PIRO-poäng för samhällsförvärvad pneumoni

Klinisk bakgrund

Samhällsförvärvad pneumoni som kräver intensivvård har en mortalitet på 11 till 56 procent, och behovet av ett prognostiskt instrument specifikt för denna population är uppenbart. De etablerade poängsystemen PSI och CURB-65 är konstruerade för beslut om sjukhusinläggning och vårdnivå från akutmottagningen, inte för prognostisk stratifiering av patienter som redan är intagna på intensivvårdsavdelning. I en systematisk översikt och metaanalys av prediktionsregler för samhällsförvärvad pneumoni inkluderades åtta scores, men inget av dem var avsett för patienter som redan vårdas på IVA [4]. PIRO-poängen utvecklades just för detta gap: att bedöma 28-dagarsmortalitet hos patienter som redan är IVA-inlagda för samhällsförvärvad pneumoni, och att göra det med variabler som är kliniskt meningsfulla i den kontexten.

Beräkning av PIRO

PIRO bygger på konceptet predisposition, insult, response och organ dysfunction, anpassat till samhällsförvärvad pneumoni. Poängen beräknas som summan av åtta binära variabler:

$$\text{PIRO} = P + I + R + O$$

där varje komponent ger 0 eller 1 poäng:

• Predisposition (P): Komorbiditet (KOL eller immunsuppression) samt ålder >70 år (två variabler)
• Insult (I): Bakteriemi samt multilobära infiltrat på lungröntgen (två variabler)
• Response (R): Chock samt uttalad hypoxemi (PaO₂/FiO₂ <250) (två variabler)
• Organ dysfunction (O): Akut andnödssyndrom (ARDS) samt akut njursvikt (två variabler)

Total poäng spänner från 0 till 8. Alla variabler bedöms inom 24 timmar från IVA-inläggning.

Härledningskohorten utgjordes av 529 vuxna patienter med samhällsförvärvad pneumoni som krävde IVA-vård, insamlade prospektivt vid 33 intensivvårdsavdelningar [1]. Utfallet som modellerades var 28-dagarsmortalitet. Medelvärdet för PIRO-poängen var signifikant högre hos icke-överlevare än hos överlevare (4,6 ± 1,2 mot 2,3 ± 1,4). I Cox-regression var de tre högre risknivåerna signifikant associerade med död: mild risk (HR 1,8; 95% KI 1,1 till 2,9), hög risk (HR 3,1; 95% KI 2,0 till 4,7) och mycket hög risk (HR 6,3; 95% KI 4,2 till 9,4) [1].

Tolkning i praktiken

Poängen grupperas i fyra risknivåer, och varje nivå har en tydlig klinisk innebörd:

Högre PIRO-poäng var i härledningskohorten också associerat med förlängd IVA-vistelse och fler dagar med mekanisk ventilation [1], vilket gör poängen relevant även för bedömning av resursbehov.

Validering och prestanda

I härledningskohorten presterade PIRO med en AUC på 0,88 för prediktion av 28-dagarsmortalitet, vilket var signifikant bättre än både APACHE II (AUC 0,75) och ATS/IDSA-kriterierna (AUC 0,80) i samma population [1]. Dessa siffror kommer från härledningsstudien och är därmed optimistiskt vinklade.

Extern validering är begränsad. I en turkisk multicenterstudie retrospektivt analyserades 413 patienter med svår samhällsförvärvad pneumoni på 19 IVA:ar mellan 2008 och 2011 [2]. CAP PIRO-poängen var i multivariat analys en oberoende riskfaktor för IVA-mortalitet (OR 2,0; 95% KI 1,3 till 2,9), vilket stöder poängens prognostiska värde i en oberoende kohort. Bilateralt lungengagemang var den andra oberoende riskfaktorn (OR 2,5; 95% KI 1,1 till 5,7) [2].

I en annan population presterade PIRO avsevärt sämre. Pereira och medarbetare analyserade 265 IVA-patienter med pandemisk H1N1-influensapneumoni och fann en AUC på 0,64 (95% KI 0,56 till 0,71) för PIRO-CAP för prediktion av IVA-mortalitet [3]. Detta var jämförbart med PSI (AUC 0,72) och CURB-65 (AUC 0,67) i samma kohort, och inget av scoresen kunde identifiera en tillförlitlig lågriskgrupp. Observerad mortalitet bland patienter som klassificerades som lågrisk med PIRO-CAP var 13,7 procent [3]. Resultatet illustrerar att PIRO, liksom andra pneumonispecifika scores, inte är robust i populationer med virala pneumonier av annan etiologi än bakteriell samhällsförvärvad pneumoni.

En systematisk översikt från 2012 identifierade och metaanalyserade åtta prediktionsregler för svår samhällsförvärvad pneumoni, men inkluderade inte PIRO bland dem [4]. Detta beror sannolikt på att översikten fokuserade på beslut om IVA-inläggning från akutmottagningen, medan PIRO är avsett för patienter som redan är IVA-inlagda. PIRO har därmed en annan klinisk frågeställning och är inte direkt jämförbar med PSI, CURB-65, SMART-COP eller SCAP-score i den kontexten.

Begränsningar

PIRO är härlett specifikt hos IVA-patienter med samhällsförvärvad pneumoni och ska inte användas för beslut om IVA-inläggning från akutmottagningen. För det syftet finns ATS/IDSA 2007-kriterier, SMART-COP och SCAP-score, som alla är validerade för att identifiera patienter som behöver intensivvård [4].

Poängen har inte validerats i populationer med virala pneumonier, och prestandan vid H1N1-pneumoni var dålig [3]. Den bör användas med försiktighet hos patienter med influensapneumoni eller andra virala etiologier.

Fyra av åtta variabler (chock, uttalad hypoxemi, ARDS, akut njursvikt) fångar organdysfunktion som redan manifesterats vid IVA-inläggning. Poängen mäter därmed delvis hur sjuk patienten redan är, snarare än att predicera framtida försämring. Detta är en konsekvens av designen: PIRO är ett prognostiskt instrument för mortalitet, inte ett tidigt varningsinstrument.

Bakteriemi som variabel förutsätter att blododlingssvar föreligger, vilket i klinisk praktik ofta dröjer 24 till 48 timmar. Poängen kan därför initialt beräknas utan denna variabel och revideras när mikrobiologiska data föreligger, vilket medför att poängen kan förändras under det första dygnet.

Komorbiditetsvariabeln är begränsad till KOL och immunsuppression. Andra viktiga komorbiditeter som kronisk hjärtsvikt, levercirros eller kronisk njursjukdom ingår inte, trots att de är kända riskfaktorer för mortalitet vid samhällsförvärvad pneumoni.

Externa valideringsstudier är få, och ingen prospektiv extern validering i en oberoende kohort av bakteriell samhällsförvärvad pneumoni på IVA har publicerats i större skala. Den turkiska studien [2] var retrospektiv och inkluderade en annan patientpopulation med avseende på etiologi och resistensmönster.

Källor

1. Rello J, Rodriguez A, Lisboa T m.fl. PIRO score for community-acquired pneumonia: a new prediction rule for assessment of severity in intensive care unit patients with community-acquired pneumonia. Crit Care Med. 2009;37(2):456-62. PMID: 19114916
2. Erdem H, Turkan H, Cilli A m.fl. Mortality indicators in community-acquired pneumonia requiring intensive care in Turkey. Int J Infect Dis. 2013;17(9):e768-72. PMID: 23664334
3. Pereira JM, Moreno RP, Matos R m.fl. Severity assessment tools in ICU patients with 2009 influenza A (H1N1) pneumonia. Clin Microbiol Infect. 2012;18(10):1040-8. PMID: 22264290
4. Marti C, Garin N, Grosgurin O m.fl. Prediction of severe community-acquired pneumonia: a systematic review and meta-analysis. Crit Care. 2012;16(4):R141. PMID: 22839689