Obesitas och medicinsk viktbehandling

Sammanfattning

Obesitas är en kronisk, komplex och ofta recidiverande sjukdom som kännetecknas av en mängd eller fördelning av kroppsfett som försämrar hälsan. Sjukdomen påverkas av genetiska, neuroendokrina, psykologiska, sociala och miljömässiga faktorer. Den ska inte reduceras till bristande viljestyrka.

Body mass index, BMI, är ett användbart screeningmått men beskriver varken fettfördelning, muskelmassa eller individuell sjukdomsbörda. Bedömningen bör därför kompletteras med midjemått, viktutveckling, funktionsförmåga och aktiv screening för obesitasrelaterade komplikationer. Internationell konsensus skiljer numera mellan preklinisk obesitas, där överskottsadipositet föreligger utan påvisad organdysfunktion, och klinisk obesitas, där adipositeten redan har orsakat symtom, funktionsnedsättning eller organdysfunktion [1].

Behandlingen är långsiktig och bör ha förbättrad hälsa, funktion och livskvalitet som övergripande mål. Strukturerad kostbehandling, fysisk aktivitet, beteendestöd, obesitasläkemedel och metabol kirurgi är kompletterande behandlingsalternativ. Läkemedel kan vanligen övervägas vid BMI minst 30 kg/m², eller BMI minst 27 kg/m² i kombination med en viktrelaterad komplikation. Central adipositet och komplikationsbörda bör också vägas in [2].

Tirzepatid och semaglutid ger i genomsnitt störst viktreduktion av dagens etablerade läkemedelsalternativ. I kliniska prövningar utan diabetes har genomsnittlig viktreduktion varit omkring 15 till 21 procent, beroende på preparat, dos, behandlingstid och studiepopulation. Liraglutid, naltrexon i kombination med bupropion och orlistat ger mindre genomsnittlig effekt men kan vara lämpliga för utvalda patienter. Valet ska baseras på samsjuklighet, kontraindikationer, biverkningar, administreringssätt, patientens preferenser, kostnad och faktisk tillgänglighet [2,3].

Obesitasläkemedel ska i regel betraktas som långtidsbehandling. Efter utsättning av inkretinbaserad behandling är viktuppgång vanlig, ofta tillsammans med försämring av tidigare förbättrade riskmarkörer. Otillräcklig effekt ska föranleda en ny bedömning av behandlingsföljsamhet, tolerabilitet, bidragande sjukdomar och läkemedel samt ställningstagande till byte, kombination av behandlingsinsatser eller metabol kirurgi.

Bakgrund och epidemiologi

Obesitas är en av världens vanligaste kroniska sjukdomar. En sammanvägning av 3 663 befolkningsrepresentativa studier med 222 miljoner deltagare visade att obesitas ökade i nästan alla delar av världen mellan 1990 och 2022. I de flesta länder där den kombinerade bördan av undervikt och obesitas ökade drevs utvecklingen av en stigande obesitasprevalens [4].

Patofysiologi

Kroppsvikten regleras genom ett samspel mellan centrala nervsystemet, magtarmkanalen, fettväven, pankreas, levern, skelettmuskulaturen och det endokrina systemet. Hypotalamus integrerar signaler om energilager, hunger och mättnad. Leptin, insulin, ghrelin, glukagonlik peptid 1, GLP-1, glukosberoende insulinotrop polypeptid, GIP, kolecystokinin och andra signalmolekyler påverkar aptit, födointag, glukosomsättning och energiförbrukning.

Vid viktnedgång aktiveras biologiska försvarsmekanismer. Hungern ökar, mättnadssignalerna försvagas och energiförbrukningen sjunker mer än vad förändringen i kroppsmassa ensam förklarar. Denna adaptiva termogenes bidrar till att viktplatån nås och till att vikten ofta återkommer efter avslutad behandling. Obesitas bör därför betraktas som en kronisk sjukdom med betydande biologiskt återfallsdrivande mekanismer [5].

Fettväv är ett aktivt endokrint och immunologiskt organ. Hypertrofiska adipocyter, ektopisk fettinlagring och ökad visceral fettmassa är kopplade till insulinresistens, låggradig inflammation, dyslipidemi och förändrad adipokinfrisättning. Fettfördelningen har därför stor betydelse. Två personer med samma BMI kan ha mycket olika metabol risk beroende på mängden visceralt och ektopiskt fett, muskelmassa, kondition, ålder och genetisk sårbarhet.

Etiologi och riskfaktorer

Vanlig obesitas är vanligen polygen och multifaktoriell. Bidragande faktorer kan vara:

• Ärftlig sårbarhet för ökad hunger, svagare mättnad eller lägre energiförbrukning.
• Energität och lättillgänglig mat, stora portionsstorlekar och hög konsumtion av ultraprocessade livsmedel.
• Stillasittande arbete, låg vardagsrörelse och begränsade möjligheter till fysisk aktivitet.
• Sömnbrist, skiftarbete och störd dygnsrytm.
• Kronisk stress, depression, trauma och emotionellt ätande.
• Hetsätningsstörning eller andra ätstörningar.
• Socioekonomisk utsatthet, matosäkerhet och begränsad tillgång till anpassad behandling.
• Viktökande läkemedel.
• Graviditet, menopaus, rökstopp, sjukdom eller skada med minskad rörelseförmåga.
• Sällsynta endokrina, hypotalamiska, monogena eller syndromala tillstånd.

Bland läkemedel som kan bidra till viktuppgång finns vissa antipsykotika, särskilt olanzapin och klozapin, vissa antidepressiva, exempelvis mirtazapin, amitriptylin och paroxetin, systemiska glukokortikoider, insulin, sulfonureider, valproat, pregabalin och vissa betablockerare. En läkemedelsgenomgång är därför en central del av utredningen. Byte till ett mer viktneutralt alternativ kan ibland vara möjligt, men får aldrig ske på bekostnad av behandlingen av en allvarlig grundsjukdom [6].

Obesitasrelaterade komplikationer

Obesitas kan påverka praktiskt taget alla organsystem. Vanliga komplikationer är:

• Prediabetes, typ 2-diabetes och metabol dyslipidemi.
• Hypertoni, aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom, förmaksflimmer och hjärtsvikt.
• Metabol dysfunktionsassocierad steatotisk leversjukdom, MASLD.
• Obstruktiv sömnapné och obesitashypoventilation.
• Gastroesofageal reflux, gallstenssjukdom och bråck.
• Knä- och höftartros, ryggsmärta, nedsatt rörlighet och funktionsbegränsning.
• Kronisk njursjukdom och nefrolitiasis.
• Polycystiskt ovarialsyndrom, menstruationsrubbningar, infertilitet och hypogonadism.
• Urininkontinens.
• Depression, ångest, internaliserat viktstigma och försämrad livskvalitet.
• Ökad risk för flera cancerformer, bland annat endometrie-, bröst-, kolon-, njur-, pankreas- och levercancer.

Sambandet med psykisk ohälsa är dubbelriktat. En metaanalys av longitudinella studier visade att obesitas ökade risken att senare utveckla depression, samtidigt som depression ökade risken att senare utveckla obesitas [7].

Hos kvinnor kan obesitas påverka hypotalamus, hypofys, ovarier, oocyter och endometrium. Tillståndet är associerat med anovulation, längre tid till graviditet och ökad risk för graviditetsdiabetes, hypertensiva graviditetskomplikationer och missfall. Viktbehandling före planerad graviditet kan förbättra den metabola hälsan, men hög ålder och andra fertilitetsfaktorer måste vägas in så att fertilitetsbehandling inte fördröjs utan rimlig grund [8].

Klinisk bild

Obesitas är ofta asymtomatisk under lång tid. Symtomen härrör vanligen från komplikationer, funktionell belastning eller störd aptitreglering snarare än från kroppsvikten i sig.

Vanliga symtom och fynd

• Gradvis eller återkommande viktökning.
• Uttalad hunger, svag mättnad eller frekventa sug.
• Emotionellt ätande, nattätande eller kontrollförlust vid måltider.
• Trötthet och nedsatt fysisk uthållighet.
• Snarkning, bevittnade apnéer, morgonhuvudvärk eller dagtrötthet.
• Dyspné vid ansträngning.
• Ledsmärta, ryggsmärta och nedsatt rörlighet.
• Refluxbesvär.
• Menstruationsrubbning, infertilitet eller tecken på hyperandrogenism.
• Erektil dysfunktion eller symtom på hypogonadism.
• Nedstämdhet, ångest eller social isolering.
• Svårigheter med hygien, påklädning, förflyttning eller andra dagliga aktiviteter.

Obstruktiv sömnapné ska efterfrågas aktivt. Obesitas är en viktig riskfaktor, men sömnapné förekommer även utan obesitas och ska inte betraktas som enbart ett viktproblem. Viktbehandling kompletterar, men ersätter inte automatiskt, specifik sömnapnébehandling såsom positivt luftvägstryck [9].

Viktstigma

Patienter med obesitas möter ofta negativa stereotyper och diskriminering, även inom hälso- och sjukvården. Viktstigma är kopplat till psykisk ohälsa, undvikande av vård och sämre vårdkvalitet. Be om lov innan vikten diskuteras, använd personcentrerat språk och utför vägning och midjemätning med respekt för integriteten. Mottagningen bör ha stabila stolar, tillräckligt breda undersökningsbritsar, passande blodtrycksmanschetter och vågar med tillräcklig kapacitet [10].

Differentialdiagnoser

Sekundär obesitas är ovanlig, men viktökning kan bero på eller förstärkas av andra tillstånd. Utredningen ska styras av anamnes och kliniska fynd, inte av rutinmässig bred hormonprovtagning.

Endokrina tillstånd

Hypotyreos: Ger vanligen en begränsad viktökning, delvis på grund av vätskeretention. Tänk på hypotyreos vid frusenhet, torr hud, obstipation, bradykardi eller struma. En lätt TSH-stegring kan vara en konsekvens av obesitas och normaliseras ibland efter viktnedgång.

Cushings syndrom: Överväg vid nytillkommen eller snabbt progredierande central viktökning tillsammans med proximal muskelsvaghet, breda violfärgade striae, hudatrofi, lätt att få blåmärken, ansiktsplethora, osteoporos eller svårbehandlad hypertoni och diabetes. Allmän obesitas utan specifika stigmata är inte i sig indikation för Cushingscreening.

Polycystiskt ovarialsyndrom: Överväg vid menstruationsrubbning, klinisk eller biokemisk hyperandrogenism och infertilitet.

Hypogonadism: Obesitas kan orsaka funktionell hypogonadotrop hypogonadism hos män. Testosteron ska endast analyseras vid förenliga symtom och upprepade morgonvärden krävs för diagnos.

Hypofys- eller hypotalamussjukdom: Tänk på detta vid snabb viktökning efter kraniofaryngiom, neurokirurgi, strålbehandling, traumatisk hjärnskada eller annan hypotalamisk skada, särskilt vid uttalad hyperfagi eller flera hypofyshormonbrister.

Genetisk eller syndromal obesitas

Misstänk monogen eller syndromal obesitas vid:

• Uttalad obesitas före fem års ålder.
• Svår hyperfagi från tidig barndom.
• Påtagligt avvikande viktmönster inom familjen.
• Utvecklingsavvikelse eller intellektuell funktionsnedsättning.
• Dysmorfa drag eller kongenitala missbildningar.
• Syn- eller hörselnedsättning, polydaktyli eller annan syndrommisstanke.
• Endokrina avvikelser i flera axlar.

Genetisk utredning ska riktas till patienter med tydlig klinisk misstanke. Vissa sällsynta störningar i melanokortinsignaleringen kan vara behandlingsbara med specifik farmakoterapi [2,6].

Psykiatriska och beteenderelaterade tillstånd

Hetsätningsstörning kännetecknas av återkommande episoder med kontrollförlust och intag av ovanligt stora mängder mat, förenat med lidande men utan regelbundna kompensatoriska beteenden. Bulimia nervosa, nattätningssyndrom, depression, posttraumatiskt stressyndrom, alkoholöverkonsumtion och neuropsykiatriska funktionsnedsättningar kan påverka ätmönster och behandlingsförmåga.

Aktiv ätstörning ska inte hanteras enbart genom energirestriktion eller läkemedelsförskrivning. Psykiatrisk och psykologisk behandling behöver integreras i planen.

Övriga differentialdiagnoser

• Ödem vid hjärt-, njur- eller leversjukdom.
• Ascites.
• Graviditet.
• Lipödem eller lymfödem.
• Uttalad muskeltillväxt hos fysiskt tränade personer med högt BMI.
• Viktökning efter rökstopp.
• Minskad energiförbrukning efter immobilisering, neurologisk sjukdom eller långvarig smärta.

Utredning

Förhållningssätt och målsättning

Inled med att fråga om patienten vill diskutera vikt och obesitasbehandling. Utredningen ska kartlägga orsaker, sjukdomsbörda, funktionspåverkan, tidigare behandlingsförsök och patientens egna mål. Ett mål kan vara förbättrad glukoskontroll, mindre smärta, bättre sömn, ökad rörlighet eller att kunna genomgå annan behandling. Viktförändring är ett viktigt mått men inte det enda behandlingsutfallet.

Anamnes

Kartlägg:

• Viktutveckling från barndom till nutid.
• Tidpunkt och hastighet för viktökning.
• Tidigare viktbehandlingar, effekt, biverkningar och viktåtergång.
• Hunger, mättnad, sug, portionsstorlek och måltidsmönster.
• Hetsätning, nattätande, restriktivt ätande och kompensatoriska beteenden.
• Matkvalitet, drycker, alkohol och energitäta mellanmål.
• Fysisk aktivitet, stillasittande, smärta och fysisk funktionsförmåga.
• Sömnvanor, skiftarbete, snarkning och dagtrötthet.
• Psykiatrisk anamnes, stress, trauma och neuropsykiatriska svårigheter.
• Läkemedel och hormonpreparat.
• Menstruation, graviditetsönskan, fertilitet och preventivmedel.
• Hereditet för obesitas, typ 2-diabetes och tidig hjärt-kärlsjukdom.
• Socioekonomiska hinder, matosäkerhet, arbetstider och stöd i hemmet.
• Tobak och andra substanser.

Status

• Längd, vikt och BMI.
• Midjemått när det är praktiskt och kliniskt meningsfullt.
• Blodtryck med korrekt manschettstorlek.
• Hjärta och lungor.
• Tecken på hjärtsvikt, ödem eller obesitashypoventilation.
• Struma eller hypotyreostecken.
• Cushingstigmata.
• Acanthosis nigricans.
• Hirsutism eller andra hyperandrogena tecken.
• Leverförstoring.
• Ledstatus, gångförmåga och funktion.
• Hudveck, intertrigo och sår.
• Vid hög ålder eller funktionsnedsättning: handgreppsstyrka, uppresningstest eller annan bedömning av muskelstyrka.

Laboratorieprover

En rimlig basal provtagning omfattar:

• HbA1c eller fasteglukos.
• Lipidstatus.
• ALAT och vid behov ASAT, ALP, bilirubin och albumin.
• Kreatinin och skattad glomerulär filtrationshastighet.
• TSH, med fritt T4 vid avvikande TSH eller stark klinisk misstanke.
• Blodstatus vid misstanke om anemi eller inför mer omfattande behandling.

Ytterligare prover styrs av kliniken:

• Kortisolutredning vid specifik misstanke om Cushings syndrom.
• Testosteron, SHBG, LH och FSH vid symtom på manlig hypogonadism.
• Androgenutredning vid misstänkt polycystiskt ovarialsyndrom eller annan hyperandrogenism.
• Graviditetstest före läkemedelsbehandling när graviditet är möjlig.
• Vitamin B12, folat, ferritin, D-vitamin och andra nutritionsprover vid malnutrition, tidigare metabol kirurgi eller planerad kirurgi.

Fasteinsulin och HOMA-IR behövs inte rutinmässigt för att diagnostisera eller behandla obesitas.

Bedömning av leverrisk

Hos patienter med typ 2-diabetes, bukfetma tillsammans med ytterligare metabol riskfaktor, avvikande leverprover eller radiologisk steatos bör fibrosrisk bedömas. Ett stegvis förfarande med FIB-4 följt av leverelastografi vid förhöjd eller oklar risk rekommenderas framför att enbart förlita sig på transaminaser. Normala transaminaser utesluter inte avancerad fibros [11].

Bedömning av sömnapné

Använd klinisk anamnes och vid behov ett validerat screeninginstrument. Vid uttalad snarkning, bevittnade andningsuppehåll, dagtrötthet, terapiresistent hypertoni, förmaksflimmer eller misstänkt hypoventilation bör patienten remitteras för sömnapnéutredning.

Kroppssammansättning och sarkopenisk obesitas

BMI kan missa samtidig låg muskelmassa. Sarkopenisk obesitas är särskilt relevant hos äldre, vid upprepade stora viktnedgångar, långvarig inaktivitet och efter metabol kirurgi. Tillståndet innebär ökad fettmassa i kombination med låg muskelstyrka eller muskelfunktion och avvikande kroppssammansättning. Det är associerat med fall, funktionsnedsättning, samsjuklighet och mortalitet [12].

Vid misstanke bör muskelstyrka och fysisk funktion bedömas. Bioimpedans eller DXA kan användas när resultatet förväntas påverka behandlingen. Under aktiv viktnedgång bör styrketräning, tillräckligt proteinintag och uppföljning av funktionsförmåga prioriteras.

Diagnostiska kriterier

BMI-baserad klassifikation

BMI ska användas som screening och grov riskklassifikation, inte som ensam diagnos av individuell sjukdom. Vid mycket högt BMI kan överskottsadipositet vanligen antas. Vid lägre BMI bör bedömningen kompletteras med midjemått, fettfördelning och kliniska konsekvenser. Etnicitet påverkar relationen mellan BMI, kroppsfett och metabol risk, varför lägre åtgärdsgränser kan vara motiverade i vissa befolkningsgrupper [1].

Klinisk obesitas

Internationell konsensus definierar klinisk obesitas som överskottsadipositet som orsakar minst ett av följande:

1. Påvisad nedsättning av organ- eller vävnadsfunktion som kan tillskrivas adipositeten.
2. Betydande åldersjusterad begränsning av rörlighet eller grundläggande dagliga aktiviteter på grund av adipositeten.

Preklinisk obesitas innebär överskottsadipositet utan påvisad pågående organdysfunktion eller betydande aktivitetsbegränsning, men ofta med förhöjd framtida sjukdomsrisk [1]. Begreppen är kliniskt användbara men relativt nya och ännu inte fullt införda i svensk diagnostik eller ersättningspraxis.

Stadieindelning

Behandlingsintensiteten bör baseras på:

• BMI och central adipositet.
• Förekomst och svårighetsgrad av komplikationer.
• Funktionsnedsättning.
• Viktutveckling.
• Tidigare behandlingssvar.
• Psykisk hälsa och ätbeteende.
• Patientens mål och preferenser.

En patient med måttligt förhöjt BMI och manifest typ 2-diabetes, sömnapné eller hjärt-kärlsjukdom kan ha större behandlingsbehov än en patient med högre BMI men mindre påvisad sjukdomsbörda.

Behandling

Behandlingsprinciper

Obesitasbehandling ska vara personcentrerad, långsiktig och inriktad på hälsa. Läkemedel, kirurgi och levnadsvanebehandling ska inte placeras i en rigid trappa där patienten måste misslyckas upprepade gånger innan effektiv behandling erbjuds. Valet ska motsvara sjukdomens svårighetsgrad och patientens risk.

Redan 5 procents viktnedgång kan förbättra glukos, blodtryck, triglycerider och livskvalitet. Större viktnedgång ger ofta större chans till förbättring av sömnapné, leverinflammation, typ 2-diabetes och fysisk funktion. Vid MASLD rekommenderas minst 5 procents varaktig viktnedgång för att minska leverfett, 7 till 10 procent för att förbättra inflammation och omkring 10 procent eller mer för möjlighet till förbättrad fibros [11].

Kostbehandling

Det centrala är ett genomförbart energiunderskott och en kost som kan upprätthållas. En Cochraneöversikt fann liten eller ingen kliniskt relevant skillnad i vikt efter ett till två år mellan kolhydratreducerad och balanserad energireducerad kost [13]. Följsamhet, näringstäthet och långsiktig genomförbarhet är viktigare än att en viss makronutrientfördelning betraktas som universellt överlägsen.

Praktiska principer:

• Regelbundna måltider om detta minskar hunger och impulsätande.
• Ökad andel grönsaker, baljväxter, fullkorn och fiberrika livsmedel.
• Tillräckligt protein för att bevara muskelmassa.
• Begränsning av sockersötade drycker, alkohol och energitäta snacks.
• Minskad mängd ultraprocessade livsmedel.
• Anpassad portionsstorlek.
• Medelhavsliknande kostmönster vid kardiometabol risk och MASLD.
• Dietistkontakt vid komplicerad samsjuklighet, njursjukdom, ätstörning, metabol kirurgi eller risk för malnutrition.

Intermittent fasta kan användas om patienten föredrar detta och metoden är säker, men är inte generellt överlägsen kontinuerlig energirestriktion. Mycket lågenergikost kan ge snabb viktnedgång men bör användas inom strukturerad vård, särskilt vid diabetesbehandling, skörhet eller hög samsjuklighet.

Fysisk aktivitet

Fysisk aktivitet ger ofta måttlig viktreduktion men har viktiga effekter på kondition, blodtryck, insulinkänslighet, sömn, psykisk hälsa och visceral fettmassa. En översikt av 12 systematiska översikter fann en genomsnittlig viktreduktion på ungefär 1,5 till 3,5 kg jämfört med kontroll. Styrketräning minskade förlusten av fettfri massa under viktnedgång [14].

Rekommendera individuellt anpassad aktivitet:

• Gradvis ökning av vardagsrörelse och minskat stillasittande.
• Aerob aktivitet med mål omkring 150 minuter per vecka av måttlig intensitet när detta är möjligt.
• Styrketräning minst två gånger per vecka.
• Anpassning vid artros, hjärt-kärlsjukdom, neuropati eller uttalad obesitas.
• Fysioterapeut vid smärta, rörelserädsla eller funktionsnedsättning.

Vid snabb eller stor läkemedelsinducerad viktnedgång är styrketräning och adekvat nutrition särskilt viktiga för att begränsa muskelförlust.

Beteendestöd och psykisk hälsa

Beteendebehandling kan omfatta självregistrering, måltidsplanering, stimuluskontroll, problemlösning, återfallsprevention, sömnbehandling och arbete med emotionellt ätande. Vid hetsätningsstörning bör evidensbaserad psykologisk behandling erbjudas. Depression, ångest och neuropsykiatriska svårigheter ska behandlas parallellt och stödinsatserna anpassas efter exekutiv förmåga.

När läkemedel kan övervägas

Farmakoterapi kan vanligen övervägas hos vuxna med:

• BMI minst 30 kg/m².
• BMI minst 27 kg/m² och minst en viktrelaterad komplikation.
• Klinisk obesitas eller tydlig central adipositet där BMI underskattar sjukdomsbördan.
• Otillräcklig eller icke varaktig effekt av enbart levnadsvanebehandling.
• Behov av större viktnedgång för att förbättra en komplikation eller möjliggöra annan behandling.

Läkemedel ska kombineras med medicinskt anpassade levnadsvanor, men patienten behöver inte bevisa upprepade misslyckanden med egenbehandling. Farmakoterapi bör individualiseras utifrån komplikationer och långsiktiga behandlingsmål [2,15].

Tillgänglighet, godkända indikationer och subventionsregler förändras. Svensk förskrivning måste därför följa aktuell produktresumé och aktuella beslut om läkemedelsförmån. Internationella riktlinjer kan omfatta preparat eller indikationer som inte är godkända eller subventionerade i Sverige.

Jämförelse av läkemedel

Effekterna är gruppmedelvärden. Individuell respons varierar betydligt och är ofta mindre i klinisk vardag än i noggrant genomförda prövningar.

Tirzepatid

Tirzepatid aktiverar både GIP- och GLP-1-receptorer och ges subkutant en gång per vecka. Behandlingen inleds med låg dos och titreras stegvis enligt produktresumén. Långsammare titrering eller kvarstående på en lägre tolererad dos kan vara rimligt vid biverkningar.

I studier av personer utan diabetes gav doserna 5, 10 och 15 mg en genomsnittlig viktnedgång på 15,0, 19,5 respektive 20,9 procent efter 72 veckor, jämfört med 3,1 procent med placebo [2]. I treårsuppföljningen av deltagare med obesitas och prediabetes var viktnedgången 12,3 till 19,7 procent beroende på dos. Typ 2-diabetes utvecklades hos 1,3 procent med tirzepatid och 13,3 procent med placebo under 176 veckor, hazardkvot 0,07 [16].

Tirzepatid är ett lämpligt alternativ när stor viktnedgång eftersträvas, särskilt vid prediabetes, typ 2-diabetes eller sömnapné. Definitiva data om minskning av aterosklerotiska kardiovaskulära händelser hos personer utan diabetes var ännu inte tillgängliga i det underlag som granskats.

Vanliga biverkningar är illamående, diarré, förstoppning, kräkningar och buksmärta, framför allt under dosökning. En metaanalys fann ingen statistiskt säkerställd ökning av pankreatit men en möjlig ökning av sammansatta gallblåse- och gallvägshändelser [17].

Semaglutid

Semaglutid är en GLP-1-receptoragonist som för obesitasbehandling ges subkutant en gång per vecka. I STEP 5 gav semaglutid 2,4 mg en genomsnittlig viktnedgång på 15,2 procent efter 104 veckor, jämfört med 2,6 procent med placebo. Effekten planade ut efter omkring ett år och bibehölls under fortsatt behandling [18].

Hos personer med etablerad hjärt-kärlsjukdom, BMI minst 27 kg/m² och utan diabetes minskade semaglutid risken för kardiovaskulär död, icke dödlig hjärtinfarkt eller icke dödlig stroke med 20 procent, hazardkvot 0,80. I samma studie var genomsnittlig viktnedgång 10,2 procent efter fyra år jämfört med 1,5 procent med placebo [19]. Semaglutid har därför särskilt starkt stöd vid obesitas och etablerad aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom.

Vanliga biverkningar är illamående, diarré, kräkningar, förstoppning och buksmärta. Gallstenssjukdom förekommer oftare än med placebo. En metaanalys av personer utan diabetes fann inte någon säker ökning av pankreatit men bekräftade en ökad risk för gallblåserelaterade händelser [20].

Liraglutid

Liraglutid är en daglig GLP-1-receptoragonist. Dosen trappas stegvis upp till 3 mg dagligen enligt produktresumén. I SCALE-studien minskade vikten i genomsnitt 8,4 kg med liraglutid och 2,8 kg med placebo efter 56 veckor. Minst 5 procents viktnedgång uppnåddes av 63,2 procent med liraglutid och 27,1 procent med placebo [21].

Liraglutid ger vanligen mindre viktnedgång än semaglutid eller tirzepatid men kan vara ett alternativ vid god tolerans, tidigare behandlingssvar eller när veckopreparat inte är lämpliga eller tillgängliga.

Naltrexon och bupropion

Kombinationen påverkar centrala aptit- och belöningssystem och ges som tablett med stegvis dostitrering enligt produktresumén. I COR-I var den genomsnittliga viktnedgången 6,1 procent med full dos jämfört med 1,3 procent med placebo efter 56 veckor. Omkring 48 procent uppnådde minst 5 procents viktnedgång [22].

Preparatet kan vara ett alternativ vid uttalade sug eller belöningsstyrt ätande, men kliniska prediktorer för behandlingssvar är osäkra. Det ska inte användas vid okontrollerad hypertoni, epilepsi eller ökad krampbenägenhet, samtidig opioidbehandling, opioidabstinens, behandling med monoaminoxidashämmare eller vissa allvarliga psykiatriska tillstånd. Blodtryck och puls ska följas. Interaktioner måste kontrolleras noggrant.

Orlistat

Orlistat hämmar nedbrytning och absorption av kostfett och tas i anslutning till fetthaltiga huvudmåltider. Om måltiden saknar fett behöver dosen inte tas. Placebojusterad viktreduktion är i genomsnitt omkring 2,9 procent efter ett år [2].

Biverkningarna är huvudsakligen gastrointestinala: oljig avföring, gasavgång med läckage, trängningar och ökad avföringsfrekvens. De blir mindre uttalade vid lägre fettintag. Fettlösliga vitaminer kan påverkas. Orlistat ska undvikas vid kroniskt malabsorptionssyndrom och kolestas och kan interagera med bland annat warfarin, ciklosporin och levotyroxin.

Säkerhet vid inkretinbaserad behandling

Före semaglutid, liraglutid eller tirzepatid ska följande värderas:

• Graviditet, amning och graviditetsplanering.
• Tidigare pankreatit.
• Gallstenssjukdom eller återkommande gallvägsbesvär.
• Uttalad gastropares eller svår gastrointestinal sjukdom.
• Uttorkningsrisk och njurfunktion.
• Samtidig insulin- eller sulfonureabehandling.
• Personlig eller familjär anamnes på medullär tyreoideacancer eller multipel endokrin neoplasi typ 2, i enlighet med respektive produktresumé.
• Planerad anestesi eller sedering, eftersom fördröjd ventrikeltömning kan påverka aspirationsrisken.

Läkemedlen ska inte användas under graviditet. Fertila patienter behöver information om preventivmedel och om när preparatet ska sättas ut före planerad graviditet enligt aktuell produktresumé. Viktnedgång under graviditet är inte ett behandlingsmål.

Muskelmassa och nutrition under läkemedelsbehandling

En del av viktnedgången med semaglutid och andra effektiva behandlingar utgörs av fettfri massa. I en systematisk översikt varierade andelen förlorad fettfri massa från nära noll till omkring 40 procent av den totala viktnedgången, även om den relativa andelen fettfri massa i kroppen ofta ökade [23].

Förebygg muskelförlust genom:

• Regelbunden styrketräning.
• Tillräckligt protein- och energiintag.
• Undvikande av onödigt snabb viktnedgång hos sköra äldre.
• Uppföljning av styrka, funktionsförmåga och nutritionsstatus.
• Dietist- och fysioterapeutkontakt vid hög risk.

Utvärdering av läkemedelseffekt

Dokumentera före start:

• Vikt, BMI och vid behov midjemått.
• Blodtryck och puls.
• Relevanta laboratorievärden.
• Obesitasrelaterade symtom och komplikationer.
• Funktions- och livskvalitetsmål.
• Kontraindikationer, graviditetsplaner och samtidig medicinering.

Bedöm tolerabilitet under titrering. Vid uttalat illamående, diarré eller kräkning bör dosökningen pausas. Överväg dosreduktion, långsammare upptrappning eller preparatbyte. Ihållande kraftig buksmärta, särskilt med utstrålning mot ryggen, kräver akut bedömning för pankreatit eller gallvägssjukdom.

Historiskt har en generell gräns på 5 procents viktnedgång efter omkring tre månaders full eller högsta tolererade dos använts för att avgöra fortsatt behandling [24]. Detta är fortfarande en användbar hållpunkt för vissa preparat, men ska inte tillämpas mekaniskt på långsamt titrerade läkemedel. Även förbättrad glykemisk kontroll, mindre sömnapné, minskad smärta, bättre funktion eller förhindrad fortsatt viktökning kan vara kliniskt betydelsefullt.

Viktuppgång efter utsättning

Efter 68 veckors semaglutidbehandling återtog deltagarna ungefär två tredjedelar av den tidigare viktnedgången under året efter utsättning. Flera kardiometabola förbättringar gick samtidigt tillbaka mot utgångsvärdena [25]. I STEP 4 fortsatte deltagare som stod kvar på semaglutid att minska i vikt, medan de som bytte till placebo gick upp i vikt trots fortsatt levnadsvanestöd [26].

Planerad utsättning bör därför följas av en ny långsiktig strategi. Om behandlingen avslutas på grund av kostnad, biverkningar, graviditetsönskan eller bristande effekt bör patienten erbjudas fortsatt uppföljning, beteendestöd och ställningstagande till annat läkemedel eller kirurgi. Viktuppgång efter avslutad behandling är ett förväntat biologiskt återfall, inte ett moraliskt misslyckande.

Metabol och bariatrisk kirurgi

Kirurgisk bedömning bör övervägas tidigt vid svår obesitas eller betydande komplikationer. Internationella riktlinjer rekommenderar metabol kirurgi vid BMI över 35 kg/m² oavsett samsjuklighet och att kirurgi övervägs vid BMI 30 till 34,9 kg/m² när metabol sjukdom föreligger eller när icke kirurgisk behandling inte har gett tillräcklig och varaktig effekt. Svenska remisskriterier och prioriteringar kan vara mer restriktiva och varierar regionalt [27].

Vanliga metoder är sleeve-gastrektomi och Roux-en-Y gastric bypass. Kirurgi ger i genomsnitt större och mer varaktig viktnedgång än icke kirurgisk behandling och kan förbättra typ 2-diabetes, sömnapné, MASLD, hypertoni och livskvalitet. Perioperativ mortalitet är låg vid etablerade centrum, men ingreppen kräver noggrann selektion, nutritionsbedömning och livslång uppföljning [27].

Patienten ska informeras om risk för:

• Blödning, läckage, tromboembolism och andra tidiga komplikationer.
• Reflux efter sleeve-gastrektomi.
• Dumping och postprandiell hypoglykemi.
• Gallsten.
• Järn-, vitamin B12-, folat-, kalcium- och D-vitaminbrist.
• Proteinmalnutrition och sarkopeni.
• Alkoholrelaterade problem.
• Viktåtergång och behov av kompletterande läkemedelsbehandling.

Uppföljning

Tidig uppföljning

Under läkemedelstitrering kan uppföljning behövas varannan till var fjärde vecka. Bedöm:

• Biverkningar och vätskeintag.
• Förmåga att äta tillräckligt och näringstätt.
• Följsamhet och injektionsteknik.
• Blodtryck, puls och glukos vid relevant samsjuklighet.
• Behov av dosjustering av diabetes- eller blodtrycksläkemedel.
• Psykisk hälsa och ätbeteende.

Snabb förbättring av glukos kan kräva minskning av insulin eller sulfonureid för att förebygga hypoglykemi. Blodtrycksbehandling kan också behöva justeras efter större viktnedgång.

Långtidsuppföljning

När behandlingen är stabil bör uppföljning ske minst var tredje till var sjätte månad, individuellt anpassat. Följ:

• Viktutveckling och vid behov midjemått.
• Blodtryck och puls.
• HbA1c eller fasteglukos.
• Lipider.
• Lever- och njurvärden efter klinisk indikation.
• Sömnapnésymtom.
• Ledsmärta, rörlighet och fysisk kapacitet.
• Menstruation, fertilitetsplanering och preventivmedel.
• Livskvalitet och patientdefinierade mål.
• Muskelstyrka och nutritionsstatus hos äldre eller sköra.
• Läkemedelsföljsamhet, kostnad och fortsatt tillgång.

Vid MASLD med fibrosrisk bör FIB-4 och eventuell elastografi följas enligt levermedicinsk riskbedömning. Vid metabol kirurgi krävs livslång kontroll av nutritionsstatus och vitamin- och mineraltillskott.

Otillräckligt behandlingssvar

Vid utebliven eller otillräcklig effekt:

1. Bekräfta att rätt dos har använts under tillräcklig tid.
2. Bedöm tolerabilitet och faktisk följsamhet.
3. Gör en ny läkemedelsgenomgång.
4. Omvärdera sömn, depression, ätstörning, alkohol, smärta och sociala hinder.
5. Kontrollera om en sekundär orsak har tillkommit.
6. Överväg byte till ett effektivare eller bättre tolererat preparat.
7. Överväg metabol kirurgi.
8. Bedöm om viktstabilisering eller komplikationsförbättring ändå innebär klinisk nytta.

Akuta varningssymtom

Patienten ska söka vård vid:

• Ihållande svår buksmärta.
• Upprepade kräkningar eller tecken på dehydrering.
• Ikterus eller uttalad smärta under höger arcus.
• Nytillkomna allvarliga psykiska symtom eller suicidtankar.
• Graviditet under pågående obesitasläkemedelsbehandling.
• Hypoglykemisymtom hos den som samtidigt använder glukossänkande läkemedel.

Behandlingsmål

Målet är inte nödvändigtvis normalvikt. Ett framgångsrikt resultat kan vara:

• Varaktig viktnedgång.
• Förhindrad ytterligare viktökning.
• Remission eller förbättring av prediabetes eller typ 2-diabetes.
• Lägre kardiovaskulär risk.
• Minskad sömnapné.
• Förbättrad leverhälsa.
• Minskad smärta och bättre rörlighet.
• Bevarad muskelmassa.
• Förbättrad fertilitet eller säkrare graviditetsförutsättningar.
• Bättre livskvalitet och mindre internaliserat stigma.

Källor

1. Rubino F m.fl. Definition and diagnostic criteria of clinical obesity. Lancet Diabetes Endocrinol 2025. PMID: 39824205
2. Pedersen SD m.fl. Pharmacotherapy for obesity management in adults: 2025 clinical practice guideline update. CMAJ 2025. PMID: 40789597
3. McGowan B m.fl. A systematic review and meta-analysis of the efficacy and safety of pharmacological treatments for obesity in adults. Nat Med 2025. PMID: 41039116
4. NCD Risk Factor Collaboration. Worldwide trends in underweight and obesity from 1990 to 2022: a pooled analysis of 3663 population-representative studies with 222 million children, adolescents, and adults. Lancet 2024. PMID: 38432237
5. Bray GA m.fl. The Science of Obesity Management: An Endocrine Society Scientific Statement. Endocr Rev 2018. PMID: 29518206
6. van der Valk ES m.fl. A comprehensive diagnostic approach to detect underlying causes of obesity in adults. Obes Rev 2019. PMID: 30821060
7. Luppino FS m.fl. Overweight, obesity, and depression: a systematic review and meta-analysis of longitudinal studies. Arch Gen Psychiatry 2010. PMID: 20194822
8. Schon SB m.fl. The impact of obesity on reproductive health and metabolism in reproductive-age females. Fertil Steril 2024. PMID: 38704081
9. Messineo L m.fl. Obstructive sleep apnea and obesity: A review of epidemiology, pathophysiology and the effect of weight-loss treatments. Sleep Med Rev 2024. PMID: 39244884
10. Bannuru RR m.fl. Weight stigma and bias: standards of care in overweight and obesity 2025. BMJ Open Diabetes Res Care 2025. PMID: 40379436
11. European Association for the Study of the Liver m.fl. EASL-EASD-EASO Clinical Practice Guidelines on the management of metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease: Executive Summary. Diabetologia 2024. PMID: 38869512
12. Prado CM m.fl. Sarcopenic obesity in older adults: a clinical overview. Nat Rev Endocrinol 2024. PMID: 38321142
13. Naude CE m.fl. Low-carbohydrate versus balanced-carbohydrate diets for reducing weight and cardiovascular risk. Cochrane Database Syst Rev 2022. PMID: 35088407
14. Bellicha A m.fl. Effect of exercise training on weight loss, body composition changes, and weight maintenance in adults with overweight or obesity: An overview of 12 systematic reviews and 149 studies. Obes Rev 2021. PMID: 33955140
15. Garvey WT m.fl. American Association of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology comprehensive clinical practice guidelines for medical care of patients with obesity. Endocr Pract 2016. PMID: 27219496
16. Jastreboff AM m.fl. Tirzepatide for Obesity Treatment and Diabetes Prevention. N Engl J Med 2025. PMID: 39536238
17. Zeng Q m.fl. Safety issues of tirzepatide in type 2 diabetes and obesity: a systematic review and meta-analysis. Front Endocrinol 2023. PMID: 37908750
18. Garvey WT m.fl. Two-year effects of semaglutide in adults with overweight or obesity: the STEP 5 trial. Nat Med 2022. PMID: 36216945
19. Ryan DH m.fl. Long-term weight loss effects of semaglutide in obesity without diabetes in the SELECT trial. Nat Med 2024. PMID: 38740993
20. Safwan M m.fl. Gastrointestinal safety of semaglutide and tirzepatide versus placebo in obese individuals without diabetes: a systematic review and meta-analysis. Ann Saudi Med 2025. PMID: 40189856
21. Pi-Sunyer X m.fl. A Randomized, Controlled Trial of 3.0 mg of Liraglutide in Weight Management. N Engl J Med 2015. PMID: 26132939
22. Greenway FL m.fl. Effect of naltrexone plus bupropion on weight loss in overweight and obese adults: the COR-I trial. Lancet 2010. PMID: 20673995
23. Bikou A m.fl. A systematic review of the effect of semaglutide on lean mass: insights from clinical trials. Expert Opin Pharmacother 2024. PMID: 38629387
24. Apovian CM m.fl. Pharmacological management of obesity: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2015. PMID: 25590212
25. Wilding JPH m.fl. Weight regain and cardiometabolic effects after withdrawal of semaglutide: The STEP 1 trial extension. Diabetes Obes Metab 2022. PMID: 35441470
26. Rubino D m.fl. Effect of Continued Weekly Subcutaneous Semaglutide versus Placebo on Weight Loss Maintenance in Adults With Overweight or Obesity: The STEP 4 Randomized Clinical Trial. JAMA 2021. PMID: 33755728
27. Eisenberg D m.fl. 2022 American Society of Metabolic and Bariatric Surgery and International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders Indications for Metabolic and Bariatric Surgery. Obes Surg 2023. PMID: 36336720