Akut stroke och trombolys: lathund

Om lathunden

Detta är en praktisk lathund för akutläkare vid misstänkt akut ischemisk stroke. Den omfattar tidsfönster, indikationer och kontraindikationer för intravenös trombolys, tenekteplasdos efter vikt, blodtrycksgränser, övervakning, komplikationer och när trombektomi ska övervägas.

Doser och svenska gränsvärden nedan utgår från den nationella riktlinjen för handläggning av reperfusionsbehandling vid ischemisk stroke, Nationell arbetsgrupp Stroke, version 4 från 2024-02-27. Lokalt strokeprotokoll och omedelbar kontakt med strokebakjour eller trombektomicentrum gäller vid avvikelse eller osäkerhet.

Intravenös trombolys inom 4,5 timmar förbättrar funktionellt utfall hos rätt selekterade patienter. Tenekteplas 0,25 mg/kg är ett säkert och effektivt alternativ till alteplas och är enklare att administrera eftersom hela dosen ges som bolus [1,2]. I en metaanalys av tre fas 3 studier var tenekteplas inte sämre än alteplas avseende utmärkt funktionellt utfall, utan ökad risk för symtomgivande intracerebral blödning eller död [3].

Akut översikt

1. Aktivera strokelarm.
2. Fastställ symtomdebut eller senast kända tid utan symtom.
3. Bedöm luftväg, andning och cirkulation.
4. Mät P-glukos omedelbart.
5. Gör NIHSS och dokumentera vilka symtom som är funktionsnedsättande.
6. Mät blodtryck, initialt i båda armarna om det kan göras utan tidsförlust.
7. Gör akut DT hjärna och DT angiografi från aortabåge till hjässa.
8. Kontakta trombektomicentrum omedelbart vid möjlig storkärlsocklusion. Vänta inte på fullständig radiologisk slutgranskning om klinik och preliminär bild talar för ocklusion.
9. Ge trombolys så snart blödning och kontraindikationer har uteslutits. DT angiografi eller transportplanering får inte i onödan fördröja behandlingen.
10. Vid okänd debut, uppvakningsstroke eller sent tidsfönster: gör avancerad bilddiagnostik enligt lokalt protokoll.
11. Dokumentera vikt, preparat, dos, bolustid och blodtryck före administrering.
12. Förbered övervakning och handläggning av intrakraniell blödning och angioödem.

Först av allt

P-glukos är normalt det enda provsvar som alltid måste vara känt före trombolysstart. Blodstatus, elektrolyter, kreatinin, koagulationsprover och troponin tas parallellt men får inte fördröja behandling hos en patient utan misstänkt koagulopati eller antikoagulantiabehandling. EKG ska tas men behöver inte föregå trombolysen [4].

Provtagning måste däremot inväntas när anamnesen ger rimlig misstanke om:

• warfarinbehandling
• nyligt intag av direktverkande oralt antikoagulantium
• heparinbehandling
• uttalad trombocytopeni
• leverinsufficiens med koagulopati
• annan känd eller misstänkt blödningsrubbning

Stroke är en klinisk diagnos. En normal tidig DT utesluter inte ischemisk stroke. Misstanke om en strokemimik ska vägas mot risken att fördröja behandling av verklig stroke. Trombolys av strokemimik har i metaanalyser medfört låg risk för symtomgivande intracerebral blödning, cirka 0,5 procent, men behandlingen ska naturligtvis inte ges när en alternativ diagnos har blivit tydlig [5].

Tidsfönster

Känd symtomdebut

Intravenös trombolys kan ges när behandlingen kan påbörjas senast 4,5 timmar efter symtomdebut. Tid till behandling är avgörande. En patient ska därför inte vänta till slutet av tidsfönstret för kompletterande undersökningar som inte påverkar behandlingsbeslutet [1].

Vid övergående förbättring ska kvarvarande symtom bedömas. Snabb förbättring är inte i sig ett skäl att avstå om ett funktionsnedsättande neurologiskt bortfall kvarstår.

Uppvakningsstroke eller okänd debut

Uppvaknande med strokesymtom utesluter inte reperfusionsbehandling. Patienten kan bli aktuell för:

• intravenös trombolys efter selektion med DT perfusion eller MR
• trombektomi vid behandlingsbar kärlocklusion
• båda behandlingarna, om kriterierna är uppfyllda

I en metaanalys på individnivå av fyra randomiserade studier fick 47 procent av bilddiagnostiskt selekterade patienter ett utmärkt funktionellt utfall efter alteplas, jämfört med 39 procent i kontrollgruppen. Symtomgivande intrakraniell blödning förekom hos 3 procent respektive mindre än 1 procent [6]. En Cochraneöversikt fann också bättre funktionellt utfall efter reperfusionsbehandling av selekterad uppvakningsstroke [7].

DT perfusion är alltså inte den enda möjliga metoden. MR med DWI-FLAIR mismatch är ett etablerat alternativ. Valet styrs av lokala resurser och får inte orsaka onödig fördröjning.

Indikation för intravenös trombolys

Samtliga följande kriterier ska normalt vara uppfyllda:

• Klinisk diagnos ischemisk stroke.
• Mätbart neurologiskt bortfall.
• Bortfallet bedöms som funktionsnedsättande eller potentiellt funktionsnedsättande.
• Ålder minst 16 år enligt det svenska protokollet.
• För patienter under 18 år krävs individuellt ställningstagande tillsammans med akutpediatrisk specialistsjukvård och strokekompetens.
• Trombolys kan startas inom godkänt tidsfönster, eller patienten är selekterad med avancerad bilddiagnostik vid okänd debut.
• Intrakraniell blödning har uteslutits.
• Blodtrycket kan hållas under behandlingsgränsen.
• Ingen kontraindikation väger tyngre än den förväntade nyttan.

Lågt NIHSS

NIHSS är ett svårighetsmått, inte ett fristående behandlingskriterium. Ett lågt NIHSS kan dölja uttalat funktionsbortfall. Exempel är:

• isolerad afasi
• hemianopsi
• uttalad dysartri
• handpares
• gångoförmåga
• sväljningssvårighet
• neglekt
• okulomotorisk störning eller ataxi vid bakre cirkulationsstroke

Vid lindrig, tydligt icke funktionsnedsättande stroke är nyttan av trombolys osäker och blödningsrisken kvarstår. Bedömningen ska därför beskriva det faktiska bortfallet, inte enbart NIHSS.

Lakunär stroke

Misstänkt lakunär stroke är inte en kontraindikation. Europeiska riktlinjer rekommenderar att akut lakunär ischemisk stroke handläggs enligt vanliga trombolysprinciper, även om den direkta evidensen för denna undergrupp är begränsad [8].

Kontraindikationer och risksituationer

Kontraindikationer ska bedömas tillsammans med strokebakjour. Flera klassiska exklusionskriterier bygger på begränsad evidens och kan behöva individualiseras. Vid storkärlsocklusion ska kontraindikation mot trombolys inte automatiskt leda till att trombektomi avskrivs.

Absoluta kontraindikationer enligt svenskt akutprotokoll

• Blodtryck minst 185/110 mmHg trots akut intravenös antihypertensiv behandling.
• Intrakraniell blödning på akut bilddiagnostik.
• Klinisk eller radiologisk misstanke om subaraknoidalblödning.
• Stark misstanke om aortadissektion.
• Pågående icke komprimerbar eller kliniskt betydande blödning.
• Klar misstanke om septisk embolisering, exempelvis vid infektiös endokardit.
• Malign intracerebral tumör eller metastas med betydande blödningsrisk.
• Omfattande redan etablerad infarkt enligt gällande radiologiska kriterier.
• Pågående antikoagulation med relevant kvarstående antikoagulationseffekt.
• Okorrigerad allvarlig koagulopati.

Den äldre formuleringen om infarkt omfattande mer än en tredjedel av kärlterritoriet bör inte tillämpas mekaniskt på trombektomibeslut. Moderna studier visar att utvalda patienter med stor infarktkärna kan ha betydande nytta av trombektomi, även om prognosen ofta fortfarande är allvarlig.

Tidigare intracerebral blödning

Tidigare spontan intracerebral blödning betraktas som kontraindikation i det svenska akutprotokollet. Internationella riktlinjer är mer individualiserande eftersom risken påverkas av bland annat:

• blödningens orsak
• tid sedan blödningen
• kvarstående strukturell lesion
• aktuell MR bild med mikroblödningar eller misstänkt cerebral amyloid angiopati
• aktuell strokes svårighetsgrad
• möjlighet till trombektomi

Beslut ska fattas av strokespecialist.

Obehandlat intrakraniellt aneurysm eller kärlmissbildning

Känt obehandlat arteriovenöst missbildningskomplex är en viktig risksituation. Ett litet, orupturerat aneurysm är däremot inte nödvändigtvis en absolut kontraindikation. En metaanalys fann inga dokumenterade aneurysmrelaterade intracerebrala blödningar efter trombolys bland de inkluderade patienterna, men underlaget var observationsbaserat och begränsat [9]. Aneurysmets storlek, form, lokalisation och tidigare symtom ska vägas in.

Viktiga relativa kontraindikationer

• Stark misstanke om annan diagnos, exempelvis hypoglykemi, migrän, funktionella symtom eller postiktal pares.
• Inga kvarvarande symtom.
• Medvetandesänkning med GCS under 12 eller RLS över 2 som inte förklaras av basilarisocklusion.
• Ischemisk stroke, intrakraniell operation eller svårt skalltrauma under de senaste 6 veckorna.
• Känt obehandlat intrakraniellt arteriovenöst missbildningskomplex.
• Gastrointestinal blödning eller urinvägsblödning under de senaste 3 veckorna.
• Aktiv gastrointestinal malignitet.
• Lumbalpunktion under de senaste 7 dagarna.
• Hjärtlungräddning under de senaste 10 dagarna.
• Större operation under de senaste 2 veckorna.
• Nylig biopsi eller punktion av icke komprimerbart kärl.
• Känd okorrigerad blödningsrubbning.
• Trombocytantal under 100 x 10⁹/l.
• Graviditet eller nylig förlossning.
• Mycket omfattande tidiga ischemiska förändringar.
• Misstänkt perikardit eller intrakardiell tromb med hög emboliseringsrisk.
• Annan individuellt bedömd hög blödningsrisk.

Krampanfall vid debut

Krampanfall vid symtomdebut är inte en automatisk kontraindikation. Frågan är om det kvarvarande bortfallet sannolikt orsakas av ischemisk stroke eller av ett postiktalt tillstånd. DT angiografi, perfusionsdiagnostik och kliniskt förlopp kan vara vägledande. Behandla om ischemisk stroke fortfarande är den mest sannolika förklaringen och övriga kriterier är uppfyllda.

Antikoagulantia

Fastställ alltid:

• preparat
• dos
• tidpunkt för senaste intag
• njurfunktion
• indikation för behandlingen
• eventuellt missade doser
• tillgängliga läkemedelsspecifika analyser

För apixaban, rivaroxaban och dabigatran påverkar njurfunktion, dos och tid sedan senaste intag hur länge effekten kvarstår. Normalt PK-INR eller APTT utesluter inte kliniskt relevant effekt av faktor Xa hämmare. Använd läkemedelsspecifik analys när sådan finns, enligt lokalt laboratorieprotokoll.

Nyare observationsdata talar för att trombolys efter nyligt intag av direktverkande oralt antikoagulantium kan vara säkrare än man tidigare antagit, men randomiserade data saknas. I en liten målstudiemodellering med 98 patienter inträffade ingen symtomgivande intrakraniell blödning bland de 49 som fick trombolys [10]. Detta räcker inte för att rutinmässigt frångå svensk riktlinje.

Dabigatran och idarucizumab

Idarucizumab reverserar dabigatran snabbt. Internationell erfarenhet och observationsdata är mer omfattande än vad som framgick av äldre riktlinjer, men randomiserade studier av idarucizumab följt av trombolys saknas [11]. Den tidiga systematiska översikten omfattade endast 21 patienter och rapporterade en dödlig symtomgivande intracerebral blödning [12].

Reversering inför trombolys ska därför:

• beslutas av strokespecialist
• följa aktuellt nationellt och lokalt protokoll
• inte fördröja trombektomi vid behandlingsbar kärlocklusion
• följas av noggrann koagulationsbedömning och övervakning

Andexanet alfa rekommenderas inte rutinmässigt för att möjliggöra trombolys efter faktor Xa hämmare.

Före trombolys

Blodtryck

Blodtrycket ska vara lägre än 185/110 mmHg innan trombolysen startar och därefter hållas under 180/105 mmHg enligt många internationella protokoll. Det svenska övervakningsprotokollet kan ange mål under 185/110 mmHg under det första dygnet. Följ den striktare lokala gränsen.

Undvik nitroglycerin vid isolerad blodtrycksstegring i akut ischemisk stroke. En abrupt eller alltför kraftig blodtryckssänkning kan försämra perfusionen i penumbran [4].

Övriga åtgärder

Val av trombolysläkemedel

Tenekteplas 0,25 mg/kg kan användas som alternativ till alteplas inom 4,5 timmar. Europeiska riktlinjer föredrar tenekteplas framför alteplas vid storkärlsocklusion hos en patient som även ska genomgå trombektomi [2]. En nyare metaanalys av 13 randomiserade studier stödjer 0,25 mg/kg som den bäst dokumenterade tenekteplasdosen [13].

Tenekteplas 0,40 mg/kg ska inte användas vid ischemisk stroke. Högdosbehandling har förknippats med sämre säkerhet, särskilt vid måttlig eller svår stroke [2,3].

Vid okänd debut eller uppvakningsstroke ska preparatvalet följa det lokala bilddiagnostiska protokollet. Evidensen för alteplas efter avancerad bildselektion är mer etablerad än för tenekteplas [1,6].

Trombolysdos

Tenekteplas

Tenekteplas (Metalyse) ges som en intravenös bolusinjektion i dosen 0,25 mg/kg, högst 25 mg, motsvarande högst 5000 enheter. Bolusen ges på cirka 5 till 10 sekunder.

Beredd lösning innehåller 5 mg/ml.

Kontrollera särskilt:

• uppmätt eller trovärd uppskattad vikt
• beredningens koncentration
• att strokeordinationen är 0,25 mg/kg
• att maxdosen 25 mg inte överskrids
• att hjärtinfarktdosering inte används av misstag

Alteplas

Alteplas (Actilyse) ges i dosen 0,9 mg/kg, högst 90 mg.

• 10 procent av totaldosen ges som intravenös bolus under 1 till 2 minuter.
• Resterande 90 procent ges som infusion under 60 minuter.

Om allvarlig komplikation uppkommer under infusionen ska infusionen omedelbart stoppas. En redan given tenekteplasbolus kan inte avbrytas, vilket gör beredskap för komplikationer särskilt viktig.

Trombektomi

Grundindikation

Trombektomi ska övervägas när följande föreligger:

• akut ischemisk stroke
• kliniskt betydelsefullt neurologiskt bortfall
• behandlingsbar intrakraniell kärlocklusion
• ingen intrakraniell blödning
• radiologiskt och kliniskt rimlig möjlighet till förbättrat utfall
• möjlighet att påbörja ingreppet inom relevant tidsfönster

Vid främre cirkulationsstroke gäller detta framför allt ocklusion i:

• intrakraniella arteria carotis interna
• arteria cerebri media M1
• selekterade M2 ocklusioner
• tandemocklusioner efter individuell bedömning

NIHSS är vanligen minst 6, men patienter med NIHSS 2 till 5 kan ha en behandlingsbar ocklusion och ett uttalat funktionsnedsättande bortfall. Lågt NIHSS ska därför inte hindra DT angiografi eller kontakt med trombektomicentrum.

Randomiserade studier har visat stor behandlingseffekt vid proximal storkärlsocklusion, med uppskattat antal som behöver behandlas mellan 3 och 10 beroende på selektion och utfallsmått [14].

Tidsfönster

• Inom 6 timmar används DT hjärna och DT angiografi som grund.
• Mellan 6 och 24 timmar krävs vanligen utvidgad radiologisk selektion enligt lokalt protokoll.
• Okänd debut eller uppvakningsstroke utesluter inte trombektomi.
• Tiden räknas normalt från senast kända tid utan symtom när faktisk debut är okänd.

Ge trombolys före trombektomi när patienten är behörig

Intravenös trombolys får inte fördröja transport eller trombektomi. Samtidigt ska en trombolysbehörig patient normalt få intravenös trombolys även när trombektomi planeras.

En Cochraneöversikt av sex randomiserade studier fann ingen tydlig skillnad i funktionellt utfall eller mortalitet mellan direkt trombektomi och trombektomi efter intravenös trombolys, men trombolys ökade andelen framgångsrik och fullständig reperfusion [15]. Europeiska riktlinjer rekommenderar därför fortsatt så kallad överbryggande trombolys när inga kontraindikationer finns [2].

Tenekteplas kan vara särskilt praktiskt före transport eftersom det ges som en enda bolus. En metaanalys fann högre tidig rekanalisation med tenekteplas än med alteplas före trombektomi, utan ökad symtomgivande intracerebral blödning [16].

Stor infarktkärna

En stor infarktkärna är inte längre en automatisk kontraindikation mot trombektomi. I en metaanalys av sex randomiserade studier med 1870 patienter ökade trombektomi funktionellt oberoende från 7,4 till 19,5 procent. Antalet som behövde behandlas för ett ytterligare funktionellt oberoende utfall var 9. Trombektomi minskade även risken för att vara helt vårdberoende eller avliden [17].

Nyttan är dock i genomsnitt mindre än vid liten infarktkärna och beslutet måste väga in:

• funktionsnivå före stroke
• ålder och biologisk reserv
• infarktens storlek och lokalisation
• kärlocklusionens nivå
• tid till möjlig reperfusion
• kollateraler
• samsjuklighet
• patientens tidigare uttryckta önskemål

Basilarisocklusion

Basilarisocklusion kan ge:

• fluktuerande symtom
• dysartri och dysfagi
• diplopi och ögonmotorikstörning
• ataxi
• tetrapares
• plötslig medvetandesänkning
• koma

Medvetandesänkning är inte en relativ kontraindikation när basilarisocklusion misstänks. DT angiografi ska göras akut.

Europeiska riktlinjer stödjer trombektomi plus bästa medicinska behandling för selekterade patienter med basilarisocklusion och betydande neurologiskt bortfall, särskilt NIHSS minst 10, inom både tidigt och sent tidsfönster. Evidensen är svagare vid lindriga symtom och vid omfattande bilaterala eller hjärnstamsdominerade ischemiska förändringar [18].

Distal eller medelstor kärlocklusion

Rutinmässig trombektomi vid distal medelstor kärlocklusion rekommenderas inte utifrån nuvarande randomiserade evidens. En metaanalys av tre studier med 1246 patienter fann ingen förbättring av funktionellt utfall men högre risk för symtomgivande intrakraniell blödning, 6,4 procent efter trombektomi jämfört med 3,0 procent efter medicinsk behandling [19]. Individuella undantag kan bli aktuella efter bedömning på trombektomicentrum.

Transport

• Transportera till trombektomicentrum med prioritet 1.
• Vänta inte på klinisk effekt av trombolysen.
• Ge tenekteplasbolus före avfärd om beslutet är fattat och transporten inte fördröjs.
• Alteplasinfusion kan fortsätta under ambulanstransport om övervakning, infartssäkerhet och beredskap för komplikationer är tillräckliga.
• Skicka med exakta tider, NIHSS, bilder, läkemedelslista, vikt, blodtryck, preparat och given dos.

Övervakning efter trombolys

Patienten ska vårdas på strokeenhet eller motsvarande enhet med kompetens att upptäcka och behandla intrakraniell blödning, angioödem och akut neurologisk försämring.

Efter trombolys ska följande om möjligt undvikas under det första dygnet:

• artärpunktion
• central venkateter
• intramuskulära injektioner
• urinvägskateter
• nasogastrisk sond
• annan traumatisk eller invasiv åtgärd

Om en sådan åtgärd är medicinskt nödvändig ska den inte undanhållas, men blödningsrisken ska beaktas.

Antikoagulantia, trombocythämmare och farmakologisk trombosprofylax ska normalt inte ges under de första 24 timmarna och får startas först efter kontrollbild som uteslutit kliniskt betydelsefull blödning. Exakta undantag efter trombektomi, stentning eller annan endovaskulär åtgärd beslutas av stroketeamet.

Akut neurologisk försämring

Neurologisk försämring efter reperfusionsbehandling kan orsakas av:

• intrakraniell blödning
• infarktprogress
• reocklusion
• nytt emboliskt stroke
• cerebralt ödem
• krampanfall
• hypoglykemi eller hyperglykemi
• hypotoni
• hypoxi
• aspiration
• infektion
• dissektion eller annan vaskulär komplikation

Gör omedelbart:

1. Stoppa pågående alteplasinfusion.
2. Kontrollera luftväg, andning och cirkulation.
3. Mät P-glukos och blodtryck.
4. Gör akut DT hjärna, ofta kompletterad med DT angiografi.
5. Ta blodstatus, PK-INR, APTT, fibrinogen, blodgruppering och förenlighetsprövning.
6. Kontakta strokebakjour, koagulationsjour, neurokirurg och neurointervention efter fynd.

Komplikationer

Misstänkt intrakraniell blödning

Varningssymtom är:

• nytillkommen eller ökande huvudvärk
• illamående och kräkning
• akut blodtrycksstegring
• medvetandesänkning
• ny eller ökande fokalneurologi
• krampanfall

Symtomgivande intracerebral blödning är starkt förknippad med dåligt utfall. Evidensen för specifik reverseringsbehandling är begränsad, men fibrinogenersättning och antifibrinolytisk behandling används eftersom alteplas och tenekteplas påverkar fibrinolysen [20].

Orolingualt angioödem

Inspektera munhåla och tunga mot slutet av alteplasinfusionen och efter tenekteplasbolus, särskilt hos patienter som använder ACE hämmare. Svullnaden är ofta asymmetrisk och kan progrediera snabbt.

Trombolysrelaterat angioödem är ofta bradykininmedierat. Antihistaminer, kortikosteroider och adrenalin har då osäker eller begränsad effekt [21]. ACE hämmarbehandling är en viktig riskfaktor [22]. Angioödem kan även uppträda efter tenekteplas, och det finns ingen enskild behandling med robust dokumenterad effekt [23].

Det viktigaste är upprepad luftvägsbedömning. Vänta inte på total obstruktion innan anestesi och öronläkare kontaktas.

Dokumentation

Dokumentera alltid:

• symtomdebut eller senast kända tid utan symtom
• tid för ankomst
• tid för första läkarbedömning
• tid för DT och DT angiografi
• NIHSS före behandling
• blodtryck före behandling
• P-glukos
• kroppsvikt och hur den fastställdes
• antikoagulantia och senaste dos
• trombolyspreparat och total dos
• exakt bolustid
• starttid och sluttid för alteplasinfusion
• kontakt med strokebakjour och trombektomicentrum
• transportbeslut
• kliniskt svar och eventuella komplikationer

Strukturerade vårdförlopp är viktiga eftersom variation i genomförandet av riktlinjer fortfarande är betydande trots att trombolys, kärlavbildning och vård på strokeenhet är väl etablerade åtgärder [24]. Protokoll som integrerar diagnostik, behandling och övervakning kan underlätta ett snabbt och reproducerbart omhändertagande [25].

Röda flaggor och fallgropar

• Att inte mäta P-glukos.
• Att använda NIHSS som enda mått på behandlingsbehov. Afasi, hemianopsi eller handpares kan vara allvarligt funktionsnedsättande trots lågt NIHSS.
• Att avstå enbart för att symtomen förbättras. Bedöm alltid kvarvarande funktionsbortfall.
• Att missa basilarisocklusion. Fluktuerande symtom eller medvetandesänkning kan vara enda tydliga varningen.
• Att anta att uppvakningsstroke inte kan behandlas. Avancerad bilddiagnostik kan identifiera kandidater för trombolys eller trombektomi.
• Att fördröja trombolys för EKG eller rutinprover.
• Att fördröja trombektomikontakt tills trombolysen är färdig.
• Att inte göra DT angiografi vid lindriga symtom. Lågt NIHSS utesluter inte storkärlsocklusion.
• Att använda tenekteplas 0,40 mg/kg. Strokedosen är 0,25 mg/kg, högst 25 mg.
• Att förväxla tenekteplasdosen för stroke med dosen vid hjärtinfarkt.
• Att ge trombocythämmare eller antikoagulantia innan kontrollbild efter trombolys.
• Att betrakta stor infarktkärna som automatisk kontraindikation mot trombektomi.
• Att rutinmässigt trombektomera distala kärlocklusioner utan specialistbedömning.
• Att tolka normalt PK-INR eller APTT som bevis på att faktor Xa hämmare saknar effekt.
• Att missa angioödem efter tenekteplas eftersom ingen infusion pågår.
• Att behandla progredierande angioödem farmakologiskt utan att samtidigt säkra luftvägsberedskap.
• Att sänka blodtrycket snabbt och kraftigt. Ischemisk penumbra kan vara tryckberoende.
• Att ge syrgas rutinmässigt till en normoxisk patient.
• Att glömma aortadissektion vid stor blodtrycksskillnad, bröstsmärta, ryggsmärta eller pulsbortfall.

Källor

1. Berge m.fl. European Stroke Organisation (ESO) guidelines on intravenous thrombolysis for acute ischaemic stroke. European Stroke Journal 2021. PMID: 33817340
2. Alamowitch m.fl. European Stroke Organisation (ESO) expedited recommendation on tenecteplase for acute ischaemic stroke. European Stroke Journal 2023. PMID: 37021186
3. Xiong m.fl. Tenecteplase versus alteplase for acute ischaemic stroke: a meta-analysis of phase III randomised trials. Stroke and Vascular Neurology 2024. PMID: 37640500
4. Ganti. Management of acute ischemic stroke in the emergency department: optimizing the brain. International Journal of Emergency Medicine 2025. PMID: 39773368
5. Tsivgoulis m.fl. Safety of intravenous thrombolysis in stroke mimics: prospective 5-year study and comprehensive meta-analysis. Stroke 2015. PMID: 25791717
6. Thomalla m.fl. Intravenous alteplase for stroke with unknown time of onset guided by advanced imaging: systematic review and meta-analysis of individual patient data. Lancet 2020. PMID: 33176180
7. Roaldsen m.fl. Intravenous thrombolytic treatment and endovascular thrombectomy for ischaemic wake-up stroke. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021. PMID: 34850380
8. Wardlaw m.fl. European stroke organisation (ESO) guideline on cerebral small vessel disease, part 2, lacunar ischaemic stroke. European Stroke Journal 2024. PMID: 38380638
9. Wen m.fl. Cerebral hemorrhage after thrombolysis in stroke patients with unruptured intracranial aneurysms: a systemic review and meta-analysis. Journal of Neurology 2023. PMID: 36547715
10. Bücke m.fl. Intravenous thrombolysis in patients with recent intake of direct oral anticoagulants: A target trial analysis after the liberalization of institutional guidelines. European Stroke Journal 2024. PMID: 38738861
11. Frol m.fl. Idarucizumab in dabigatran-treated patients with acute stroke: a review and clinical update. Frontiers in Neurology 2024. PMID: 38817549
12. Pikija m.fl. Idarucizumab in Dabigatran-Treated Patients with Acute Ischemic Stroke Receiving Alteplase: A Systematic Review of the Available Evidence. CNS Drugs 2017. PMID: 28808918
13. Hagag m.fl. Tenecteplase versus alteplase in patients with acute ischemic stroke: an updated systematic review and meta-analysis. European Journal of Medical Research 2025. PMID: 40775658
14. Jadhav m.fl. Indications for Mechanical Thrombectomy for Acute Ischemic Stroke: Current Guidelines and Beyond. Neurology 2021. PMID: 34785611
15. Gottlieb m.fl. Endovascular thrombectomy with versus without intravenous thrombolysis for acute ischaemic stroke. Cochrane Database of Systematic Reviews 2025. PMID: 40271574
16. Wu m.fl. Efficacy and safety of intravenous tenecteplase compared to alteplase before mechanical thrombectomy in acute ischemic stroke: a meta-analysis. Journal of Neurology 2024. PMID: 38782799
17. Lin m.fl. Endovascular thrombectomy in acute stroke with a large ischemic core: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. PLOS Medicine 2025. PMID: 40245084
18. Strbian m.fl. European Stroke Organisation (ESO) and European Society for Minimally Invasive Neurological Therapy (ESMINT) guideline on acute management of basilar artery occlusion. Journal of NeuroInterventional Surgery 2024. PMID: 39043395
19. Jhou m.fl. Thrombectomy for Distal Medium Vessel Occlusion: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Journal of the American Heart Association 2025. PMID: 41065278
20. Charbonnier m.fl. Intracranial Bleeding After Reperfusion Therapy in Acute Ischemic Stroke. Frontiers in Neurology 2021. PMID: 33633661
21. Suffritti m.fl. Bradykinin-Mediated Angioedema Induced by Drugs. Journal of Clinical Medicine 2025. PMID: 40869540
22. Qi m.fl. Alteplase associated Orolingual angioedema: A case report and literature review. Medicine 2022. PMID: 36596071
23. Pitts m.fl. Tenecteplase-associated orolingual angioedema: A case report and literature review. American Journal of Health-System Pharmacy 2024. PMID: 38270186
24. Lens m.fl. From guidelines to clinical practice in care for ischaemic stroke patients: A systematic review and expert opinion. European Journal of Neurology 2024. PMID: 39236303
25. Rocha m.fl. Brazilian Public Health System protocol for the diagnosis, treatment, and clinical monitoring of acute ischemic stroke. Arquivos de Neuro-Psiquiatria 2025. PMID: 40541244