte. Räkna i stället antalet kammarkomplex under tio sekunder och multiplicera med sex. Notera samtidigt att en oregelbundet oregelbunden rytm utan urskiljbara P-vågor i sig är ett fynd som ska vidare, oavsett vilken frekvens den ligger på.

Det som skiljer en säker tolkare från en osäker är sällan kunskapsmängden, utan att ordningen är densamma varje gång. Den som börjar med det som ser konstigt ut hittar det konstiga och missar resten. Nedan är samma åtta steg som används i kunskapsbasens tolkningsmetod.

1. 1

   Rytm och frekvens

   Är kammarfrekvensen regelbunden och mellan 50 och 100 slag per minut? Föregås varje kammarkomplex av en P-våg? Sinusrytm kräver positiv P-våg i avledning II, konstant PQ-tid och en P-våg före varje QRS.

2. 2

   P-våg och PQ-tid

   P-vågen speglar förmaksaktiveringen. Normal PQ-tid är 120–220 ms. Förlängd PQ-tid talar för AV-block I, förkortad för preexcitation. Breda eller kluvna P-vågor talar för förstorat vänster förmak, höga och spetsiga för förstorat höger förmak.

3. 3

   Kammarkomplexet (QRS)

   Normal QRS-tid är under 120 ms. Ett breddökat komplex betyder att kammarna inte aktiveras via retledningssystemet — skänkelblock, kammarursprung, pacemaker eller läkemedelspåverkan. Bedöm också amplitud, el-axel, R-vågsprogression i V1–V6 och förekomst av patologiska Q-vågor.

4. 4

   ST-sträckan

   Mäts i förhållande till baslinjen, i J-punkten. ST-höjning och ST-sänkning är de fynd som oftast avgör hur snabbt patienten behöver läkare. Både höjningens storlek och dess form spelar roll, liksom vilka avledningar den syns i.

5. 5

   T-vågen

   T-vågen ska följa kammarkomplexets riktning. Negativa T-vågor i avledningar där de borde vara positiva talar för ischemi eller belastning. Höga spetsiga T-vågor väcker misstanke om hyperkalemi eller hyperakut ischemi.

6. 6

   QTc-tid och U-våg

   QT-tiden korrigeras för frekvens. Förlängd QTc ökar risken för torsades de pointes, särskilt i kombination med bradykardi, hypokalemi och QT-förlängande läkemedel. En tydlig U-våg ses vid hypokalemi.

7. 7

   Jämför med tidigare EKG

   Ett fynd som är nytt betyder något helt annat än samma fynd som funnits i flera år. Jämförelsen är ofta det enskilt mest värdefulla steget och det som oftast hoppas över.

8. 8

   Sätt in i det kliniska sammanhanget

   Samma kurva betyder olika saker hos en 25-åring med hjärtklappning och hos en 80-åring med bröstsmärta. EKG:t tolkas mot symtom, vitalparametrar, anamnes och läkemedel — aldrig ensamt.

Hela metoden med normalvärden och differentialdiagnoser per steg finns i EKG-tolkningsmetod för vuxna.

Inget annat fynd på ett EKG förändrar handläggningen lika snabbt som en ST-höjning. Avvikelsen mäts i J-punkten, alltså där kammarkomplexet övergår i ST-sträckan, i förhållande till baslinjen. Både storleken och formen har betydelse, och kriterierna skiljer sig åt mellan avledningar, kön och ålder.

ST-sänkningar vid ischemi är som regel horisontella eller nedåtsluttande. Uppåtsluttande sänkningar har betydligt svagare koppling till ischemi och ses ofta enbart som en följd av hög hjärtfrekvens. Att kunna skilja de tre formerna åt är en av de mest praktiskt användbara färdigheterna på en akutmottagning.

T-vågen bär samma information i en annan form. Negativa T-vågor i avledningar där de borde vara positiva talar för ischemi eller belastning, medan höga och spetsiga T-vågor väcker misstanke om hyperkalemi eller om ett mycket tidigt infarktskede — ett fynd som är lätt att avfärda eftersom kurvan i övrigt kan se normal ut.

Följande fynd ska leda till att patienten kopplas till övervakning och att läkare kontaktas direkt — inte till att remsan läggs i en hög. Listan ersätter inte lokala rutiner, men den täcker de situationer där fördröjningen kostar mest.

Ett obedömbart EKG är farligare än inget EKG, eftersom det tolkas ändå. Tre felkällor står för nästan allt: muskelaktivitet, dålig elektrodkontakt och nätbrus.

Muskelartefakt ger oregelbundna snabba svängningar och kommer av att patienten fryser, spänner sig eller talar. Åtgärden är en filt, en bekväm ställning och några sekunders lugn — inte ett filter. Baslinjevandring, där hela kurvan glider upp och ned, kommer av dålig hudkontakt eller andningsrörelser och åtgärdas med rakning, avtorkning med sprit och nya elektroder. Nätbrus syns som en fullständigt regelbunden 50-hertzsvängning och kommer av lösa kablar, korsande sladdar eller elektrisk utrustning intill.

Elektrodförväxling är den mest lömska felkällan, eftersom kurvan ser felfri ut och bara är fel. Förväxlade armelektroder ger negativ P-våg och negativt kammarkomplex i avledning I, vilket lätt tas för dextrokardi eller för en gammal infarkt. Regeln är enkel: ser avledning I omvänd ut medan bröstavledningarna är normala, ta om registreringen innan någon börjar tolka den.

De tre vanligaste registreringsformerna besvarar olika frågor och är inte utbytbara. Vilo-EKG ger tolv avledningar under några sekunder och är den enda av de tre som är gjord för att bedöma ischemi, retledningshinder, hypertrofi och ledningstider.

Telemetri övervakar en till tre avledningar kontinuerligt och är gjord för att fånga arytmi och frekvensförändring över tid. Den kan inte utesluta hjärtinfarkt. Omvänt kan ett vilo-EKG inte utesluta en arytmi som kommer i attacker — normalfyndet gäller bara de sekunder registreringen varade.

Arbetsprov registrerar EKG under kontrollerad belastning och används för att bedöma arbetsförmåga, symtom, blodtrycksvar och ischemitecken vid ansträngning. Sjuksköterskan har här en självständig roll i övervakning, avbrottskriterier och beredskap. Se det kliniska arbetsprovet.

Det går att komma långt på en lathund, men inte hela vägen. EKG-boken är vår kompletta EKG-utbildning på svenska: tio kapitel som går från elektrofysiologins grunder via avledningslära och den normala kurvan till arytmier, ischemi, retledningshinder, hypertrofi, läkemedelseffekter, arbetsprov, barn-EKG och pacemaker.

Kursen innehåller videoföreläsningar, patientfall och elva kunskapsprov. Godkänt prov ger ett daterat och namngivet intyg som kan användas som dokumentation av genomförd fortbildning — i kompetensportföljen, vid medarbetarsamtal eller som underlag för en specialistutbildning.

Materialet används på universitetssjukhus och på sjuksköterskeutbildningar i landet, och samma innehåll läses av läkare, biomedicinska analytiker och ambulanspersonal. Enheter som vill ge hela personalgruppen tillgång beställer konton samlat mot faktura.