CRB-65-poäng för pneumoniallvarlighetsgrad

Klinisk bakgrund

Vid samhällsförvärvad pneumoni är den tidigaste och viktigaste kliniska frågan inte vilken antibiotikabehandling som ska väljas, utan var patienten ska vårdas. Beslutet om hembehandling eller sjukhusvård fattas ofta i primärvård eller akutmottagning innan laboratorieprover föreligger, och subjektiv klinisk bedömning har visat sig underskatta allvarlighetsgrad. CRB-65 fyller just denna funktion: en poäng som kan beräknas vid första kontakten med enbart kliniska variabler, utan tillgång till blodprover, och som stratifierar patienter efter 30-dagarsmortalitet.

Poängen är en förenkling av CURB-65, där ureakomponenten har tagits bort. Detta är inte en förbättring av den ursprungliga modellen utan en kompromiss för situationer där laboratorieprover saknas eller tar tid att få fram. I den tyska CAPNETZ-kohorten var CRB-65 tillgänglig hos 90 procent av patienterna jämfört med 65 procent för CURB-65, skillnaden helt beroende på saknade ureavärden [3].

Beräkning av CRB-65

CRB-65 består av fyra binära variabler, vardera värd en poäng:

$$\text{CRB-65} = C + R + B + \text{ålder}$$

där:

• $C = 1$ vid konfusion (nytillkommen desorientering avseende person, plats eller tid), annars 0
• $R = 1$ vid andningsfrekvens $\geq 30$/min, annars 0
• $B = 1$ vid SBT $< 90$ mmHg eller DBT $\leq 60$ mmHg, annars 0
• $\text{ålder} = 1$ vid ålder $\geq 65$ år, annars 0

Poängintervallet är 0 till 4.

CRB-65 härleddes inte som en fristående modell utan utgör en delmängd av CURB-65, som togs fram av Lim m.fl. i en multinationell studie kombinerande data från tre prospektiva kohorter i Storbritannien, Nya Zeeland och Nederländerna [1]. Härledningskohorten omfattade 1 068 vuxna patienter inneliggande med samhällsförvärvad pneumoni, medelålder 64 år, 51,5 procent män, och en total 30-dagarsmortalitet på 9 procent. Prognostiska variabler identifierades med multipel logistisk regression med 30-dagarsmortalitet som utfall. I den fullständiga CURB-65-modellen var ålder $\geq 65$ år (OR 3,5) och urea $> 7$ mmol/l (OR 4,7) oberoende associerade med mortalitet utöver den tidigare modifierade BTS-regeln (OR 5,2). CRB-65 behåller tre av fyra kliniska variabler från CURB-65 men saknar urea, vilket sänker diskriminationen något.

Tolkning i praktiken

British Thoracic Society (BTS) rekommenderar CRB-65 som beslutsstöd i primärvård, med följande handlingsmönster [5]:

Poängen ska aldrig användas ensam. BTS betonar att klinisk bedömning ska väga in parallellt, särskilt faktorer som inte fångas av poängen: syresattningsgrad, comorbiditet (kronisk hjärt- eller lungsjukdom, diabetes, njursvikt), sociala omständigheter och oförmåga till peroral medicinering [5].

En patient med CRB-65 0 kan i regel vårdas i hemmet om inte andra faktorer talar emot. En patient med poäng 2 befinner sig i en gråzon där beslutet måste individualiseras. Poäng 3 eller 4 indikerar hög mortalitetsrisk och motiverar sjukhusvård oavsett andra omständigheter.

Validering och prestanda

I en systematisk översikt och metaanalys av 14 valideringsstudier med sammanlagt 397 875 patienter presterade CRB-65 väl hos inneliggande patienter, med god kalibrering för intermediär risk (RR 0,91, 95 procent KI 0,71 till 1,17) och hög risk (RR 1,01, 95 procent KI 0,87 till 1,16) [2]. I primärvårdsmiljö överskattade CRB-65 dödligheten i samtliga riskgrupper: låg risk (RR 9,41), intermediär risk (RR 4,84) och hög risk (RR 1,58). Överskattningen i primärvård återspeglar att mortaliteten i denna population är lägre än i härledningskohorten, som utgjordes av inneliggande patienter.

Diskriminationen har uppskattats i en separat systematisk översikt av 20 mortalitetsprediktionsmodeller för samhällsförvärvad pneumoni [4]. CRB-65 hade en AUROC på 0,78 i pooled analys, jämförbart med CURB-65 (AUROC 0,79) men något lägre än PSI (AUROC 0,82). Balanced accuracy var 0,72 för CRB-65 jämfört med 0,71 för CURB-65, vilket indikerar att bortfallet av urea endast marginellt försämrar den övergripande prestandan.

I den tyska CAPNETZ-kohorten (1 967 patienter, varav 482 polikliniska) var 30-dagarsmortaliteten 4,3 procent totalt och 0,6 procent bland polikliniska patienter [3]. CRB-65 och CURB-65 uppvisade jämförbar diskrimination i ROC-analys. En viktig begränsning noterades dock: när CRB (utan ålderskomponenten) användes hos inneliggande patienter felklassificerades 26 procent av dödsfallen som låg risk. Detta understryker vikten av åldersvariabeln i CRB-65.

Begränsningar

CRB-65 är härlett från en kohort av inneliggande patienter och valideras bäst i denna population. I primärvård överskattar poängen mortaliteten, vilket kan leda till onödiga sjukhusinläggningar om poängen följs mekaniskt [2].

Urea är en av de starkaste enskilda prediktorerna för mortalitet vid pneumoni (OR 4,7 i härledningskohorten) [1]. Att utelämna den innebär en verklig informationsförlust. När urea väl finns tillgänglig bör CURB-65 användas i stället. CRB-65 är inte ett substitut för CURB-65 när laboratorieprover kan erhållas inom rimlig tid.

Poängen fångar inte syresattningsgrad, vilket är en central parameter vid pneumoni. En patient med CRB-65 0 men med saturation under 90 procent i rumsluft kan kräva sjukhusvård. På samma sätt fångas inte comorbiditet, immunosuppression eller sociala faktorer.

CRB-65 gäller för samhällsförvärvad pneumoni och ska inte tillämpas på nosokomial pneumoni, aspirationpneumoni eller pneumoni hos immunosupprimerade patienter utan särskild validering. Poängen är inte validerad för patienter under 18 år.

Källor

1. Lim WS m.fl. Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study. Thorax 2003. PMID: 12728155
2. McNally M m.fl. Validity of British Thoracic Society guidance (the CRB-65 rule) for predicting the severity of pneumonia in general practice: systematic review and meta-analysis. Br J Gen Pract 2010. PMID: 20883616
3. Bauer TT m.fl. CRB-65 predicts death from community-acquired pneumonia. J Intern Med 2006. PMID: 16789984
4. Kwok CS m.fl. Risk prediction models for mortality in community-acquired pneumonia: a systematic review. Biomed Res Int 2013. PMID: 24228253
5. Levy ML m.fl. Primary care summary of the British Thoracic Society Guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: 2009 update. Prim Care Respir J 2010. PMID: 20157684