Akut yrsel: lathund för HINTS och differentialdiagnostik

Akut överblick

Akut yrsel handläggs säkrast genom att först fastställa tidsförlopp och utlösande omständigheter, därefter välja en riktad undersökning. Patientens beskrivning av yrselns kvalitet, exempelvis rotatorisk yrsel, ostadighet eller svimningskänsla, skiljer dåligt mellan farliga och godartade orsaker. Fråga därför främst hur symtomen började, om de är kontinuerliga eller episodiska, hur länge en attack varar och om något faktiskt utlöser den [1,2].

Den viktigaste praktiska regeln är:

• Kontinuerlig akut yrsel med spontannystagmus: överväg HINTS plus, men endast om undersökaren är tränad.
• Korta attacker som utlöses av huvudets läge i förhållande till gravitationen: gör Dix-Hallpike och vid behov supine roll test.
• Spontana attacker utan tydlig utlösare: tänk bland annat vestibulär migrän, Ménières sjukdom, TIA och arytmi.
• Akut svår balansstörning utan nystagmus: HINTS är inte tillämpligt. Bedöm gång och bålstabilitet och utred central genes.

Akut vestibulärt syndrom orsakas ofta av akut unilateral vestibulopati, vanligen kallad vestibularisneurit, men stroke i bakre cirkulationen är den viktigaste farliga differentialdiagnosen. Tydliga fokalneurologiska fynd saknas hos ungefär hälften av patienterna med central genes. En normal neurologisk rutinundersökning räcker därför inte för att utesluta stroke [3].

Steg 1: klassificera efter tidsförlopp och utlösare

Detta motsvarar principerna i TiTrATE, där Timing, Triggers And Targeted Examination styr diagnostiken [1]. Internationella riktlinjer rekommenderar att akutläkare tränas i HINTS, Dix-Hallpike och Epleys manöver, eftersom undersökningarna annars lätt används på fel patient eller feltolkas [4].

Utlösande faktor eller bara försämring?

Skilj mellan en rörelse som utlöser en ny attack och en rörelse som bara förvärrar redan pågående yrsel.

En patient med BPPV är vanligtvis relativt symtomfri mellan de korta attackerna. Att lägga sig, vända sig i sängen eller titta upp utlöser en ny attack.

En patient med vestibularisneurit eller stroke är däremot redan kontinuerligt yr. Huvudrörelse förvärrar då symtomen, men är inte deras egentliga utlösare. Att kontinuerlig yrsel blir värre när patienten rör huvudet är alltså inte bevis för BPPV.

Steg 2: avgör om HINTS får användas

HINTS står för Head Impulse, Nystagmus, Test of Skew. HINTS plus lägger till en enkel bedömning av nytillkommen ensidig hörselnedsättning.

HINTS ska användas vid ett pågående akut vestibulärt syndrom, typiskt med:

• nytillkommen kontinuerlig yrsel eller ostadighet
• spontannystagmus eller blickriktningsnystagmus
• illamående eller kräkningar
• uttalad rörelseintolerans
• gångsvårighet
• symtom under själva undersökningen

HINTS ska inte användas:

• vid korta episodiska attacker
• när patienten är symtomfri
• som screeningtest för all ospecifik yrsel
• vid typisk lägesyrsel som i stället ska undersökas med lägestest
• vid akut balansstörning utan nystagmus
• av en undersökare som inte behärskar teknik och tolkning

GRACE-3 rekommenderar HINTS endast för tränade kliniker och endast hos rätt patient. Om sådan kompetens saknas ska ett osäkert eller svårtolkat fynd inte etiketteras som perifert [4].

I en Cochraneöversikt av 16 studier och 2 024 patienter var klinisk HINTS 94,0 procent sensitiv och 86,9 procent specifik för central genes. HINTS plus var 95,3 procent sensitiv och 72,9 procent specifik. Evidensen bedömdes som låggradig, bland annat på grund av varierande patienturval, utbildning och referensstandard [5].

En annan metaanalys fann en sensitivitet på 95,3 procent och specificitet på 92,6 procent för HINTS. Sensitiviteten var likartad hos subspecialister och särskilt tränade icke subspecialister, men specificiteten var högre hos subspecialister. Resultaten får inte överföras till otränad rutinanvändning [6].

Steg 3: genomför HINTS plus

Head impulse test

Be patienten fixera blicken på din näsa. Håll om patientens huvud och vinkla det lätt framåt så att de horisontella båggångarna ligger närmare undersökningsplanet. Gör små, snabba och oförutsägbara huvudimpulser åt höger och vänster. Rörelseutslaget ska vara litet, ungefär 5 till 15 grader.

Vid perifer unilateral vestibulär funktionsnedsättning flyttas ögonen med huvudet när huvudet snabbt vrids mot den sjuka sidan. Patienten måste då göra en korrektionssackad tillbaka till fixationsmålet.

Ett patologiskt impulstest bevisar dock inte perifer genes. Infarkter i AICA-territoriet kan påverka labyrinten, vestibularisnervens inträde eller vestibulariskärnor och därmed ge både patologiskt impulstest och akut hörselnedsättning. Head impulse ska därför aldrig tolkas isolerat.

I den ursprungliga prospektiva HINTS-studien var kombinationen av normalt impulstest, riktningsväxlande nystagmus eller skew 100 procent sensitiv och 96 procent specifik i en utvald högriskpopulation. Studien genomfördes av en expert och hade en mycket hög andel central sjukdom, vilket begränsar generaliserbarheten [7].

Nystagmus

Undersök först i primärposition och därefter vid blick åt höger och vänster. Be patienten titta ungefär 20 till 30 grader åt sidan. Extrem sidoblick kan framkalla fysiologisk ändlägesnystagmus och ska undvikas.

Enkelriktad horisontell nystagmus är inte liktydigt med perifer sjukdom. Många cerebellära och hjärnstamsinfarkter ger horisontell nystagmus som liknar perifer vestibulopati. Vertikal eller isolerat torsionell spontannystagmus har hög specificitet för central genes men låg sensitivitet. I en systematisk översikt var sensitiviteten endast 19,1 procent, medan specificiteten var 97,7 procent [10].

Att nystagmus dämpas av visuell fixation stödjer perifer genes, men utesluter inte central sjukdom. Fixationsdämpning är svår att bedöma kvalitativt utan Frenzelglasögon eller videoögonregistrering.

Test of skew

Låt patienten fixera din näsa. Täck växelvis ett öga i taget och flytta snabbt täckningen mellan ögonen. Observera det öga som just friläggs.

Skew är relativt osensitivt men talar, när det är tydligt, framför allt för hjärnstamspåverkan. Små vertikala avvikelser kan förekomma även vid perifer vestibulopati. Ett tydligt synligt fynd vid växelvis övertäckning ska dock handläggas som centralt tills motsatsen är visad [7].

HINTS plus: hörsel

Fråga om nytillkommen hörselnedsättning, tinnitus eller lockkänsla. Jämför öronen med fingerfriktion eller viskat tal. Gör otoskopi och vid avvikande fynd även Webers och Rinnes prov.

Nytillkommen ensidig sensorineural hörselnedsättning vid akut vestibulärt syndrom ska väcka misstanke om ischemi i AICA-territoriet eller labyrintinfarkt. HINTS plus förbättrar därför sensitiviteten för AICA-infarkt jämfört med HINTS utan hörseltest. I en metaanalys ökade sensitiviteten från 84,0 till 95,7 procent för AICA-stroke när hörselbedömning lades till [6].

Akut hörselnedsättning är inte specifik för stroke. Differentialdiagnoser är bland annat plötslig idiopatisk sensorineural hörselnedsättning, Ménières sjukdom och labyrinthit. Kombinationen av akut ihållande yrsel och nytillkommen ensidig hörselnedsättning får ändå inte avfärdas som perifer utan adekvat bedömning.

Samlad tolkning

En helt perifer HINTS plus kräver att samtliga följande fynd stämmer överens:

1. Patologiskt impulstest åt en sida.
2. Enkelriktad, huvudsakligen horisontell nystagmus som slår bort från sidan med patologiskt impulstest.
3. Ingen tydlig skew deviation.
4. Ingen nytillkommen ensidig hörselnedsättning.
5. Ingen annan fokalneurologi.
6. Gång och bålstabilitet är förenliga med perifer vestibulopati.

Ett enda centralt eller svårtolkat fynd räcker för att HINTS ska klassificeras som centralt eller ekvivokt.

Minnesregeln INFARCT kan användas för centrala fynd:

• Impulse Normal
• Fast phase Alternating
• Refixation on Cover Test

HINTS är en kombinationsundersökning. Ett patologiskt impulstest får aldrig ensamt användas för att skriva hem patienten.

Steg 4: bedöm gång och bålstabilitet

Bedöm gång hos alla patienter där det är säkert. Om patienten är för illamående för att gå, bedöm om hen kan sitta upprätt utan att hålla i sänggrindar eller stödja sig med armarna.

I en metaanalys var grad 2 eller 3 cirka 71 procent sensitiv och 83 procent specifik för central genes. Grad 3 hade låg sensitivitet, 44 procent, men mycket hög specificitet, 99 procent [11]. Frånvaro av svår bålataxi utesluter alltså inte stroke, men oförmåga att stå eller sitta självständigt är en allvarlig röd flagga.

Hos en patient utan nystagmus men med akut svår ostadighet ska HINTS inte göras. Detta är snarare ett akut balanssyndrom där central genes, särskilt cerebellär stroke, måste utredas.

Övriga fynd som talar för central genes

Neurologiska fynd

Sök aktivt efter:

• dysartri eller dysfoni
• dysfagi
• dubbelseende
• blickpares eller internukleär oftalmoplegi
• facialispares
• Horners syndrom
• känselnedsättning i ansikte eller extremiteter
• korsade känselbortfall
• extremitetssvaghet
• dysmetri eller extremitetsataxi
• synfältsbortfall
• medvetandepåverkan
• nytillkommen svår huvudvärk
• uttalad gång- eller bålataxi

Frånvaro av dessa fynd utesluter inte stroke. I den ursprungliga HINTS-studien hade färre än hälften av patienterna med stroke tydliga traditionella neurologiska bortfall [7].

Kärlrelaterade varningssignaler

Central genes blir mer sannolik vid:

• plötslig maximal debut
• förmaksflimmer
• tidigare stroke eller TIA
• hypertoni, diabetes, rökning eller dyslipidemi
• känd kärlsjukdom
• nyligen genomgången dissektion eller halskärlstrauma
• nytillkommen nacksmärta eller occipital huvudvärk
• koagulationsrubbning
• pågående malignitet
• graviditet eller tidig postpartumperiod

Ålder över 60 år och vaskulära riskfaktorer ökar sannolikheten för stroke, men yngre ålder utesluter inte central genes. Vertebralisdissektion är en viktig orsak till stroke i bakre cirkulationen hos yngre och kan presentera med akut vestibulärt syndrom, särskilt tillsammans med ny nacksmärta, occipital huvudvärk, trauma eller manipulation.

Huvudrörelse som förvärrar redan pågående yrsel är däremot vanligt vid både perifer och central vestibulär sjukdom och är i sig inget dissektionstecken.

Bilddiagnostik

DT hjärna

Normal DT hjärna utesluter inte cerebellär eller hjärnstamsinfarkt. I en metaanalys var sensitiviteten för central orsak endast 28,5 procent, medan specificiteten var 98,9 procent [12].

DT har fortfarande en roll när frågeställningen är:

• intrakraniell blödning
• större expansiv process
• trauma
• kontraindikation mot MR
• bilddiagnostik inför akut reperfusionsbehandling

En normal DT får inte användas som argument för utskrivning när anamnes eller status talar för stroke.

MR hjärna med diffusion

MR med diffusionsviktade sekvenser är förstahandsmetod när central genes misstänks, men tidig MR är inte ett perfekt uteslutningstest. I metaanalysen av akut yrsel var sensitiviteten cirka 80 procent [12]. I HINTS-studier var tidig MR med diffusion falskt negativ hos ungefär 12 till 15 procent av strokepatienterna, särskilt vid små lesioner i laterala medulla, pons eller cerebellära pedunklar [6,7].

Vid central eller ekvivok HINTS, allvarliga neurologiska fynd eller stark klinisk misstanke ska patienten därför handläggas som möjlig stroke även om den första MR-undersökningen är normal. Neurologisk observation och förnyad MR kan behövas.

DT-angiografi eller MR-angiografi

Kärlavbildning är motiverad vid misstanke om:

• vertebralis- eller carotisdissektion
• basilarisocklusion
• vertebrobasilar stenos
• posterior cirkulations-TIA
• annan större kärlocklusion

Kärlavbildningen ersätter inte parenkymavbildning och utesluter inte små infarkter.

Akut strokebehandling

Patienter med misstänkt ischemisk stroke ska omedelbart bedömas enligt lokalt strokelarm. Yrsel och ataxi kan vara funktionsnedsättande strokesymtom även vid låg NIHSS. Låg NIHSS utesluter inte allvarlig bakre cirkulationsstroke. Bedömning för trombolys och trombektomi ska följa aktuella lokala strokerutiner.

Lägesyrsel, BPPV

BPPV orsakas vanligen av otokonier som lossnat från utriculus och hamnat i en båggång. Posteriora båggången är vanligast drabbad. Diagnosen ställs genom att framkalla ett båggångsspecifikt nystagmusmönster, inte enbart genom att patienten blir yr [16,17].

Posterior båggång

Gör Dix-Hallpike:

1. Låt patienten sitta på britsen.
2. Vrid huvudet 45 grader mot den sida som testas.
3. Lägg snabbt patienten bakåt med nacken ungefär 20 grader extenderad.
4. Observera ögonen i minst 30 till 60 sekunder.
5. Fråga om den typiska yrseln framkallas.
6. För patienten tillbaka till sittande och observera eventuell omvänd nystagmus.
7. Testa andra sidan.

Ett typiskt positivt test visar:

• uppåtslående torsionell nystagmus
• torsion med ögats övre pol mot det nedre örat
• latens på en eller några sekunder
• crescendo och därefter avtagande intensitet
• varaktighet vanligen under en minut
• samtidig kort yrselattack

Uttröttbarhet kan förekomma men behöver inte aktivt testas genom många upprepningar. Upprepade provokationer kan minska nystagmus och försvåra bedömningen.

Om patienten inte kan extendera nacken kan sidolägestest användas. Var försiktig vid aktuell nackskada, uttalad instabilitet i halsryggen, svår cervikal spinal stenos eller känd dissektion.

Epleys manöver

Vid typisk posterior BPPV ska patienten behandlas med kanalitrepositionsmanöver, vanligen Epleys manöver [16]:

1. Börja i positiv Dix-Hallpike-position med det sjuka örat nedåt.
2. Behåll positionen tills nystagmus och yrsel klingat av.
3. Vrid huvudet 90 grader mot den friska sidan.
4. Rulla patienten vidare åt samma håll tills näsan pekar ned mot britsen.
5. Hjälp patienten tillbaka till sittande.

Manövern kan upprepas om tydlig typisk nystagmus kvarstår, men täta omedelbara upprepningar av Dix-Hallpike kan ibland bidra till båggångskonversion.

I en Cochraneöversikt ökade Epleys manöver andelen patienter med fullständig symtomfrihet från 21 till 56 procent jämfört med skenmanöver eller kontroll. Även övergång från positivt till negativt Dix-Hallpike-test förbättrades tydligt. Allvarliga komplikationer rapporterades inte, men illamående var vanligt [18].

Rutinmässiga restriktioner efter manövern, exempelvis att sova sittande eller undvika att ligga på en viss sida, rekommenderas inte [16].

Horisontell båggång

Misstänk horisontell BPPV om anamnesen är typisk men Dix-Hallpike visar horisontell eller ingen nystagmus.

Gör supine roll test:

1. Lägg patienten på rygg med huvudet lätt flekterat.
2. Vrid huvudet snabbt åt ena sidan.
3. Observera horisontell nystagmus.
4. Återgå till mitten.
5. Upprepa åt andra sidan.

Behandling kan göras med Gufonis manöver eller barbecue-rotation. Vid osäker sidolokalisering, atypiskt mönster eller behandlingssvikt bör patienten bedömas av yrselkunnig fysioterapeut, neurolog eller öronläkare.

Central lägesnystagmus

Följande talar emot vanlig posterior BPPV:

• rent nedåtslående nystagmus
• rent vertikalt eller rent torsionellt nystagmus
• nystagmus som inte motsvarar någon båggång
• omedelbar och ihållande nystagmus utan typiskt intensitetsförlopp
• uttalad neurologi eller bålataxi
• ny svår huvudvärk
• upprepade resultatlösa repositioneringsmanövrer
• förändrat nystagmusmönster mellan undersökningar
• svår yrsel som inte står i proportion till lägesfyndet

Nedåtslående lägesnystagmus är inte alltid central, eftersom sällsynt främre båggångs-BPPV förekommer. Den diagnosen kräver dock ett anatomiskt rimligt nystagmusmönster och svar på lämplig repositionering. Vid osäkerhet bör central genes utredas [17].

Typisk BPPV utan atypiska fynd kräver inte DT, MR eller rutinmässiga vestibulära laboratorietest [16].

Vestibularisneurit

Den mer neutrala termen är akut unilateral vestibulopati. Diagnosen kräver ett akut perifert vestibulärt bortfall utan samtidig centralneurologisk eller akut audiologisk påverkan [13].

Typiska fynd är:

• akut eller subakut debut
• kontinuerlig yrsel som kvarstår minst ett dygn
• illamående, kräkningar och rörelseintolerans
• enkelriktad horisontellt torsionell spontannystagmus
• patologiskt impulstest mot den sjuka sidan
• nystagmusens snabba fas bort från den sjuka sidan
• ingen nytillkommen hörselnedsättning
• ingen tydlig skew
• ingen blickriktningsväxlande nystagmus
• ingen annan fokalneurologi

Symtom som helt går över inom 24 timmar är mindre typiska för vestibularisneurit. Överväg då bland annat TIA, vestibulär migrän, Ménières sjukdom eller annan episodisk vestibulär sjukdom.

Vestibularisneurit är en uteslutningsdiagnos. Nytillkommen hörselnedsättning, tinnitus, öronvärk eller neurologiska symtom ska leda till omprövning.

Behandling

Prioritera:

• vätska och korrigering av elektrolytrubbning vid behov
• kortvarig antiemetisk behandling vid uttalat illamående
• tidig mobilisering
• blickstabiliserande övningar
• balansövningar och vestibulär rehabilitering

Vestibularissuppressiva läkemedel kan användas under den mest symtomatiska fasen men bör normalt begränsas till högst två till tre dygn. Längre behandling kan hämma central vestibulär kompensation [3].

Tidig vestibulär rehabilitering förbättrar patientrapporterad yrsel och funktionsförmåga. I en metaanalys av fem randomiserade studier förbättrades Dizziness Handicap Inventory efter både en och tolv månader när tidig rehabilitering lades till kortikosteroider [14]. En annan metaanalys fann att vestibulär rehabilitering gav bättre tidig subjektiv förbättring än kortikosteroider, medan kortikosteroider gav bättre tidig återhämtning vid kalorisk testning. Någon säker långtidsskillnad kunde inte visas [15].

Kortikosteroider kan övervägas tidigt efter symtomdebut hos utvalda patienter, men ska inte beskrivas som etablerad rutinbehandling med säker klinisk nytta. En evidensöversikt fann låggradigt stöd för förbättrad kalorisk återhämtning men mycket osäker effekt på patientrapporterad yrsel och funktionsnedsättning [14]. Beakta bland annat diabetes, hyperglykemi, infektion, gastrointestinal risk och övriga steroidkontraindikationer.

Antiviral behandling rekommenderas inte rutinmässigt vid okomplicerad vestibularisneurit.

Episodisk spontan yrsel

När patienten har återkommande attacker men är symtomfri eller nästan symtomfri mellan dem är HINTS normalt inte användbart. Diagnosen bygger i hög grad på attackernas duration, associerade symtom och riskprofil [22].

Vestibulär migrän

Diagnostiska huvuddrag är:

• minst fem episoder
• måttliga eller svåra vestibulära symtom
• varaktighet 5 minuter till 72 timmar
• aktuell eller tidigare migrän
• migränkaraktäristika under minst hälften av episoderna, exempelvis migränhuvudvärk, foto- och fonofobi eller visuell aura
• ingen bättre alternativ diagnos [20]

Huvudvärk behöver inte förekomma vid varje yrselattack. Vestibulär migrän kan även ge lägesutlösta symtom, men nystagmusmönstret är då ofta mer ihållande och mindre tydligt båggångsspecifikt än vid BPPV.

En förstagångsattack hos en äldre patient eller patient med kärlrisk ska inte automatiskt etiketteras som vestibulär migrän.

Ménières sjukdom

Definitiv Ménières sjukdom kännetecknas av:

• minst två spontana yrselepisoder som varar 20 minuter till 12 timmar
• dokumenterad låg- eller mellanfrekvent sensorineural hörselnedsättning
• fluktuerande hörsel, tinnitus eller fyllnadskänsla i det sjuka örat
• ingen bättre alternativ diagnos [21]

Yrsel utan dokumenterad hörselnedsättning räcker inte för säker diagnos. Audiometri är central.

TIA i bakre cirkulationen

TIA kan presentera som isolerad episodisk yrsel utan kvarvarande statusfynd. Misstanken ökar vid:

• plötslig maximal debut
• ny typ av attacker
• hög ålder eller kärlrisk
• samtidig diplopi, dysartri, dysfagi, ataxi eller känselstörning
• ny huvudvärk eller nacksmärta
• attacker i samband med känd vertebrobasilar kärlsjukdom

Mellan attackerna kan neurologstatus vara normalt, vilket gör anamnesen särskilt viktig [23,24]. HINTS ska inte användas när attacken har upphört. Vid rimlig TIA-misstanke behövs skyndsam strokeutredning och vanligen kärlavbildning.

Arytmi och presynkope

Presynkope beskrivs ofta som yrsel. Fråga om:

• svartnande för ögonen
• svimning eller nära svimning
• hjärtklappning
• bröstsmärta
• dyspné
• symtom under ansträngning
• gastrointestinal eller annan blödning

Kontrollera puls, blodtryck, saturation och EKG. Överväg glukos, blodstatus, elektrolyter och ytterligare hjärtutredning efter klinisk bild.

Ortostatisk yrsel

Ortostatisk yrsel:

• utlöses av att resa sig eller stå
• förbättras när patienten sätter eller lägger sig
• kan åtföljas av dimsyn, svaghet, kognitiv grumling eller palpitationer
• ska dokumenteras med ortostatiskt blodtryck och puls [19]

Att vända sig i sängen talar mer för BPPV än ortostatism. Att bli yr när man sätter sig upp kan däremot bero på båda och kräver noggrann provokationsanamnes.

Övriga differentialdiagnoser

Läkemedel och toxiner

Vanliga läkemedelsrelaterade orsaker är:

• antihypertensiva och diuretika
• bensodiazepiner, opioider och andra sedativa
• antiepileptika
• antipsykotika
• antidepressiva
• aminoglykosider och andra ototoxiska läkemedel
• alkohol eller andra droger
• polyfarmaci

Läkemedel orsakar ofta diffus ostadighet, sedering eller ortostatism snarare än ett typiskt fokalt vestibulärt syndrom. Antiepileptikatoxicitet kan ge central nystagmus och ataxi.

Wernickes encefalopati

Överväg tiaminbrist vid yrsel eller ataxi tillsammans med malnutrition, alkoholberoende, långvariga kräkningar, bariatrisk kirurgi eller annan risk för näringsbrist. Den klassiska triaden är ofta ofullständig. Vid klinisk misstanke ska tiamin ges skyndsamt enligt lokal rutin och inte fördröjas i väntan på laboratorieprov.

Multipel skleros och annan inflammation

Demyeliniserande lesioner i hjärnstam eller cerebellum kan ge akut vestibulärt syndrom, särskilt hos yngre patienter. Central ögonmotorik, andra neurologiska bortfall eller tidigare episoder stärker misstanken.

Infektion och öronsjukdom

Otoskopera alla patienter med akut yrsel. Leta efter:

• otit
• kolesteatom
• herpes zoster i hörselgång eller ytteröra
• trumhinneperforation
• blod eller tecken på temporalbenstrauma

Yrsel tillsammans med akut hörselnedsättning eller öronfynd kräver ofta öronläkarbedömning.

Röda flaggor och vanliga fallgropar

Röda flaggor

• Central eller ekvivok HINTS.
• Nytillkommen ensidig hörselnedsättning vid akut vestibulärt syndrom.
• Oförmåga att stå eller sitta utan stöd.
• Dubbelseende, dysartri, dysfagi eller annan fokalneurologi.
• Ny svår huvudvärk eller nacksmärta.
• Plötslig maximal debut.
• Pågående eller nyligen övergående symtom förenliga med bakre cirkulationsischemi.
• Antikoagulantiabehandling eller känd blödningsrisk.
• Feber, meningism eller medvetandepåverkan.
• Bröstsmärta, dyspné, synkope eller uttalad palpitation.
• Atypisk eller behandlingsresistent lägesnystagmus.

Fallgropar

1. Att fråga enbart hur det yr. Symtomkvaliteten är mindre diagnostisk än tidsförlopp, utlösare och associerade fynd [1,2].

2. Att kalla all rörelsekänslighet för lägesyrsel. Både vestibularisneurit och stroke förvärras vid huvudrörelse.

3. Att göra HINTS vid episodisk yrsel eller utan nystagmus. Ett normalt impulstest hos en symtomfri patient är normalt och utgör inte ett centralt HINTS-fynd.

4. Att använda impulstestet ensamt. AICA-infarkt kan ge patologiskt impulstest och därmed efterlikna perifer vestibulopati.

5. Att tolka enkelriktad horisontell nystagmus som bevis för perifer genes. Många strokepatienter har ett sådant mönster [10].

6. Att låta normal DT utesluta stroke. Sensitiviteten för central orsak vid akut yrsel är låg [12].

7. Att låta tidig normal MR avsluta utredningen trots central klinik. Små bakre cirkulationsinfarkter kan vara diffusionsnegativa tidigt [6,7,12].

8. Att glömma gång och bålstabilitet. Uttalad oförmåga att stå eller sitta är ett starkt centraltecken [11].

9. Att sätta diagnosen vestibularisneurit trots akut hörselnedsättning. Hörselnedsättning ingår inte i kriterierna för akut unilateral vestibulopati [13].

10. Att ge vestibularissuppressiva läkemedel för länge. Långvarig behandling kan motverka central kompensation.

11. Att behandla BPPV med läkemedel i stället för repositionering. Rutinmässiga vestibularissuppressiva läkemedel rekommenderas inte vid BPPV [16].

12. Att missa ortostatism, blödning eller arytmi. Presynkope kan beskrivas som yrsel och kräver en annan utredning än vestibulär yrsel.

13. Att avfärda stroke på grund av låg ålder. Dissektion och annan bakre cirkulationsstroke förekommer även hos yngre.

14. Att kalla patientens tillstånd perifert när HINTS är ofullständigt eller svårtolkat. Ett oklart test är inte ett negativt test.

Praktisk akutalgoritm

1. Stabilisera först. Kontrollera vitalparametrar, glukos och behov av akut ABCDE-handläggning.

2. Bestäm syndromet. Kontinuerligt, episodiskt utlöst eller episodiskt spontant.

3. Gör neurologstatus och bedöm gång. Inkludera kranialnerver, koordination, sensibilitet och kraft.

4. Kontrollera ögon och öron. Nystagmus i primärposition och sidoblick, otoskopi samt enkel hörseljämförelse.

5. Vid akut vestibulärt syndrom med nystagmus: gör HINTS plus om du är tränad. Central eller ekvivok HINTS leder till strokeutredning.

6. Vid akut svår ostadighet utan nystagmus: gör inte HINTS. Bedöm gång och bålstabilitet och ha låg tröskel för MR.

7. Vid typiskt lägesutlöst syndrom: gör Dix-Hallpike och vid behov supine roll test. Behandla bekräftad posterior BPPV med Epleys manöver.

8. Vid spontana attacker: överväg vestibulär migrän, Ménières sjukdom, TIA, arytmi och presynkope.

9. Använd bilddiagnostik selektivt men skyndsamt vid central misstanke. Normal DT utesluter inte infarkt. Tidig normal MR kan behöva upprepas.

10. Dokumentera fynden. Ange vilket öra impulstestet var patologiskt mot, nystagmusens riktning i varje blickläge, förekomst av skew, hörselfynd och patientens förmåga att sitta, stå och gå.

Källor

1. Newman-Toker DE, Edlow JA. TiTrATE: A Novel, Evidence-Based Approach to Diagnosing Acute Dizziness and Vertigo. Neurologic Clinics 2015. PMID: 26231273
2. Choi WY, Gold DR. Vestibular Disorders: Pearls and Pitfalls. Seminars in Neurology 2019. PMID: 31847047
3. Tarnutzer AA m.fl. Diagnosis and treatment of vertigo and dizziness: Interdisciplinary guidance paper for clinical practice. HNO 2025. PMID: 40526155
4. Edlow JA m.fl. Guidelines for reasonable and appropriate care in the emergency department 3: Acute dizziness and vertigo in the emergency department. Academic Emergency Medicine 2023. PMID: 37166022
5. Gottlieb M, Peksa GD, Carlson JN. Head impulse, nystagmus, and test of skew examination for diagnosing central causes of acute vestibular syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews 2023. PMID: 37916744
6. Tarnutzer AA m.fl. Impact of Clinician Training Background and Stroke Location on Bedside Diagnostic Test Accuracy in the Acute Vestibular Syndrome: A Meta-Analysis. Annals of Neurology 2023. PMID: 37038843
7. Kattah JC m.fl. HINTS to diagnose stroke in the acute vestibular syndrome: Three-step bedside oculomotor examination more sensitive than early MRI diffusion-weighted imaging. Stroke 2009. PMID: 19762709
8. Ohle R m.fl. Can Emergency Physicians Accurately Rule Out a Central Cause of Vertigo Using the HINTS Examination? A Systematic Review and Meta-analysis. Academic Emergency Medicine 2020. PMID: 32167642
9. Tarnutzer AA, Edlow JA. Bedside Testing in Acute Vestibular Syndrome: Evaluating HINTS Plus and Beyond, A Critical Review. Audiology Research 2023. PMID: 37736940
10. Wüthrich M m.fl. Systematic review and meta-analysis of the diagnostic accuracy of spontaneous nystagmus patterns in acute vestibular syndrome. Frontiers in Neurology 2023. PMID: 37396773
11. Martinez C m.fl. Systematic Review and Meta-Analysis of the Diagnostic Accuracy of a Graded Gait and Truncal Instability Rating in Acutely Dizzy and Ataxic Patients. Cerebellum 2024. PMID: 38990511
12. Shah VP m.fl. Diagnostic accuracy of neuroimaging in emergency department patients with acute vertigo or dizziness: A systematic review and meta-analysis. Academic Emergency Medicine 2023. PMID: 35876220
13. Strupp M m.fl. Acute unilateral vestibulopathy/vestibular neuritis: Diagnostic criteria. Journal of Vestibular Research 2022. PMID: 35723133
14. Oliveira J E Silva L m.fl. Corticosteroids for patients with vestibular neuritis: An evidence synthesis for guidelines for reasonable and appropriate care in the emergency department. Academic Emergency Medicine 2023. PMID: 35975654
15. Agger-Nielsen HE m.fl. Early vestibular rehabilitation training of peripheral acute vestibular syndrome: A systematic review and meta-analysis. Frontiers in Neurology 2024. PMID: 38872828
16. Bhattacharyya N m.fl. Clinical Practice Guideline: Benign Paroxysmal Positional Vertigo Update. Otolaryngology Head and Neck Surgery 2017. PMID: 28248609
17. Argaet EC, Bradshaw AP, Welgampola MS. Benign positional vertigo, its diagnosis, treatment and mimics. Clinical Neurophysiology Practice 2019. PMID: 31193795
18. Hilton MP, Pinder DK. The Epley canalith repositioning manoeuvre for benign paroxysmal positional vertigo. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014. PMID: 25485940
19. Kim HA m.fl. Hemodynamic orthostatic dizziness/vertigo: Diagnostic criteria. Journal of Vestibular Research 2019. PMID: 30883381
20. Lempert T m.fl. Vestibular migraine: Diagnostic criteria, literature update 2021. Journal of Vestibular Research 2022. PMID: 34719447
21. Lopez-Escamez JA m.fl. Diagnostic criteria for Ménière's disease. Journal of Vestibular Research 2015. PMID: 25882471
22. Eggers SDZ. Episodic Spontaneous Dizziness. Continuum 2021. PMID: 34351111
23. Edlow JA, Bellolio F. Recognizing Posterior Circulation Transient Ischemic Attacks Presenting as Episodic Isolated Dizziness. Annals of Emergency Medicine 2024. PMID: 38795083
24. Yao K, Zu HB. Isolated transient vertigo due to TIA: Challenge for diagnosis and therapy. Journal of Neurology 2023. PMID: 36371598
25. Nakatsuka M, Molloy EE. The HINTS examination and STANDING algorithm in acute vestibular syndrome: A systematic review and meta-analysis involving frontline point-of-care emergency physicians. PLOS ONE 2022. PMID: 35511910
26. Hidayati HB m.fl. Vestibular Rehabilitation Therapy and Corticosteroids for Vestibular Neuritis: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Medicina 2022. PMID: 36143898