Skala för bålmotorisk nedsättning (Trunk Impairment Scale)

Klinisk bakgrund

Bålkontroll är en förutsättning för sittande, förflyttning, gång och övre extremitetsfunktion efter stroke, och nedsättningarna är ofta förbisedda när uppmärksamheten riktas mot pareser i armar och ben. Skalan för bålmotorisk nedsättning fyller ett tomrum genom att kvantifiera statisk och dynamisk sittbalans samt bålskoordination i en enda strukturerad bedömning. Utan ett validerat instrument faller bedömningen lätt ut som en global, ostandardiserad klinisk gestaltning, och förändring över tid kan inte mätas på ett sätt som tål vetenskaplig granskning.

Beräkning av Skala för bålmotorisk nedsättning

Skalan utgörs av tre delskalor som vardera utförs i sittande och poängsätts enligt Verheyden med bedömarens originalprotokoll [1]:

$$\text{TIS}$${\text{total}} = \text{Statisk sittbalans}{\text{0--7}} + \text{Dynamisk sittbalans}{\text{0--10}} + \text{Koordination}{\text{0--6}}

• Delskala för statisk sittbalans (0 till 7 poäng): Bedömer förmågan att bibehålla en sittande position i vila, inklusive att korsa det opåverkade benet över det hemiparetiska. Tre delmoment.
• Delskala för dynamisk sittbalans (0 till 10 poäng): Bedömer förmågan att utföra rörelser från sittande, inklusive att ta armbågen till underlaget på respektive sida och lyfta bäckenet från underlaget. Tio delmoment.
• Delskala för koordination (0 till 6 poäng): Bedömer symmetri och smidighet vid upprepad bålsrotation. Fyra delmoment.

Totalpoängen sträcker sig från 0 till 23, där högre poäng indikerar bättre bålfunktion. Varje delmoment tillåter upp till tre försök och det bästa försöket poängsätts [1].

Utvecklingskohorten utgjordes av 28 patienter i en rehabiliteringsmiljö efter stroke [1]. Två sjukgymnaster observerade varje patient samtidigt men poängsatte oberoende, och varje patient återbedömdes av en av dem. Skalan utformades för att kvantifiera motorisk nedsättning av bålen samt att vägleda val av behandlingsinsatser.

Tolkning i praktiken

Skalan ger ingen enskild tröskel som delar patienter i behandlingsgrupper, men litteraturen erbjuder två konkret användbara referenspunkter:

• 12 poäng som prediktor för gångsjälvständighet. I en kohort av 102 patienter med akut stroke var TIS vid inskrivning en oberoende prediktor för gångsjälvständighet vid utskrivning, med en cut-off vid 12 poäng (känslighet 81,4 procent, specificitet 79,7 procent) [2]. Patienter under denna tröskel löpte hög risk att inte uppnå självständig gång vid utskrivning.
• Minsta kliniskt betydelsefulla förändring om 2,5 poäng. I 32 patienter med subakut stroke och behov av gångassistens uppskattades MIC till 2,5 poäng (95-procentigt konfidensintervall 0,5 till 4,0) med Berg Balance Scale som externt ankare [3]. En förändring på minst 3 poäng kan således tolkas som en kliniskt märkbar förbättring.

I praktiken motsvarar låga totalpoäng (< 5) uttalad bålpares med oförmåga att bibehålla sittande utan stöd, vilket motiverar intensiv tidig bålträning och fallförebyggande åtgärder. Mellanhöga poäng (5 till 12) indikerar partiell bålkontroll som möjliggör sittande men begränsar dynamiska förflyttningar och stående. Poäng över 12 motsvarar i regel tillräcklig bålkontroll för att understödja gångsjälvständighet [2].

Delskalen kan användas separat för att identifiera specifika behandlingsbehov: statisk nedsättning pekar mot postural hållningsträning, dynamisk nedsättning mot räck- och förflyttningsövningar, och koordinationsnedsättning mot rotationsträning.

Validering och prestanda

I utvecklingskohorten var interbedömarreliabiliteten för totalpoängen mycket god (ICC 0,96 för test-retest, ICC 0,99 för interbedömare), med 95-procentiga överensstämmelsegränser på -1,84 till 1,84 för mätfel mellan bedömare [1]. Intern konsistens (Cronbachs alfa) varierade mellan delskalorna från 0,65 till 0,89. Samtidig validitet fanns mot Barthel Index (Spearman r = 0,86) och Trunk Control Test (r = 0,83) [1].

En kinesisk validering på 170 patienter med subakut stroke bekräftade överförbarheten till annan population och annan språkkontext [4]. Interbedömar-ICC för totalpoängen var 0,96 och test-retest-ICC 0,97. Cronbachs alfa var 0,86. Korrelationen med Berg Balance Scale var stark (rs = 0,81) och med Modified Barthel Index likaså (rs = 0,84). Känd-grupp-validitet bekräftades genom signifikanta skillnader mellan lindrig och måttlig stroke [4].

En polsk validering på 80 patienter i subakut och kronisk fas gav interna konsistenser av alfa 0,85 till 0,91, ICC 0,94 till 1,0 för både test-retest och interbedömare, och konstruktsvaliditet av rho 0,71 till 0,76 mot Fugl-Meyer Assessment [5].

Den senaste systematiska översikten med COSMIN-metodik identifierade 13 studier från sju länder med 28 till 201 deltagare [6]. Poolad Cronbachs alfa var 0,88 och poolad ICC 0,98, men evidenssäkerheten bedömdes som "mycket låg" för de flesta mätegenskaper på grund av metodologiska brister i primärstudierna: bristande unidimensionalitetstestning, otillräckliga hypotesformuleringar och bristfällig rapportering. För intern konsistens var säkerheten "låg" [6].

Avseende prediktiv validitet fann Ishiwatari med flera att TIS vid inskrivning inom 48 timmar från strokedebut förklarade FIM-gångpoäng vid utskrivning med justerat R² = 0,672, och AUC för förutsägelse av gångsjälvständighet var 0,911 [2].

Begränsningar

Utvecklingskohorten var liten, 28 patienter, och rekryterades från en enda rehabiliteringsavdelning i Belgien [1]. Detta begränsar generaliserbarheten och förklarar delvis varför COSMIN-översikten fann så låg evidenssäkerhet [6]. Ingen av de tillgängliga valideringarna har utfört Rasch-analys som skulle kunna bekräfta att skalan mäter ett unidimensionellt konstrukt, och strukturell validitet är därmed inte säkert fastställd.

TIS valideras primärt för patienter med stroke som kan sitta med eller utan kuddar och som har tillräcklig kognition för att följa instruktioner. Patienter med uttalad kognitiv nedsättning, grav afasi eller NIHSS över 16 har exkluderats i valideringsstudierna [4] och skalan är inte psykometriskt testad för denna grupp.

Ett konkret fel är att förväxla TIS med Trunk Control Test (TCT). TCT är enklare och mäter endast fyra grundläggande rörelser i sängen, men uppvisar golv- och takeffekter redan vid inskrivning hos patienter med gångassistens, medan TIS är mer responsiv och utan takeffekt i samma population [3]. TCT kan således inte ersätta TIS när förändring över tid ska mätas.

Skalan mäter endast den motoriska aspekten av bålfunktionen och fångar varken känselnedsättning, vestibulär påverkan eller neglekt, som alla kan bidra till balansproblem efter stroke. En låg poäng kan således underskatta det funktionella problemet om dessa faktorer är framträdande.

Källor

1. Verheyden G, Nieuwboer A, Mertin J, Preger R, Kiekens C, De Weerdt W. The Trunk Impairment Scale: a new tool to measure motor impairment of the trunk after stroke. Clin Rehabil. 2004;18(3):326-334. PMID: 15137564
2. Ishiwatari M, Tani M, Isayama R, m.fl. Prediction of gait independence using the Trunk Impairment Scale in patients with acute stroke. Ther Adv Neurol Disord. 2022;15. PMID: 36506941
3. Yamamoto N, Igarashi T, Sato R, m.fl. Estimating the Responsiveness and Minimal Important Change of the Trunk Impairment Scale in Inpatients With Subacute Stroke Requiring Dependent Ambulation. Cureus. 2025;17(4). PMID: 40385754
4. Zhao J, Chau JPC, Zang Y, m.fl. Psychometric properties of the Chinese version of the Trunk Impairment Scale in people with a stroke. Health Qual Life Outcomes. 2021;19:85. PMID: 33691738
5. Małecka J, Goliwąs M, Adamczewska K, m.fl. Translation, reliability, and validity of the trunk impairment scale in a Polish population after stroke. J Rehabil Med. 2026;58. PMID: 41804270
6. Eguchi M, Jimbo K, Nomoto M, m.fl. The psychometric properties of the Trunk Impairment Scale used after stroke: a systematic review using COSMIN methodology. Phys Ther. 2026;106(8). PMID: 42391468