Metabolisk poäng för insulinresistens (METS-IR)

Klinisk bakgrund

Insulinresistens är ett centralt patofysiologiskt drag vid prediabetes och typ 2-diabetes och föregår ofta sjukdomens manifestering med flera år. Guldstandarden för att mäta insulinresistens, den hyperinsulinemiska euglykemiska clampen, är resurskrävande, invasiv och oanvändbar i primärvård eller stora kohorter. HOMA-IR kräver en fasteinsulinanalys, vilket begränsar dess användbarhet när insulin inte mäts rutinmässigt eller när laboratoriernas analysmetoder varierar. METS-IR fyller denna lucka: poängen bygger enbart på fasteglukos, fastetriglycerider, HDL-kolesterol och BMI, variabler som ingår i ett vanligt metabolt panelprov och enkel antropometri. Den kan därmed användas för att skatta insulinresistens och identifiera patienter med förhöjd risk att utveckla typ 2-diabetes utan att ett insulinvärde behöver tas.

Beräkning av Metabolisk poäng

Formeln är:

$$\text{METS-IR} = \frac{\ln(2 \times G_0 + TG_0) \times \text{BMI}}{\ln(\text{HDL-C})}$$

där $G_0$ är fasteglukos i mg/dL, $TG_0$ är fastetriglycerider i mg/dL, HDL-C är HDL-kolesterol i mg/dL och BMI är kroppsmasseindex i kg/m². Kalkylatorn beräknar BMI från angiven vikt och längd och omvandlar enheter internt; formeln i originalpublikationen använder mg/dL för glukos, triglycerider och HDL-kolesterol.

METS-IR härleddes i en mexikansk kohort vid Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán. Upptäcktskollektivet omfattade 125 personer (57 utan och 68 med typ 2-diabetes) som samtliga genomgick en hyperinsulinemisk euglykemisk clamp [1]. Poängen validerades mot M-värdet justerat för fettfri massa (MFFM) från clampen, och mot SI-index från en intravenös glukostoleranstest (FSIVGTT). Därefter testades poängens förmåga att förutsäga incident typ 2-diabetes i en prospektiv valideringskohort om 6144 personer under två års uppföljning [1].

Tolkning i praktiken

Högre METS-IR motsvarar grövre insulinresistens och högre framtida risk för typ 2-diabetes. I härledningskohorten låg det övre kvartilgränsen vid 50,39; personer i den högsta kvartilen hade nästan fyrfaldig risk att utveckla typ 2-diabetes under uppföljningen (HR 3,91, 95% KI 2,25-6,81) [1]. Personer som fick diabetes hade i snitt högre utgångsvärde än friska kontroller (50,2 ± 10,2 mot 44,7 ± 9,2) [1].

I en kinesisk kohort av 7583 medelålders och äldre vuxna utan diabetes vid baseline (CHARLS) ökade risken för typ 2-diabetees med 33% per standardavvikelse ökning av METS-IR (justerad HR 1,33, 95% KI 1,22-1,45) under 6,3 års uppföljning [2]. Av dem som utvecklade diabetes hade 62,9% haft fasteglukos under 110 mg/dL vid baseline, vilket understryker att METS-IR kan flagga risk också hos patienter med normal eller nästan normal fasteglukos [2]. Att lägga METS-IR till fasteglukos förbättrade den förutsägande förmågan mätt med NRI och IDI [2].

Trösklarna ovan är hämtade från specifika kohorter och ska inte överföras okritiskt till andra populationer. I en japansk hälsoscreeningskohort (NAGALA, 15 453 deltagare) var METS-IR starkare prediktivt för framtida diabetes hos kvinnor än hos män och hos personer under 45 år än hos äldre [3]. På kort sikt (3 till 5 år) var poängen mer informativ hos överviktiga och personer med fetma, medan den på längre sikt (6 till 12 år) var mer träffsäker hos normalviktiga [3].

Validering och prestanda

Mot clampen (MFFM) uppvisade METS-IR en korrelation på $\rho = -0{,}622$ ($P < 0{,}001$) i härledningskohorten, och AUC för att identifiera nedsatt insulinkänslighet var 0,84 (95% KI 0,78-0,90) mot clampen och 0,67 (95% KI 0,53-0,81) mot FSIVGTT [1]. Poängen korrelerade också signifikant med intrahepatiskt, intrapankreatiskt och intraabdominellt fett mätt med magnetresonansspektroskopi samt med fasteinsulin [1].

I en koreansk kohort av 30 164 vuxna över 60 år (KoGES-HEXA) med i genomsnitt 11,7 års uppföljning användes tertilgränserna 33,2 och 38,0 [4]. Den högsta tertilen (≥38,0) var associerad med ökad totaldödlighet (justerad HR 1,16, 95% KI 1,01-1,34) och cancerdödlighet (HR 1,23, 95% KI 1,01-1,51) men inte med kardiovaskulär dödlighet (HR 1,14, 95% KI 0,83-1,57) [4]. Avsaknaden av ett samband med kardiovaskulär dödlighet i denna äldre kohort understryker att METS-IR främst validerats som surrogat för insulinresistens och diabetesrisk, inte som ett fristående kardiovaskulärt riskverktyg.

Den förutsägande förmågan för typ 2-diabetes har bekräftats i både kinesiska och japanska kohorter med olika etnicitet och ålderssammansättning [2, 3], men effektestimatet varierar mellan populationer och är inverterat relaterat till ålder i den japanska kohorten [3].

Begränsningar

METS-IR är ett surrogatmått och inte ett direkt mått på insulinresistens. Poängen bygger på variabler som påverkas av kost, medicinering och akut sjukdom, och den har inte validerats hos patienter med insulinbehandling, vid typ 1-diabetes eller vid svår insulinresistens sekundär till endokrin sjukdom som Cushing.

Formeln innehåller BMI, vilket gör poängen mindre meningsfull hos patienter med extremt hög eller låg muskelmassa; vid sarkopen obesitet kan BMI undervärdera den metabola risken. Eftersom trösklarna för insulinresistens varierar mellan populationer bör kohortspecifika gränsvärden användas där sådana finns, och en enda universell gräns saknas.

Poängen gäller för patienter utan känd diabetes vid bedömningstillfället. Vid redan ställd diabetesdiagnos är METS-IR inte meningsfullt som skattning av framtida diabetesrisk, eftersom utfallet redan inträtt. Den har heller inte visat sig predicera kardiovaskulär dödlighet i den enda studie som prövade detta [4], och ska inte användas som ensam grund för kardiovaskulär riskbedömning.

Alla ingående variabler ska mätas fastande. Icke-fastande prover ger inte ett tillförlitligt värde. Enheterna är kritiska: formeln kräver mg/dL för glukos, triglycerider och HDL-kolesterol, och kalkylatorn hanterar enhetsomvandlingen internt.

Källor

1. Bello-Chavolla OY m.fl. METS-IR, a novel score to evaluate insulin sensitivity, is predictive of visceral adiposity and incident type 2 diabetes. Eur J Endocrinol 2018;178(5):533-544. PMID: 29535168
2. Cheng H m.fl. Metabolic Score for Insulin Resistance and New-Onset Type 2 Diabetes in a Middle-Aged and Older Adult Population: Nationwide Prospective Cohort Study and Implications for Primary Care. JMIR Public Health Surveill 2024;10:e49617. PMID: 38569189
3. Qiu J m.fl. Assessing the validity of METS-IR for predicting the future onset of diabetes: an analysis using time-dependent receiver operating characteristics. BMC Endocr Disord 2024;24(1):238. PMID: 39508243
4. Ryu HE m.fl. METS-IR and all-cause mortality in Korean over 60 years old: Korean genome and epidemiology study-health examinees (KoGES-HEXA) cohorts. Front Endocrinol 2024;15:1346158. PMID: 38572476