CURB-65 för pneumonisvårighetsgrad

Klinisk bakgrund

CURB-65 utvecklades för att erbjuda ett enkelt vid sängen användbart instrument för att bedöma svårighetsgrad och mortalitetsrisk vid samhällsförvärvad pneumoni. Till skillnad från Pneumonia Severity Index (PSI), som kräver 20 variabler och är arbetsamt att beräkna, bygger CURB-65 på fem kliniskt tillgängliga parametrar som alla finns vid första bedömningen på akutmottagningen [1]. Poängens huvudsakliga syfte är att vägleda beslutet om patienten kan handläggas polikliniskt eller kräver sjukhusvård, och i så fall vilken vårdnivå som krävs. Den kompletterar, men ersätter inte, den kliniska bedömningen.

Beräkning av CURB-65

Varje variabel ger en poäng; totalintervallet är 0–5:

$$\text{CURB-65} = C + U + R + B + A$$

där

• $C$: konfusion (nytillkommen desorientering), 1 om ja, 0 om nej
• $U$: urea $>$ 7 mmol/L, 1 om ja, 0 om nej
• $R$: andningsfrekvens $\geq$ 30/min, 1 om ja, 0 om nej
• $B$: systoliskt blodtryck $<$ 90 eller diastoliskt $\leq$ 60 mmHg, 1 om ja, 0 om nej
• $A$: ålder $\geq$ 65 år, 1 om ja, 0 om nej

CURB-65 härleddes ur en kombinerad kohort från tre prospektiva studier i Storbritannien, Nya Zeeland och Nederländerna [1]. Totalt 1 068 patienter ingick; medelåldern var 64 år och 51,5 procent var män. Samlagd 30-dagarsmortalitet var 9 procent. Multivariat logistisk regression med 30-dagarsmortalitet som utfall identifierade ålder $\geq$ 65 år (OR 3,5) och albumin $<$ 30 g/L (OR 4,7) som oberoende associerade med mortalitet utöver den tidigare modifierade BTS-regeln. Albumin togs dock inte med i den slutliga poängen av praktiska skäl, medan de övriga fem variablerna behölls. I härledningskohorten steg mortaliteten från 0,7 procent vid poäng 0 till 57 procent vid poäng 5; valideringskohorten (20 procent av materialet) bekräftade mönstret [1].

Tolkning i praktiken

CURB-65 översätts traditionellt till tre riskband som vägleder vårdnivå:

Banden baseras på mortalitetsgradienten i härledningskohorten [1], men observera att överlappet mellan poäng 1 och 2 var litet i ursprungsmaterialet (3,2 respektive 3 procent). Gränsen mellan poliklinisk och slutenvård vid poäng 2 är därför den svagaste punkten i poängens tolkning, och en patient med poäng 2 bör alltid bedömas individuellt med hänsyn till samsjuklighet, social situation och syrgassaturation. Vid poäng 3 eller högre är dock mortalitetsrisken tydligt förhöjd och inläggning är motiverad oavsett andra faktorer [1].

Validering och prestanda

Flera externa valideringsstudier har testat CURB-65 i olika populationer. I en kinesisk kohort på 1 640 sjukhusvårdade patienter med CAP var AUC för CURB-65 vid prediktion av 30-dagarsmortalitet 0,756 (95% KI 0,735–0,777) [2]. Det var lägre än för PSI (AUC 0,801) men bättre än för SMART-COP (0,793) och A-DROP (0,759). I en extern valideringskohort i Italien, omfattande 1 164 patienter varav 39,5 procent klassificerades som vårdrelaterad pneumoni (HCAP), sjönk AUC för CURB-65 till 0,663 (95% KI 0,599–0,728) bland patienter med CAP [2]. Hos HCAP-patienter var diskriminationen likaså begränsad och kalibreringen otillfredsställande (Hosmer-Lemeshow $P = 0{,}0175$ efter Bonferroni-korrigering), medan kalibreringen bland CAP-patienterna i samma kohort var acceptabel ($P = 0{,}411$) [2].

I tre självständiga colombianska kohorter om sammanlagt 1 110 patienter med CAP var den bästa AUC för CURB-65 endast 0,67, och ingen av de testade poängarna (CURB-65, CRB-65, qSOFA) uppvisade tillfredsställande diskrimination (AUC $< 0{,}75$) [3]. Kalibreringen var dock tillfredsställande i alla tre kohorter ($P > 0{,}05$) [3]. Den låga diskriminationen kan förklaras av att mortaliteten i dessa kohorter var betydligt högre (17–32 procent) än i den ursprungliga härledningspopulationen (9 procent), vilket tyder på att CURB-65 inte kalibrerats för populationer med mycket hög bakgrundsmortalitet [3].

En systematisk översikt och metaanalys av CRB-65 (den utan urea förenklade varianten) omfattande 14 valideringsstudier och 397 875 patienter visade att CRB-65 presterade väl bland inneliggande patienter, med riskkvoter nära 1,0 för både intermediär (RR 0,91, 95% KI 0,71–1,17) och hög risk (RR 1,01, 95% KI 0,87–1,16) [4]. I primärvårdssetting däremot överpredicerade CRB-65 mortaliteten i alla riskband, särskilt låg risk (RR 9,41, 95% KI 1,75–50,66) [4].

Begränsningar

CURB-65 saknar variabel för syrgassaturation eller syresättning, vilket är en av dess mest uppmärksammade svagheter. En patient med normalt blodtryck, ingen konfusion och låg andningsfrekvens kan ha betydande hypoxi och ändå hamna på poäng 0 eller 1. Saturation bör därför alltid bedömas separat och kan ensamt motivera inläggning oberoende av poäng.

Åldersvariabeln dikotomiseras vid 65 år, vilket är grovt. En 64-årig patient med flera riskfaktorer kan undervärderas och en 66-årig patient utan andra riskfaktorer övervärderas. Dessutom saknar poängen variabler för samsjuklighet som kronisk obstruktiv lungsjukdom, hjärtsvikt, malignitet eller immunsuppression, vilka alla påverkar prognosen vid pneumoni.

CURB-65 är utvaliderat för patienter med samhällsförvärvad pneumoni som söker på sjukhus [1]. Hos patienter med vårdrelaterad pneumoni (HCAP) är kalibreringen otillfredsställande [2]. I populationer med hög bakgrundsmortalitet, som i låginkomstländer eller i kohorter med mycket svår sjukdom, sjunker diskriminationen markant [3]. CRB-65, som utelämnar urea och avsedd för primärvård, överpredikerar mortalitet i samhällssetting och ska tolkas med försiktighet [4].

Poängen gäller inte för patienter med nosokomial pneumoni, immunsuppression, eller pneumoni som komplikation till annan primär sjukdom. Vid COVID-19-pneumoni har CURB-65 testats i mindre studier med varierande resultat, och det saknas stöd för att poängen har samma giltighet som vid bakteriell CAP.

Källor

1. Lim WS m.fl. Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study. Thorax 2003;58(5):377–82. PMID: 12728155
2. Liu JL m.fl. Expanded CURB-65: a new score system predicts severity of community-acquired pneumonia with superior efficiency. Scientific Reports 2016;6:262676. PMID: 26987602
3. Hincapié C m.fl. Community-acquired pneumonia: comparison of three mortality prediction scores in the emergency department. Colombia Médica 2021;52(4):e2044287. PMID: 35499040
4. McNally M m.fl. Validity of British Thoracic Society guidance (the CRB-65 rule) for predicting the severity of pneumonia in general practice: systematic review and meta-analysis. British Journal of General Practice 2010;60(579):e423–33. PMID: 20883616