ABCD2-poäng för strokerisk efter TIA

Klinisk bakgrund

ABCD2-poängen togs fram för att svara på en konkret fråga i akut handläggning: vilken patient med misstänkt transitorisk ischemisk attack (TIA) löper så hög risk att få en stroke inom de närmaste dagarna att omedelbar utredning och behandling är motiverad? Frågan är svår att besvara på anamnes enbart, eftersom symtomen ofta har regresserat vid bedömningstillfället och differentialdiagnostiska överväganden är många. Poängen bygger uteslutande på kliniska variabler som kan samlas in utan bilddiagnostik, vilket var en medveten design för att fungera i primärvård och akutmottagningar där snabb tillgång till magnetkamera inte är självklar.

Beräkning av ABCD2

Poängen är summan av fem komponenter:

$$\text{ABCD2} = \text{Ålder}$${\geq 60} + \text{BT}{\geq 140/90} + \text{Kliniska fynd} + \text{Symtomduration} + \text{Diabetes}

där:

• Ålder $\geq 60$ år ger 1 poäng
• Blodtryck $\geq 140/90$ mmHg vid första bedömningen ger 1 poäng
• Kliniska fynd: ensidig svaghet ger 2 poäng, talstörning utan svaghet ger 1 poäng, andra symtom ger 0 poäng
• Symtomduration: $\geq 60$ minuter ger 2 poäng, 10 till 59 minuter ger 1 poäng, under 10 minuter ger 0 poäng
• Diabetes mellitus ger 1 poäng

Intervallet är 0 till 7.

Härledningsstudien av Johnston och medarbetare publicerades 2007 och kombinerade två tidigare poängsystem, California-score och ABCD-score, till en enhetlig modell optimerad för 2-dagars strokerisk [1]. De två ursprungliga kohorterna (totalt 1 916 patienter) användes för härledning via logistisk regression, och fyra oberoende valideringskohorter (totalt 2 893 patienter) från akutmottagningar och kliniker i USA och Storbritannien användes för extern validering. Modellerat utfall var stroke inom 2, 7 respektive 90 dagar.

Tolkning i praktiken

I härledningsstudien delades patienterna in i tre riskband baserat på poängens samband med 2-dagars strokerisk [1]:

Det viktiga budskapet från härledningsstudien var att hög poäng motiverar omedelbar åtgärd, inte att låg poäng utesluter behov av utredning. Detta är en distinktion som ofta går förlorad i klinisk tillämpning.

Validering och prestanda

I härledningsstudien uppnådde ABCD2 c-statistik mellan 0,62 och 0,83 i de fyra valideringskohorterna [1]. Spridningen är betydande och indikerar att prestandan varierar kraftigt beroende på population och studiemiljö.

En systematisk översikt och metaanalys av Wardlaw och medarbetare, som omfattade 29 studier och 13 766 TIA-patienter, visade att ABCD2 $\geq 4$ var sensitivt (86,7 %, 95 % KI 81,4 till 90,7 %) men ospecifikt (35,4 %, 95 % KI 33,3 till 37,6 %) för stroke inom 7 dagar [2]. Det innebär att poängen fångar upp de flesta patienter som får en stroke, men att en stor andel patienter utan stroke hamnar i hög- eller mellanriskkategorierna. Bland patienter med ABCD2 under 4 hade 20 % ändå en karotisstenos över 50 % eller förmaksflimmer, det vill säga tillstånd som kräver omedelbar intervention oavsett poäng [2]. Vidare hade 35 till 41 % av patienterna med TIA-mimicries en ABCD2-poäng $\geq 4$, vilket ytterligare begränsar poängens förmåga att särskilja äkta TIA från andra tillstånd [2].

En nätverksmetaanalys från 2025 av Deris och medarbetare, som inkluderade 8 217 patienter i sex studier med direkta jämförelser mellan olika poängsystem, fann att samtliga score hade låg prediktiv förmåga med poolad sensitivitet på 48 till 64 % och specificitet på 59 till 72 % [3]. ABCD2 rankades som näst sämst av sex jämförda score vad gäller diagnostisk odds ratio, efter SPI-II. Ingen poäng presterade signifikant bättre än någon annan [3].

Giles och medarbetare undersökte ABCD2-poängens prestanda i relation till vävnadsbaserad TIA-definition i en multicenterstudie med 4 574 patienter [4]. Bland patienter som genomgick diffusion-weighted imaging var 7-dagars strokerisken 7,1 % efter vävnadspositiva händelser (med infarkt på bild) jämfört med 0,4 % efter vävnadsnegativa händelser. ABCD2-poängen hade AUC på 0,68 för vävnadspositiva och 0,73 för vävnadsnegativa händelser. Avgörande var att vävnadspositiva patienter med låg ABCD2-poäng och vävnadsnegativa patienter med hög ABCD2-poäng hade likartade strokerisker, särskilt vid 90 dagars uppföljning [4]. Detta visar att poängen och bilddiagnostik fångar delvis olika riskmarkörer, och att ingen av dem ensam räcker.

Begränsningar

ABCD2-poängen bygger enbart på kliniska variabler och saknar helt information om underliggande stroke-mekanism. Den identifierar inte patienter med karotisstenos, förmaksflimmer eller intrakraniell ateroskleros, vilka utgör de viktigaste orsakerna till tidig återstroke och som kräver specifik akut behandling [2]. Upp till en femtedel av patienter med låg poäng har ändå en sådan underliggande orsak [2].

Poängen är härledd i kohorter där TIA definierades tidsbaserat (symtom under 24 timmar). Med den moderna vävnadsbaserade definitionen, där även transienta symtom med infarkt på bild räknas som stroke, sjunker poängens prediktiva värde eftersom vävnadspositiva patienter med låg poäng bär en risk som poängen underskattar [4].

Bakåtbildning är ett metodologiskt problem i många valideringsstudier. I metaanalysen av Wardlaw beräknades ABCD2-poängen retrospektivt i 48 % av studierna [2], vilket systematiskt överskattar prestandan jämfört med prospektiv användning.

Poängen fångar inte heller posteriora cirkulationssymtom på ett tillfredsställande sätt. Ataxi, yrsel och dysmetri, som kan vara dominerande vid posteriora TIA, ger ofta låg poäng trots att de kan representera hög-risk-mekanismer som vertebrobasilarstenos [3].

Slutligen ska poängen inte användas för att avstå från utredning. Dess ursprungliga syfte var att prioritera bland patienter för akut bedömning, inte att fungera som ett filter som utesluter patienter från vidare handläggning. I moderna vårdkedjor, där snabb specialistbedömning och bilddiagnostik rekommenderas vid all misstänkt TIA oavsett poäng, är ABCD2 främst ett stöd för prioritering, inte ett beslutsverktyg för att avstå från åtgärd.

Källor

1. Johnston SC m.fl. Validation and refinement of scores to predict very early stroke risk after transient ischaemic attack. Lancet 2007. PMID: 17258668
2. Wardlaw JM m.fl. ABCD2 score and secondary stroke prevention: meta-analysis and effect per 1,000 patients triaged. Neurology 2015. PMID: 26136519
3. Deris D m.fl. Performance of Stratification Scores on the Risk of Stroke After a Transient Ischemic Attack: A Systematic Review and Network Meta-Analysis. J Clin Med 2025. PMID: 40944027
4. Giles MF m.fl. Early stroke risk and ABCD2 score performance in tissue- vs time-defined TIA: a multicenter study. Neurology 2011. PMID: 21865578