2HELPS2B-poäng för anfallsrisk vid cEEG

Klinisk bakgrund

Kontinuerlig EEG (cEEG) är en resurskrävande undersökning där efterfrågan ofta överstiger kapaciteten, även vid stora universitetskliniker. Samtidigt har ungefär 30 % av kritiskt sjuka patienter som genomgår cEEG epileptiska anfall, och mer än hälften av dessa är icke-konvulsiva och kan bara identifieras med EEG [3]. Beslutet om hur länge övervakningen ska pågå blir därför en avvägning mellan att inte missa anfall och att inte binda upp begränsade resurser i onödan. Innan 2HELPS2B fanns inget validerat instrument för att kombinera riskfaktorer från anamnes och initiala EEG-fynd till en samlad sannolikhet för anfall.

Beräkning av 2HELPS2B

Poängen bygger på sex variabler, varav fem hämtas från den initiala EEG-registreringen och en från patientens anamnes:

$$\text{2HELPS2B} = 2 \times \text{BIRDs} + \text{LPD/LRDA/BIPD} + \text{SED} + \text{freq}_{>2,\text{Hz}} + \text{plus} + \text{tidigare anfall}$$

där:

• BIRDs (korta potentiellt iktala rytmiska urladdningar): 2 poäng om förekommer, annars 0
• LPD/LRDA/BIPD (lateraliserade periodiska urladdningar, lateraliserad rytmisk delta-aktivitet, eller bilaterala oberoende periodiska urladdningar): 1 poäng om förekommer, annars 0
• SED (sporadiska epileptiforma urladdningar): 1 poäng om förekommer, annars 0
• freq$_{>2,\text{Hz}}$ (periodiskt eller rytmiskt mönster med frekvens över 2,0 Hz): 1 poäng om förekommer, annars 0
• plus ("plus"-drag, det vill säga överlagrad snabb eller rytmisk aktivitet): 1 poäng om förekommer, annars 0
• tidigare anfall (kliniskt anfall före eller under aktuell vårdtid): 1 poäng om förekommer, annars 0

Poängintervallet är 0 till 7.

Härledningskohorten utgjordes av 5427 cEEG-sessioner hos 4772 patienter (medianålder 61 år, cirka hälften män) vid tre amerikanska universitetssjukhus (Emory, Brigham and Women's, Yale) [1]. Data samlades prospektivt under cirka tre år inom ramen för Critical Care EEG Research Consortium. EEG-variablerna tolkades med standardiserad terminologi för intensivvårds-EEG av certifierade granskare. Modellen togs fram med maskininlärningsmetoden RiskSLIM, som är designad för att producera riskkalibrerade poängsystem med få variabler och små heltalsvikter. Utfallsmåttet var förekomst av elektrografiska anfall under cEEG-övervakningen. AUC var 0,819 och genomsnittligt kalibreringsfel 2,7 % (95 % KI 2,0 till 3,6 %) [1].

Tolkning i praktiken

Poängen översätts till en sannolikhet för epileptiskt anfall under den fortsatta övervakningen. I härledningskohorten såg sambandet ut så här [1]:

Den externa valideringen visade att poängen kan beräknas på den första timmen av EEG och ändå stratifiera patienter i tre kliniskt handlingsbara riskgrupper med tillhörande rekommenderad övervakningstid [2]:

En patient med 0 poäng på en en-timmars screening-EEG utan epileptiforma fynd och utan tidigare anfall har så låg anfallsrisk att förlängd cEEG inte är motiverad, förutsatt att den kliniska bilden inte talar för pågående icke-konvulsivt status. Vid poäng 1 bör övervakningen fortsätta i minst 12 timmar för att nå en kvarstående anfallsrisk under 5 %. Vid poäng 2 eller högre rekommenderas minst 24 timmar, eftersom anfallsrisken initialt är betydligt förhöjd och en stor andel anfall uppträder senare under den första dygnsperioden [2].

Validering och prestanda

Den externa valideringen omfattade 2111 patienter (medianålder 51 år, 52,7 % män, median-EEG-tid 48 timmar) vid sex centra i USA och Europa, med data insamlade från januari 2012 till januari 2019 [2]. Kalibreringsfelet var 4,0 % jämfört med 2,7 % i härledningskohorten, en skillnad som inte var statistiskt signifikant (P = 0,13). När poängen beräknades på enbart den första timmen av EEG hos patienter utan anfall under den timmen, bibehölls kalibreringsfelet under 5,0 % (4,2 %), vilket bekräftar att en kort screeningregistrering är tillräcklig för riskstratifiering [2].

En separat multicenterstudie från 2024 jämförde 2HELPS2B beräknad på en timmes snabb-EEG (rapid response EEG, rrEEG) med samma poäng beräknad på konventionell cEEG [3]. Studien omfattade 240 patienter med både rrEEG och uppföljande cEEG vid fyra tertiary care-centra. AUC för rrEEG var 0,85 (95 % KI 0,78 till 0,90) och uppfyllde noninferiority-kriteriet jämfört med cEEG (p = 0,001). Falsknegativ frekvens för poäng 0 var 2,1 % för rrEEG och 1,6 % för cEEG, utan signifikant skillnad. Studien ger klass II-bevis för att poängen fungerar likvärdigt oavsett om EEG erhålls med bärbar snabbutrustning eller konventionell cEEG-teknik [3].

Begränsningar

Härlednings- och valideringskohorterna uteslöt patienter efter hjärtstillestånd, eftersom anfallsmönstren i postanoxisk encefalopati skiljer sig väsentligt och sambandet mellan EEG-fynd och anfallsrisk är annorlunda i denna population [1, 2]. Poängen ska därför inte tillämpas på patienter efter hjärtstillestånd.

Patienter på epilepsimonitoringsavdelning uteslöts likaså; instrumentet är avsett för akut sjuka inneliggande patienter med klinisk indikation för cEEG, inte för elektiv epilepsiutredning [1].

Alla EEG-variabler bygger på den standardiserade terminologin för intensivvårds-EEG enligt American Clinical Neurophysiology Society (ACNS). Poängen förutsätter att granskaren identifierar mönster som LPD, BIPD, BIRDs och plus-drag korrekt och konsekvent med denna terminologi. Vid icke-standardiserad tolkning eller avsaknad av erfaren neurofysiolog sjunker tillförlitligheten i okänd utsträckning.

Poängen är framtagen för att vägleda beslut om övervakningstid, inte för att ersätta klinisk bedömning av om en patient behöver antiepileptisk behandling. En patient med icke-konvulsivt status epilepticus kan ha ett mönster som ger hög poäng, men behandlingsbeslutet bygger på den samlade kliniska bilden, inte på poängen ensam.

En poäng på 0 innebär cirka 5 % kvarstående risk, inte noll risk. Detta är viktigt att kommunicera vid beslut om att avsluta övervakningen, särskilt om den kliniska misstanken om pågående anfallsaktivitet kvarstår trots låg poäng.

Källor

1. Struck AF, Ustun B, Ruiz AR m.fl. Association of an Electroencephalography-Based Risk Score With Seizure Probability in Hospitalized Patients. JAMA Neurology 2017;74(12):1419–1425. PMID: 29052706
2. Struck AF, Tabaeizadeh M, Schmitt SE m.fl. Assessment of the Validity of the 2HELPS2B Score for Inpatient Seizure Risk Prediction. JAMA Neurology 2020;77(4):500–507. PMID: 31930362
3. Kalkach-Aparicio M, Fatima S, Selte A m.fl. Seizure Assessment and Forecasting With Efficient Rapid-EEG: A Retrospective Multicenter Comparative Effectiveness Study. Neurology 2024;103(2):e209621. PMID: 38875512