Typ 2-diabetes

Sammanfattning

Typ 2-diabetes är en heterogen, kronisk metabol sjukdom som kännetecknas av insulinresistens och successivt sviktande betacellsfunktion. Sjukdomen är ofta asymtomatisk under flera år och kan därför ha orsakat kärl-, njur-, nerv- eller ögonkomplikationer redan vid diagnos [1].

Diagnosen ställs med HbA1c, fasteplasmaglukos eller oralt glukostoleranstest. Om patienten saknar tydliga symtom ska ett patologiskt resultat bekräftas med ett nytt prov. Vid klassiska hyperglykemisymtom och slumpmässigt plasmaglukos på minst 11,1 mmol/L behövs normalt ingen ytterligare bekräftelse [2].

Behandlingen ska inte enbart inriktas på HbA1c. Viktiga mål är att:

• minska risken för hjärtinfarkt, stroke, hjärtsvikt och njursvikt
• förebygga retinopati, neuropati och fotsår
• behandla obesitas och andra kardiometabola riskfaktorer
• undvika hypoglykemi och onödig behandlingsbörda
• stödja patientens egenvård och livskvalitet

Levnadsvanor, patientutbildning och viktbehandling är centrala. Metformin är ett lämpligt basläkemedel för många, men läkemedelsvalet ska styras av samsjuklighet och inte enbart av glukosnivån. SGLT2-hämmare prioriteras särskilt vid hjärtsvikt och kronisk njursjukdom. GLP-1-receptoragonist är ett viktigt alternativ vid aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom och när betydande viktnedgång eftersträvas. Insulin behövs vid uttalad symtomgivande hyperglykemi, katabolism eller otillräcklig effekt av annan behandling [3,4].

De vanligaste behandlingsmålen behöver individualiseras. För många vuxna är HbA1c omkring eller under 52 mmol/mol rimligt, medan lägre mål kan övervägas tidigt i sjukdomsförloppet om de kan uppnås utan hypoglykemi. Högre mål är ofta lämpliga vid skörhet, hög hypoglykemirisk, omfattande samsjuklighet eller begränsad förväntad livslängd [2,5].

Bakgrund och epidemiologi

Definition

Diabetes mellitus definieras av kronisk hyperglykemi. Typ 2-diabetes utgör mer än 90 procent av all diabetes och orsakas av varierande kombinationer av:

• insulinresistens i lever, skelettmuskulatur och fettväv
• nedsatt och fördröjd insulinsekretion
• ökad glukagonsekretion
• ökad hepatisk glukosproduktion
• förändrad inkretinfunktion
• ökad renal återresorption av glukos
• störd aptit- och energireglering i centrala nervsystemet

Typ 2-diabetes är därför inte en enhetlig sjukdom. Vissa patienter har uttalad insulinresistens och obesitas, medan andra främst har nedsatt insulinsekretion och kan insjukna vid normalt BMI [1].

Patofysiologi

Insulinresistens utvecklas ofta flera år före manifest diabetes. Pankreas betaceller kompenserar initialt genom ökad insulinsekretion. När kompensationen inte längre räcker stiger först det postprandiala glukosvärdet och därefter fasteglukos och HbA1c.

Långvarig hyperglykemi bidrar i sig till försämrad betacellsfunktion och insulinverkan, så kallad glukotoxicitet. Förhöjda fria fettsyror, ektopisk fettinlagring, låggradig inflammation, mitokondriell dysfunktion och störd signalering mellan lever, fettväv, tarm, hjärna och pankreas bidrar också [1].

Obesitas, särskilt visceral och ektopisk fettansamling, är den viktigaste modifierbara riskfaktorn. Fettvävens expansion medför förändrad adipokinproduktion, inflammation och ökat inflöde av fria fettsyror till lever och muskulatur. Måttlig och varaktig viktnedgång kan förbättra både insulinresistens och glukoskontroll, minska läkemedelsbehovet och hos vissa leda till remission [6].

Förekomst och riskfaktorer

Förekomsten ökar globalt till följd av åldrande befolkning, urbanisering, fysisk inaktivitet, obesitas och förändrade matvanor. Sjukdomsrisken påverkas också av genetisk predisposition, socioekonomiska förhållanden, sömn, stress, läkemedelsexponering och tillgång till hälsofrämjande miljöer [1].

Viktiga riskfaktorer är:

• övervikt eller obesitas, särskilt bukfetma
• hereditet för typ 2-diabetes
• stigande ålder
• tidigare graviditetsdiabetes
• polycystiskt ovarialsyndrom
• hypertoni
• dyslipidemi
• etablerad hjärt-kärlsjukdom
• fysisk inaktivitet
• metabolt associerad steatotisk leversjukdom
• obstruktiv sömnapné
• behandling med glukokortikoider eller vissa antipsykotiska läkemedel
• tidigare konstaterad prediabetes

Män diagnostiseras i genomsnitt vid lägre ålder och lägre BMI än kvinnor. Diabetes medför samtidigt en relativt större ökning av risken för hjärt-kärlsjukdom hos kvinnor jämfört med kvinnor utan diabetes [7].

Komplikationer

Komplikationerna delas traditionellt in i mikrovaskulära och makrovaskulära, men typ 2-diabetes påverkar i praktiken flera organsystem.

Mikrovaskulära komplikationer:

• retinopati och makulaödem
• kronisk njursjukdom
• distal symmetrisk polyneuropati
• autonom neuropati
• diabetiska fotsår

Makrovaskulära komplikationer:

• kranskärlssjukdom
• ischemisk stroke
• perifer artärsjukdom
• hjärtsvikt

Andra associerade tillstånd:

• metabolt associerad steatotisk leversjukdom
• parodontit
• depression och diabetesrelaterad stress
• kognitiv svikt
• sömnapné
• erektil dysfunktion
• ökad infektionsrisk
• skörhet och fallrisk hos äldre

Kronisk njursjukdom är särskilt betydelsefull eftersom den kraftigt förstärker risken för hjärtsvikt, aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom och förtida död. Mer än en fjärdedel av personer med diabetes har kronisk njursjukdom, och den uppskattade livstidsrisken kan vara omkring 40 procent [5].

Fotsår och fotinfektioner uppstår ofta genom kombinationen neuropati, tryckbelastning, fotdeformitet och perifer artärsjukdom. Fotkomplikationer är en viktig orsak till sjukhusinläggning och amputation [8].

Klinisk bild

Asymtomatisk sjukdom

Typ 2-diabetes upptäcks ofta genom provtagning av annan anledning. Patienten kan ha haft hyperglykemi under lång tid utan tydliga symtom. Avsaknad av symtom utesluter därför varken diabetes eller komplikationer.

Symtom vid hyperglykemi

Vanliga symtom är:

• polyuri
• polydipsi
• muntorrhet
• trötthet
• dimsyn
• nattlig miktion
• återkommande genital svampinfektion
• återkommande urinvägs- eller hudinfektioner
• långsam sårläkning
• ofrivillig viktnedgång

Uttalad viktnedgång, ketos, kräkningar eller snabbt försämrat allmäntillstånd talar för uttalad insulinbrist och ska föranleda akut bedömning.

Symtom från komplikationer

Diabetes kan debutera genom en komplikation:

• synnedsättning på grund av retinopati eller makulaödem
• brännande smärta, domningar eller nedsatt sensibilitet i fötterna
• fotsår
• ansträngningsutlöst bröstsmärta
• stroke eller transitorisk ischemisk attack
• claudicatio
• hjärtsvikt
• erektil dysfunktion
• njurfunktionsnedsättning eller albuminuri

Neuropatisk smärta är ofta brännande eller stickande, har strumpformad utbredning och är vanligen värst kvälls- och nattetid. Atypiska fynd som tydlig asymmetri, motorisk dominans, snabbt förlopp eller uttalad autonom påverkan bör väcka misstanke om annan neurologisk sjukdom [9].

Akuta tillstånd

Diabetisk ketoacidos är vanligast vid typ 1-diabetes men kan förekomma vid typ 2-diabetes, särskilt vid uttalad insulinbrist, svår infektion eller behandling med SGLT2-hämmare.

Hyperosmolärt hyperglykemiskt syndrom förekommer framför allt vid typ 2-diabetes och kännetecknas av uttalad hyperglykemi, svår dehydrering och hyperosmolalitet, ofta utan betydande ketos eller acidos. Vanliga utlösande faktorer är infektion, hjärtinfarkt, stroke, läkemedel och bristande tillgång till vätska eller diabetesbehandling. Tillståndet har hög mortalitet och kräver akut sjukhusvård [10].

Akut bedömning behövs vid:

• påverkat medvetande eller nytillkommen förvirring
• kraftig dehydrering
• upprepade kräkningar
• buksmärta och djup andning
• blodketoner eller urinketoner tillsammans med sjukdomssymtom
• mycket högt glukos med allmänpåverkan
• misstänkt fotinfektion med feber, nekros eller snabbt progredierande rodnad

Barn och ungdomar

Typ 2-diabetes förekommer även hos barn och ungdomar, vanligen tillsammans med obesitas och andra tecken på insulinresistens. Ungdomsdebuterad typ 2-diabetes kan ha snabbare sjukdomsprogression än vuxendebuterad sjukdom. Eftersom typ 1-diabetes är vanligare i denna åldersgrupp måste diagnosen klassificeras noggrant, ofta med diabetesautoantikroppar och bedömning av endogen insulinproduktion [11].

Differentialdiagnoser

Typ 1-diabetes och långsamt debuterande autoimmun diabetes

Misstänk autoimmun diabetes vid:

• låg eller normal kroppsvikt
• snabbt insjuknande
• ketos eller ketoacidos
• uttalad viktnedgång
• annan autoimmun sjukdom
• stort och tidigt insulinbehov
• oväntat snabb terapisvikt med icke-insulinbaserad behandling

Autoimmun diabetes kan debutera i alla åldrar. Långsamt debuterande autoimmun diabetes hos vuxna kan initialt felklassificeras som typ 2-diabetes. Analys av GAD-antikroppar är vanligen förstahandsprov, ibland kompletterat med IA-2- och ZnT8-antikroppar. C-peptid kan användas för att bedöma kvarvarande insulinsekretion, men ska tolkas tillsammans med aktuell glukosnivå, njurfunktion och sjukdomsduration [2].

Monogen diabetes

Monogen diabetes bör övervägas vid:

• debut i ung ålder
• diabetes i flera generationer
• avsaknad av typiska tecken på insulinresistens
• negativ autoantikroppsprofil
• bevarad C-peptid trots lång sjukdomsduration
• stabil, lindrig fastehyperglykemi
• oväntad behandlingsrespons

Korrekt genetisk diagnos kan förändra behandlingen och har betydelse för familjemedlemmar. Diabetes före sex månaders ålder är nästan alltid monogen snarare än autoimmun [2].

Sekundär diabetes

Sekundär diabetes kan orsakas av:

• kronisk eller recidiverande pankreatit
• pankreascancer
• pankreaskirurgi
• cystisk fibros
• hemokromatos
• Cushings syndrom
• akromegali
• feokromocytom
• glukagonproducerande tumör
• organtransplantation
• glukokortikoider
• vissa antipsykotika
• takrolimus
• vissa onkologiska behandlingar

Diabetes efter pankreassjukdom kan kombineras med exokrin pankreasinsufficiens och uttalad glukosvariabilitet.

Stresshyperglykemi

Akut sjukdom, trauma eller kirurgi kan ge övergående hyperglykemi. HbA1c kan bidra till att skilja stresshyperglykemi från tidigare oupptäckt diabetes. Patienten bör följas efter att den akuta sjukdomen har gått tillbaka.

Tillstånd som påverkar HbA1c

HbA1c kan vara missvisande vid:

• hemolys
• nylig större blödning
• blodtransfusion
• järnbrist
• hemoglobinvariant
• graviditet
• behandling med erytropoetin
• avancerad njursjukdom
• tillstånd med förändrad erytrocytomsättning

Vid misstänkt felvisande HbA1c ska diagnosen baseras på plasmaglukos och vid behov oralt glukostoleranstest.

Utredning

Anamnes

Kartlägg:

• hyperglykemisymtom och symtomduration
• viktutveckling
• matvanor och fysisk aktivitet
• tobaks- och alkoholvanor
• hereditet för diabetes och tidig hjärt-kärlsjukdom
• graviditetsdiabetes och polycystiskt ovarialsyndrom
• hjärt-kärlsjukdom, hjärtsvikt och njursjukdom
• pankreassjukdom
• läkemedel som kan påverka glukos
• synsymtom
• neuropatiska symtom och fotproblem
• hypoglykemier
• sömn, snarkning och dagtrötthet
• depression, kognitiv svikt och diabetesrelaterad stress
• patientens ekonomi, hälsolitteracitet och praktiska möjligheter till behandling

Status

Basal undersökning bör omfatta:

• vikt, längd och BMI
• midjemått när det tillför riskinformation
• blodtryck
• hjärt- och lungstatus
• perifera pulsar
• tecken på insulinresistens, exempelvis acanthosis nigricans
• injektionsställen hos insulinbehandlade
• fotstatus
• tecken på sekundär endokrin sjukdom när anamnesen motiverar det

Laboratorieprover

Vid nyupptäckt typ 2-diabetes är följande vanligtvis relevanta:

• HbA1c
• fasteplasmaglukos eller upprepat plasmaglukos när diagnosen behöver bekräftas
• kreatinin och beräknat GFR
• urinprov för albumin-kreatininkvot
• lipidstatus
• alaninaminotransferas och övriga leverprover efter klinisk bedömning
• natrium och kalium
• blodstatus vid misstanke om att HbA1c är missvisande
• vitamin B12 vid neuropati, makrocytos eller långvarig metforminbehandling
• TSH vid klinisk misstanke om tyreoideasjukdom

Ketonanalys ska göras vid illamående, kräkningar, buksmärta, uttalad sjukdomskänsla, katabolism eller misstänkt insulinbrist. Hos patienter som använder SGLT2-hämmare kan ketoacidos föreligga utan kraftigt förhöjt glukos.

Bedömning av njursjukdom

Både beräknat GFR och urinens albumin-kreatininkvot ska bedömas. Kronisk njursjukdom definieras av minst tre månaders kvarstående:

• beräknat GFR under 60 mL/min/1,73 m²
• albumin-kreatininkvot minst 3 mg/mmol
• eller annat tecken på njurskada

Albuminuri varierar och bör bekräftas med ett nytt prov. Feber, fysisk ansträngning, urinvägsinfektion, menstruation, akut hyperglykemi och okontrollerat blodtryck kan tillfälligt öka albuminutsöndringen [5].

Överväg annan njursjukdom än diabetes vid:

• glomerulär hematuri
• snabbt fallande GFR
• plötslig kraftig albuminuri eller nefrotiskt syndrom
• avvikande serologi
• kort diabetesduration
• systemiska sjukdomstecken

Leverbedömning

Typ 2-diabetes är en stark riskfaktor för metabolt associerad steatotisk leversjukdom och avancerad leverfibros. En metaanalys uppskattade förekomsten av avancerad fibros hos personer med typ 2-diabetes till omkring 20 procent, men resultaten varierade tydligt med population och diagnostisk metod [12].

Normala transaminaser utesluter inte avancerad fibros. Hos personer med typ 2-diabetes, obesitas, steatos på bilddiagnostik eller avvikande leverprover bör riskvärdering med ett enkelt blodbaserat fibrosindex, exempelvis FIB-4, övervägas. Vid förhöjd eller svårtolkad risk följer vanligen elastografi eller specialistbedömning [13].

Ögon, nerver och fötter

Ögonbottenfotografering eller ögonläkarbedömning bör ordnas i samband med diagnosen eftersom retinopati kan föreligga redan då. Fortsatt kontrollintervall bestäms av retinopatigrad, glukoskontroll, blodtryck och lokalt screeningprogram [14].

Fotundersökning ska omfatta:

• hud och naglar
• deformiteter
• sår och förhårdnader
• monofilament eller annan sensibilitetsprövning
• vibrationssinne
• fotpulsar
• skor och tryckpunkter
• tidigare fotsår eller amputation

Patienter med nedsatt skyddssensibilitet, perifer artärsjukdom, deformitet eller tidigare sår behöver tätare fotkontroller och förebyggande fotvård. Regelbunden fotbedömning och anpassade skor är centrala förebyggande åtgärder [8].

Kardiovaskulär bedömning

Kartlägg:

• blodtryck
• lipidprofil
• rökning
• njurfunktion och albuminuri
• tidigare hjärtinfarkt, stroke eller revaskularisering
• angina
• hjärtsvikt
• perifer artärsjukdom

Rutinmässigt arbetsprov, koronar datortomografi eller annan screening för tyst kranskärlssjukdom rekommenderas inte utan klinisk indikation. Utred symtom och behandla riskfaktorer aktivt.

Diagnostiska kriterier

Diagnosen diabetes kan ställas med något av följande kriterier [2]:

Hos en asymtomatisk patient krävs två patologiska resultat. Det kan vara samma test vid två tillfällen eller två olika diagnostiska test. Om resultaten är motstridiga ska det test som ligger över diagnosgränsen upprepas.

Kapillärt glukos från egenmätare är inte tillräckligt för definitiv diagnos. HbA1c ska analyseras med kvalitetssäkrad metod.

Prediabetes

Prediabetes är ett riskstadium och inte en enhetlig sjukdom. Vanligt förekommande internationella gränser är:

Gränserna för fasteglukos varierar något mellan organisationer. Svensk tillämpning bör följa aktuellt nationellt eller regionalt vårdprogram.

När diagnosen inte ska kallas typ 2-diabetes direkt

Diagnosen diabetes kan vara säker samtidigt som typen är osäker. Skriv då diabetes med oklar klassifikation och utred vidare. Detta är särskilt viktigt hos yngre, normalviktiga, ketosbenägna eller snabbt försämrade patienter.

Behandling

Övergripande principer

Behandlingen ska vara personcentrerad och omfatta:

1. patientutbildning och stöd till egenvård
2. matvanor, fysisk aktivitet, sömn och rökstopp
3. behandling av obesitas
4. individuell glukossänkande behandling
5. skydd av hjärta och njurar
6. behandling av blodtryck och lipider
7. screening och behandling av komplikationer
8. regelbunden omprövning av effekt, biverkningar och behandlingsbörda

Strukturerad diabetesutbildning förbättrar egenvård och glukoskontroll. I en systematisk översikt minskade sådan utbildning HbA1c med i genomsnitt 0,64 procentenheter i randomiserade studier, även om överförbarheten mellan olika vårdsystem varierar [15].

Behandlingsmål

För många icke-gravida vuxna är ett HbA1c omkring eller under 52 mmol/mol ett rimligt mål. Målet ska individualiseras.

Ett lägre mål kan vara lämpligt vid:

• nydebuterad diabetes
• lång förväntad livslängd
• låg risk för hypoglykemi
• frånvaro av avancerad samsjuklighet
• behandling med läkemedel som inte orsakar hypoglykemi

Ett högre mål kan vara lämpligt vid:

• skörhet
• kognitiv svikt
• återkommande eller svår hypoglykemi
• avancerad njursjukdom
• omfattande samsjuklighet
• begränsad förväntad livslängd
• stor behandlingsbörda
• långvarig diabetes där lägre mål inte kan nås säkert

Hos personer med kronisk njursjukdom anges ofta ett individualiserat HbA1c-mål inom ungefär 48 till 64 mmol/mol. HbA1c blir mindre tillförlitligt vid avancerad njursvikt och måste då kompletteras med glukosmätningar eller kontinuerlig glukosmätning [5].

Matvanor

Det finns ingen kostmodell som passar alla. Rekommendationen bör anpassas till kultur, ekonomi, preferenser, samsjuklighet och möjlighet till långsiktig följsamhet.

Gemensamma principer är:

• välj grönsaker, baljväxter, fullkorn, nötter och fiberrika livsmedel
• ersätt raffinerade kolhydrater med mindre processade alternativ
• undvik eller begränsa sockersötade drycker
• välj omättade fetter framför stora mängder mättat fett
• anpassa portionsstorlek och energiintag till viktmål
• fördela kolhydrater på ett sätt som fungerar med läkemedelsbehandlingen
• begränsa natrium vid hypertoni och njursjukdom
• undvik överdriven alkoholkonsumtion

Medelhavsliknande kost, energireducerad kost och olika former av kolhydratreducerad kost kan förbättra vikt och glukoskontroll. Det avgörande är i regel kostens kvalitet, uppnådd energibalans och långsiktig genomförbarhet snarare än en enskild fördelning av makronäringsämnen.

Vid behandling med insulin eller sulfonureid måste dosen ibland minskas om energi- eller kolhydratintaget reduceras kraftigt.

Fysisk aktivitet och stillasittande

Sikta för de flesta på minst 150 minuter per vecka av måttlig till högintensiv aerob fysisk aktivitet, fördelad över flera dagar. Komplettera med styrketräning två till tre gånger per vecka och avbryt längre perioder av stillasittande regelbundet [5].

Aktiviteten ska anpassas vid:

• proliferativ retinopati
• neuropati och nedsatt fotsensibilitet
• fotsår
• svår hjärt-kärlsjukdom
• autonom neuropati
• uttalad hypoglykemirisk

Patienter som använder insulin eller sulfonureid behöver undervisning om hur fysisk aktivitet påverkar glukos och läkemedelsbehov.

Viktbehandling och remission

Viktminskning förbättrar glukos, blodtryck, lipider, sömnapné och leversteatos. Även en måttlig viktnedgång är värdefull, medan större och varaktig viktnedgång ger större sannolikhet för remission.

Livsstilsinterventioner med energireducerad kost och fysisk aktivitet kan leda till remission, viktnedgång och förbättrad livskvalitet, särskilt vid kort diabetesduration [16].

Remission definieras som HbA1c under 48 mmol/mol i minst tre månader utan glukossänkande läkemedel [17]. Remission betyder inte bot. Hyperglykemin kan återkomma, och tidigare glukosexponering kan fortsatt medföra risk för retinopati, njursjukdom, neuropati och hjärt-kärlsjukdom. Årlig kontroll av HbA1c och fortsatt komplikationsscreening behövs även under remission.

Läkemedelsbehandling mot obesitas och metabol kirurgi kan övervägas enligt separata obesitasriktlinjer. Tillgång, indikationer och subvention kan skilja sig mellan svensk praxis och internationella rekommendationer.

Val av glukossänkande läkemedel

Valet styrs av:

• aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom
• hjärtsvikt
• kronisk njursjukdom
• behov av viktnedgång
• hypoglykemirisk
• njur- och leverfunktion
• ålder och skörhet
• kostnad och tillgänglighet
• administreringssätt
• patientens önskemål

Metformin

Metformin är ett effektivt, välbeprövat och kostnadseffektivt förstahandsalternativ för många patienter. Det sänker glukos utan att i sig orsaka hypoglykemi och är vanligen viktneutralt eller förknippat med liten viktnedgång.

Vanliga biverkningar är illamående, diarré och bukbesvär. Långsam dostitrering och intag tillsammans med mat förbättrar ofta toleransen. Långvarig behandling kan bidra till vitamin B12-brist.

Vid kronisk njursjukdom rekommenderas metformin i regel om beräknat GFR är minst 30 mL/min/1,73 m². Vid GFR 30 till 44 mL/min/1,73 m² bör dygnsdosen normalt begränsas till 1 000 mg. Dosreduktion kan också behövas vid GFR 45 till 59 om patienten har hög risk för hypoperfusion, hypoxi eller laktacidos [5].

Metformin ska tillfälligt sättas ut vid tillstånd med betydande dehydrering, akut njursvikt, cirkulationssvikt eller hypoxi. Svenska rekommendationer för paus inför jodkontrast ska följas.

SGLT2-hämmare

SGLT2-hämmare har en liten till måttlig glukossänkande effekt och ger ofta viss vikt- och blodtrycksminskning. Deras viktigaste roll är skydd mot hjärtsvikt och njurfunktionsförlust.

De bör särskilt övervägas vid:

• hjärtsvikt
• kronisk njursjukdom
• albuminuri
• hög kardiovaskulär risk

Vid typ 2-diabetes och kronisk njursjukdom rekommenderas en SGLT2-hämmare med dokumenterad nytta vanligen från beräknat GFR minst 20 mL/min/1,73 m². Behandlingen kan ofta fortsätta även om GFR senare sjunker ytterligare, fram till dialys eller intolerans [5].

I en Cochraneöversikt av personer med diabetes och kronisk njursjukdom minskade SGLT2-hämmare total mortalitet, kardiovaskulär mortalitet, sjukhusinläggning för hjärtsvikt och njursvikt. Risken för njursvikt minskade med cirka 30 procent jämfört med placebo [18].

Viktiga biverkningar och försiktighetsåtgärder:

• genital svampinfektion
• volymbrist och hypotoni
• sällsynt ketoacidos, ibland med endast måttligt förhöjt glukos
• särskild försiktighet vid fasta, akut sjukdom och perioperativt
• tillfällig utsättning vid uttorkning eller allvarlig akut sjukdom

Patienten ska få tydliga sjukdagssråd. SGLT2-hämmaren ska pausas vid längre fasta, större operation eller akut sjukdom med nedsatt födointag. Insulin får inte sättas ut hos en insulinberoende patient.

GLP-1-receptoragonister och kombinerad GIP- och GLP-1-agonist

GLP-1-receptoragonister ger effektiv HbA1c-sänkning och kliniskt relevant viktnedgång. Vissa preparat minskar risken för större kardiovaskulära händelser. De är särskilt lämpliga vid:

• etablerad aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom
• obesitas eller stort behov av viktnedgång
• otillräcklig glukoskontroll med metformin och SGLT2-hämmare
• behov av att undvika hypoglykemi

Tirzepatid, som stimulerar både GIP- och GLP-1-receptorer, ger ofta större vikt- och HbA1c-reduktion än äldre glukossänkande läkemedel. I en nätverksmetaanalys var den genomsnittliga viktminskningen omkring 8,6 kg större än med standardbehandling, men jämförelserna omfattade varierande populationer och uppföljningstider [3].

Vanliga biverkningar är illamående, kräkningar, diarré, förstoppning och tidig mättnad. Dosen ska titreras gradvis. Försiktighet behövs vid uttalad gastropares. Snabb förbättring av kraftigt förhöjt HbA1c kan tillfälligt förvärra redan avancerad retinopati, vilket motiverar kontroll av ögonstatus vid snabb intensifiering.

Internationella riktlinjer och svenska subventionsregler är inte alltid identiska. Förskrivning ska följa aktuella svenska indikationer och förmånsbegränsningar.

DPP4-hämmare

DPP4-hämmare ger måttlig glukossänkning, är viktneutrala och har låg hypoglykemirisk. De kan vara användbara hos äldre, sköra eller när injektionsbehandling inte är lämplig.

De har inte samma dokumenterade minskning av hjärt-kärl- och njurhändelser som SGLT2-hämmare eller GLP-1-receptoragonister. En aktuell riktlinje rekommenderar därför inte att DPP4-hämmare läggs till metformin i syfte att minska sjuklighet eller mortalitet [19]. Kombinera inte DPP4-hämmare med GLP-1-receptoragonist eftersom mekanismerna överlappar och tilläggsnyttan är liten.

Sulfonureider

Sulfonureider sänker HbA1c effektivt och är billiga, men medför risk för hypoglykemi och viktuppgång. Risken ökar vid hög ålder, oregelbundet matintag och njurfunktionsnedsättning.

De bör användas försiktigt hos:

• äldre och sköra
• patienter med tidigare svår hypoglykemi
• personer som kör yrkesmässigt eller arbetar på höjd
• patienter med avancerad njursjukdom
• personer med oregelbundet födointag

Pioglitazon

Pioglitazon förbättrar insulinresistens och kan vara effektivt vid typ 2-diabetes och vissa fall av steatotisk leversjukdom. Nackdelarna är viktuppgång, vätskeretention, ökad risk för hjärtsvikt och frakturer. Preparatet ska inte användas vid symtomgivande hjärtsvikt.

Insulin

Insulin ska övervägas tidigt vid:

• uttalad symtomgivande hyperglykemi
• katabolism eller ofrivillig viktnedgång
• ketos
• mycket högt HbA1c eller plasmaglukos
• misstänkt uttalad insulinbrist
• graviditet
• akut allvarlig sjukdom
• otillräcklig effekt av annan behandling

En GLP-1-receptoragonist bör ofta övervägas före insulin om det inte finns tecken på insulinbrist eller akut behandlingsbehov [4].

Vid insulinstart är basalinsulin vanligen den enklaste första strategin. Dosen titreras mot fasteglukos. Om fasteglukos ligger inom mål men HbA1c fortfarande är förhöjt bör postprandial hyperglykemi, följsamhet och glukosvariation analyseras innan basaldosen ökas ytterligare.

Insulin och sulfonureider ger högst risk för svår hypoglykemi. SGLT2-hämmare och GLP-1-receptoragonister ökar däremot inte risken för svår hypoglykemi när de används utan insulin eller insulinfrisättande läkemedel [3].

Hjärt-kärl- och njurskydd

Behandlingen ska väljas efter absolut risk. SGLT2-hämmare och GLP-1-receptoragonister minskar total mortalitet och flera hjärt-kärl- och njurutfall, men den absoluta nyttan är störst hos personer med etablerad hjärt-kärlsjukdom, kronisk njursjukdom eller hjärtsvikt [3,20].

Vid typ 2-diabetes och njursjukdom gäller i regel:

• ACE-hämmare eller angiotensinreceptorblockerare vid hypertoni och albuminuri
• SGLT2-hämmare vid lämplig njurfunktion
• statinbehandling enligt kardiovaskulär risk
• GLP-1-receptoragonist med dokumenterad kardiovaskulär nytta om ytterligare behandling behövs
• överväg finerenon vid kvarstående albuminuri trots maximalt tolererad blockad av renin-angiotensinsystemet, om GFR och kalium tillåter det

Finerenon kan minska njur- och hjärtsviktshändelser men ökar risken för hyperkalemi. Kalium och njurfunktion måste följas [3,5].

Blodtryck, lipider och trombocythämning

Blodtrycksmålet individualiseras. För många med hög kardiovaskulär eller renal risk är under 130/80 mmHg lämpligt om det tolereras. Mindre intensivt mål kan vara rimligt vid ortostatism, skörhet eller låg risk [5].

ACE-hämmare eller angiotensinreceptorblockerare är förstahandsval vid samtidig hypertoni och albuminuri. Kombination av dessa två läkemedelsgrupper ska undvikas.

Statin rekommenderas till de flesta med typ 2-diabetes från medelåldern och tidigare vid hög risk. Högintensiv behandling används vanligen vid etablerad aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom. Behandlingen intensifieras efter uppnått LDL-värde och total risk.

Acetylsalicylsyra används vid sekundärprevention efter etablerad aterosklerotisk sjukdom. Rutinmässig primärprevention är inte motiverad för alla eftersom blödningsrisken kan överstiga nyttan.

Hypoglykemi

Hypoglykemi orsakas framför allt av insulin och sulfonureider. Symtomen kan vara svettning, tremor, hjärtklappning, hunger, koncentrationssvårigheter, synstörning, förvirring eller medvetslöshet.

Förebyggande åtgärder:

• anpassa dosen till njurfunktion, matintag och fysisk aktivitet
• minska eller sätt ut sulfonureid när insulin intensifieras
• undvik alltför strikta HbA1c-mål hos sköra äldre
• ge strukturerad utbildning
• utred återkommande nattlig eller omedveten hypoglykemi
• överväg kontinuerlig glukosmätning hos insulinbehandlade med hög risk
• ordinera lättanvänd glukagonbehandling vid risk för svår hypoglykemi

Riktlinjer stödjer kontinuerlig glukosmätning för utvalda personer med typ 2-diabetes och hög hypoglykemirisk samt strukturerad utbildning för alla som löper hög risk [21].

Hos äldre kan hypoglykemi yttra sig som yrsel, fall, förvirring eller beteendeförändring och felaktigt tolkas som demens eller stroke. Behandlingen bör därför förenklas och målen lättas när riskerna överstiger den långsiktiga nyttan [22].

Neuropati och fotkomplikationer

Vid smärtsam diabetesneuropati kan duloxetin, pregabalin, gabapentin eller vissa tricykliska antidepressiva övervägas efter individuell bedömning. Opioider bör i regel undvikas vid långvarig neuropatisk smärta.

Alfa-liponsyra har inte visat någon kliniskt relevant effekt på neuropatisymtom efter sex månaders behandling och bör inte användas som etablerad sjukdomsmodifierande behandling [23].

Misstänkt infekterat fotsår kräver bedömning av:

• infektionens djup och utbredning
• cirkulation
• neuropati
• behov av avlastning
• misstänkt osteomyelit
• behov av kirurgisk revision
• antibiotikabehov

Odling ska tas från djup vävnad efter rengöring och debridering när antibiotikabehandling övervägs. Ytliga pinnprover har sämre diagnostiskt värde. Fotinfektioner är ofta polymikrobiella och handläggs bäst multidisciplinärt [24].

Retinopati

God långsiktig glukos- och blodtryckskontroll minskar risken för retinopati. Screening ska ske enligt organiserat program. Snabb eller nytillkommen synnedsättning, floaters, gardinfenomen eller metamorfopsi kräver skyndsam ögonbedömning.

Behandlingen kan omfatta:

• intravitreal anti-VEGF-behandling
• laserfotokoagulation
• intravitreala steroider i utvalda fall
• vitreoretinal kirurgi

Valet styrs av retinopatigrad, makulaödem och synpåverkan [14].

Steatotisk leversjukdom

Behandlingen omfattar viktnedgång, fysisk aktivitet, minskad alkoholexponering och optimal behandling av diabetes, blodtryck och lipider. GLP-1-baserad behandling och tirzepatid kan vara lämpliga när de är indicerade för diabetes eller obesitas. Metabol kirurgi kan övervägas vid obesitas. Patienter med misstänkt avancerad fibros eller cirros ska remitteras för levermedicinsk bedömning [13].

Munhälsa

Diabetes och parodontit har ett dubbelriktat samband. Fråga om tandköttsblödning, tandlossning och tandvårdskontakt. Behandling av parodontit förbättrar munhälsan och kan ge en mindre förbättring av HbA1c. En Cochraneöversikt fann en genomsnittlig minskning av HbA1c på 4,7 mmol/mol efter tre till fyra månader [25].

Uppföljning

Kontrollintervall

Uppföljningen individualiseras efter glukoskontroll, läkemedel, komplikationer och patientens förmåga till egenvård.

HbA1c kontrolleras vanligen:

• var tredje månad efter diagnos eller behandlingsändring
• var tredje månad när behandlingsmålet inte är uppnått
• ungefär två gånger per år vid stabil behandling och uppnått mål

Patienter med insulin, återkommande hypoglykemi, avancerad njursjukdom, graviditet eller snabba behandlingsförändringar behöver tätare kontakt.

Årlig strukturerad kontroll

Uppföljning av njurfunktion och albuminuri

Vid normalt GFR och normal albuminutsöndring räcker vanligen årlig kontroll. Vid kronisk njursjukdom behövs tätare provtagning beroende på GFR, albuminuri och läkemedel.

Efter start eller dosökning av ACE-hämmare, angiotensinreceptorblockerare eller finerenon ska kreatinin och kalium följas. Efter start av SGLT2-hämmare kan ett mindre initialt fall i GFR förväntas och är inte i sig skäl att avbryta behandlingen [5].

Nefrologisk bedömning bör övervägas vid:

• snabbt sjunkande GFR
• GFR under cirka 30 mL/min/1,73 m²
• uttalad eller snabbt ökande albuminuri
• svårkontrollerad hypertoni
• återkommande hyperkalemi
• misstanke om annan njursjukdom
• osäkerhet kring avancerad njursviktsbehandling

Kontinuerlig glukosmätning och egenmätning

Rutinmässig frekvent egenmätning ger begränsad nytta hos stabila patienter som inte använder insulin eller läkemedel med hypoglykemirisk. Mätning är däremot värdefull vid:

• insulindosering
• misstänkt hypoglykemi
• akut sjukdom
• läkemedelsändring
• graviditet
• perioder med kraftigt ändrade matvanor eller fysisk aktivitet
• yrken där hypoglykemi innebär särskild risk

Kontinuerlig glukosmätning kan användas hos insulinbehandlade patienter och hos utvalda personer med hög risk för hypoglykemi. Resultaten ska användas för konkreta behandlingsbeslut, inte bara samlas in.

Sjukdagssråd

Patienten ska få skriftliga instruktioner om akut sjukdom:

• drick regelbundet om möjligt
• kontrollera glukos oftare
• mät ketoner vid illamående, kräkningar eller uttalad sjukdomskänsla
• sätt inte ut insulin på eget initiativ
• pausa SGLT2-hämmare vid fasta, dehydrering eller allvarlig akut sjukdom
• pausa metformin vid betydande dehydrering, akut njurpåverkan eller hypoxi
• sök vård vid ketoner, upprepade kräkningar, andningspåverkan, förvirring eller oförmåga att behålla vätska

Behandlingsintensifiering och nedtrappning

Behandlingen ska omprövas regelbundet. Om HbA1c ligger över individuellt mål bör man först bedöma:

• om läkemedlet faktiskt tas
• biverkningar
• injektionsteknik
• kostnad eller leveransproblem
• glukosmönster
• sekundär sjukdom eller infektion
• läkemedel som höjer glukos
• om diabetesklassifikationen är korrekt

Behandlingen bör samtidigt trappas ned när risken överstiger nyttan. Detta gäller särskilt insulin och sulfonureider hos äldre, sköra och personer med återkommande hypoglykemi. Förenklad behandling kan förbättra säkerhet och livskvalitet utan att ge symtomgivande hyperglykemi [22].

Remission

Personer i remission ska följas minst årligen med HbA1c. Blodtryck, vikt, njurfunktion, fotstatus och ögonscreening ska fortsätta eftersom komplikationer kan utvecklas eller progrediera trots normaliserat HbA1c [17].

Källor

1. Abel ED m.fl. Diabetes mellitus: Progress and opportunities in the evolving epidemic. Cell 2024. PMID: 39059357
2. Blonde L m.fl. American Association of Clinical Endocrinology Clinical Practice Guideline: Developing a Diabetes Mellitus Comprehensive Care Plan, 2022 Update. Endocrine Practice 2022. PMID: 35963508
3. Shi Q m.fl. Benefits and harms of drug treatment for type 2 diabetes: systematic review and network meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2023. PMID: 37024129
4. American Diabetes Association Professional Practice Committee. Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment: Standards of Care in Diabetes, 2024. Diabetes Care 2024. PMID: 38078590
5. de Boer IH m.fl. Diabetes Management in Chronic Kidney Disease: A Consensus Report by the American Diabetes Association and Kidney Disease: Improving Global Outcomes. Diabetes Care 2022. PMID: 36189689
6. Chandrasekaran P, Weiskirchen R. The Role of Obesity in Type 2 Diabetes Mellitus: An Overview. International Journal of Molecular Sciences 2024. PMID: 38339160
7. Kautzky-Willer A m.fl. Sex and Gender Differences in Risk, Pathophysiology and Complications of Type 2 Diabetes Mellitus. Endocrine Reviews 2016. PMID: 27159875
8. Pérez-Panero AJ m.fl. Prevention, assessment, diagnosis and management of diabetic foot based on clinical practice guidelines: A systematic review. Medicine 2019. PMID: 31464916
9. Callaghan BC m.fl. Distal Symmetric Polyneuropathy: A Review. JAMA 2015. PMID: 26599185
10. Mustafa OG m.fl. Management of Hyperosmolar Hyperglycaemic State in Adults: An updated guideline from the Joint British Diabetes Societies for Inpatient Care Group. Diabetic Medicine 2023. PMID: 36370077
11. Shah AS m.fl. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2024: Type 2 Diabetes in Children and Adolescents. Hormone Research in Paediatrics 2024. PMID: 39675348
12. Wongtrakul W m.fl. Global prevalence of advanced fibrosis in patients with type 2 diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis. Journal of Gastroenterology and Hepatology 2024. PMID: 38923137
13. European Association for the Study of the Liver m.fl. EASL-EASD-EASO Clinical Practice Guidelines on the management of metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease. Journal of Hepatology 2024. PMID: 38851997
14. Corcóstegui B m.fl. Update on Diagnosis and Treatment of Diabetic Retinopathy: A Consensus Guideline. Journal of Ophthalmology 2017. PMID: 28695003
15. Chowdhury HA m.fl. The effectiveness of diabetes self-management education intervention on glycaemic control and cardiometabolic risk in adults with type 2 diabetes. PLoS One 2024. PMID: 38306363
16. Zhang Y m.fl. The effectiveness of lifestyle interventions for diabetes remission on patients with type 2 diabetes mellitus: A systematic review and meta-analysis. Worldviews on Evidence-Based Nursing 2023. PMID: 36480153
17. Riddle MC m.fl. Consensus Report: Definition and Interpretation of Remission in Type 2 Diabetes. Diabetes Care 2021. PMID: 34462270
18. Natale P m.fl. Sodium-glucose co-transporter protein 2 inhibitors for people with chronic kidney disease and diabetes. Cochrane Database of Systematic Reviews 2024. PMID: 38770818
19. Qaseem A m.fl. Newer Pharmacologic Treatments in Adults With Type 2 Diabetes: A Clinical Guideline From the American College of Physicians. Annals of Internal Medicine 2024. PMID: 38639546
20. Agarwal A m.fl. Cardiovascular, kidney related, and weight loss effects of therapeutics for type 2 diabetes: a living clinical practice guideline. BMJ 2025. PMID: 40813129
21. McCall AL m.fl. Management of Individuals With Diabetes at High Risk for Hypoglycemia: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2023. PMID: 36477488
22. Freeman J. Management of hypoglycemia in older adults with type 2 diabetes. Postgraduate Medicine 2019. PMID: 30724638
23. Baicus C m.fl. Alpha-lipoic acid for diabetic peripheral neuropathy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2024. PMID: 38205823
24. Maity S m.fl. A systematic review of diabetic foot infections: pathogenesis, diagnosis, and management strategies. Frontiers in Clinical Diabetes and Healthcare 2024. PMID: 39165660
25. Simpson TC m.fl. Treatment of periodontitis for glycaemic control in people with diabetes mellitus. Cochrane Database of Systematic Reviews 2022. PMID: 35420698