Sudbury riskpoäng för yrsel

Klinisk bakgrund

Yrsel är ett av de vanligaste symtomen på akutmottagningen och utgör en särskild svårighet: den allvarliga orsaken, framför allt posterior cirkulation stroke, är sällsynt (2 till 5 procent) men kan inte alltid särskiljas från godartade vestibulära tillstånd med enbart anamnes och status. Över en tredjedel av yrselpatienter genomgår datortomografi av skallen, varav 96 procent är negativa, och patienter som skickas hem med benign diagnos har en 50 gånger förhöjd risk att återvända och vårdläggas med stroke inom en vecka [1]. Behovet av ett instrument som med hög sensitivitet kan identifiera lågriskpatienter och därmed minska antalet onödiga undersökningar utan att missa allvarlig sjukdom är uppenbart.

Sudbury riskpoäng för yrsel togs fram för att fylla detta behov. Poängen är inte i första hand ett verktyg för att hitta högriskpatienter, utan för att med säkerhet identifiera dem som har så låg risk att vidare utredning inte är motiverad.

Beräkning av Sudbury riskpoäng

Poängen beräknas som summan av sju variabler:

$$\text{Poäng} = 1 \cdot \text{man} + 1 \cdot (\text{ålder} > 65) + 1 \cdot \text{diabetes} + 3 \cdot \text{hypertoni} + 5 \cdot \text{motoriskt/sensoriskt bortfall} + 6 \cdot \text{cerebellära tecken} - 5 \cdot \text{BPPV}$$

där BPPV avser diagnostiserad benign paroxysmal positionell yrsel, till exempel vid positivt Dix-Hallpike-test. Variablerna och deras vikter härstammar från en multivariat logistisk regressionsmodell.

Härledningskohorten utgjordes av 2 078 patienter (medelålder 77,1 år, 59 procent kvinnor) som prospektivt rekryterades vid tre universitetsanknutna akutmottagningar i Ontario, Kanada, under tre år [2]. Alla vuxna patienter som sökte för yrsel, svimmelhet eller balansrubbning inkluderades. Det primära utfallet var en adjudikerad allvarlig diagnos, definierad som stroke, TIA, vertebralartärdissektion eller hjärntumör. Allvarlig diagnos förekom hos 111 patienter (5,3 procent). C-statistiken i härledningskohorten var 0,96 (95 procent KI 0,92 till 0,98) [2].

Tolkning i praktiken

Tröskeln för låg risk är en totalpoäng under 5. I valideringskohoten hade dessa patienter 0 procent risk för allvarlig orsak, med en sensitivitet på 100 procent (95 procent KI 96,5 till 100 procent) och en specificitet på 69,2 procent (95 procent KI 67,8 till 70,5 procent) [1]. Det innebär att drygt två tredjedelar av alla yrselpatienter kan identifieras som lågrisk och potentiellt skickas hem utan vidare neuroimaging eller konsultation.

Vid en tröskel över 7 hade poängen en sensitivitet på 100 procent (95 procent KI 94 till 100 procent) och en specificitet på 84,2 procent (95 procent KI 83,1 till 85,2 procent) för patologiska fynd på datortomografi [1]. Detta kan användas som vägledning för när CT av skallen är indicerat.

En bekräftad BPPV-diagnos subtraherar 5 poäng, vilket speglar dess godartade natur och kraftigt sänker den uppskattade risken.

Validering och prestanda

Den tillgängliga valideringen utgörs av en temporal validering i en separat kohort om 4 559 patienter (medelålder 78,1 år, 57,8 procent kvinnor) vid samma tre akutmottagningar, med en allvarlighetsprevalens på 2,3 procent (104 patienter) [1]. C-statistiken var 0,95 (95 procent KI 0,92 till 0,98), i nivå med härledningskohorten. Kalibreringen var utmärkt med en lutning på 1,0 för observerad mot förväntad risk, och kalibreringslinjen låg nära den ideala [1].

En japansk extern validering omfattande 2 958 patienter vid en akutmottagning fann en AUROC på 0,85 (95 procent KI 0,82 till 0,88) för den ursprungliga Sudburymodellen, med en missrate (safety) på 0,0 procent (95 procent KI 0,0 till 0,5 procent) och en andel lågriskpatienter (efficiency) på 26,8 procent [3]. Den lägre AUC jämfört med de kanadensiska studierna kan återspegla skillnader i population och prevalens, men instrumentet behöll en noll missrate även i denna kohort.

Jämfört med andra tillgängliga instrument presterar Sudbury riskpoäng gynnsamt. STANDING-algoritmen, som kräver bedömning av nystagmus och head impulse-test av utbildad personal, hade i en prospektiv multicenterstudie en sensitivitet på 88,2 procent och en specificitet på 91,6 procent för central yrsel [4]. HINTS-undersökningen, som endast är tillämplig vid akut vestibulärt syndrom (cirka 10 till 20 procent av yrselpatienterna), har hög sensitivitet när den utförs av neurologer men varierande och sämre prestanda när den utförs av akutläkare utan särskild träning [1]. TriAGe+-poängen hade i en jämförande studie en sensitivitet på 46,6 procent vid en tröskel som gav hög specificitet, vilket gör den otillräcklig för att utesluta stroke [5]. Sudbury riskpoäng kräver ingen särskild undersökningskompetens utöver förmågan att diagnostisera BPPV, och täcker hela spektrumet av yrselpatienter, inte enbart akut vestibulärt syndrom.

Begränsningar

Flera viktiga begränsningar bör beaktas:

Retrospektiv design i valideringen. Variablerna var inte standardiserade, vilket kan introducera variabilitet i data [1]. Poängen beräknades centraliserat vid koordinerande centrum, och instrumentets noggrannhet i klinisk praktik kan därför skilja sig från vad som rapporterats.

Begränsad geografisk spridning. Valideringen inkluderade inga nya centra utöver de tre som användes i härledningen [1]. Den japanska externa valideringen [3] ger visst stöd för generaliserbarhet, men ytterligare prospektiva multicenterstudier i olika vårdsystem saknas.

Ofullständig utfallsbedömning. Inte alla patienter genomgick en guldstandard-utredning, vilket kan leda till felklassificering av utfall och potentiellt artificiellt förhöja sensitiveten [1]. I den prospektiva härledningsfasen identifierades dock inga nya stroke vid telefonuppföljning.

BPPV-diagnos som variabel. BPPV-variabeln inkluderar positivt Dix-Hallpike-test, supine roll-test eller utskrivningsdiagnos BPPV. Som retrospektiv studie kunde interbedömarreliabiliteten inte utvärderas [1]. Diagnosens tillförlitlighet varierar mellan läkare, vilket kan påverka poängens sensitivitet och specificitet vid validering på andra centra. Den japanska studien försökte ersätta BPPV-variabeln med anamnestiska variabler (positionellt utlöst yrsel och tidigare yrselanamnes) och fann jämförbar prestanda, vilket indikerar att just denna variabel är den mest osäkra komponenten [3].

WHO-definitioner för stroke och TIA. Användningen av WHO-kriterier kan över skatta antalet ischemiska stroke genom att inkludera stroke-mimics [1].

Hög medelålder. Både härlednings- och valideringskohorten hade en medelålder över 77 år, vilket är högre än vad som är typiskt för en allmän akutmottagningspopulation med yrsel. Detta kan påverka generaliserbarheten till yngre populationer.

Svensk kontext

GRACE-3-riktlinjerna från Society for Academic Emergency Medicine (2023) rekommenderar HINTS-undersökning för utbildade kliniker vid akut vestibulärt syndrom, Dix-Hallpike för misstänkt BPPV samt STANDING-algoritmen som alternativt diagnostiskt angreppssätt, men noterar att ingen av dessa algoritmer har externt validerats för diagnostisk noggrannhet eller klinisk påverkan i rutinpraktik [6]. Sudbury riskpoäng nämns inte i riktlinjerna, som publicerades innan härledningsstudien fanns tillgänglig. I svensk praxis saknas specifika nationella riktlinjer för riskstratifiering av yrsel på akutmottagningen, och instrumentet är hittills inte implementerat i svensk klinisk rutin. Dess roll skulle primärt vara som ett komplement till, inte en ersättning för, klinisk bedömning och riktad neurologisk undersökning.

Källor

1. van Patot ET, Roy D, Baraku E m.fl. Validation of the Sudbury Vertigo Risk Score to risk stratify for a serious cause of vertigo. Academic Emergency Medicine 2025. PMID: 40070159
2. Ohle R, Savage DW, Roy D m.fl. Development of a Clinical Risk Score to Risk Stratify for a Serious Cause of Vertigo in Patients Presenting to the Emergency Department. Annals of Emergency Medicine 2025. PMID: 39093245
3. Soma S, Kamitani T, Sasaki S. Development and Validation of a Modified Sudbury Vertigo Risk Score for Predicting Central Causes of Dizziness in the Emergency Department. Academic Emergency Medicine 2026. PMID: 42363580
4. Ronchetti M, Bartalucci P, Pepe G m.fl. Diagnostic accuracy of the STANDING algorithm in patients with isolated vertigo: a multicentre prospective study (STANDING-M). Emergency Medicine Journal 2025. PMID: 40730460
5. Toplu ACO, Aslan IK, Akoglu EU m.fl. The role of the HINTS exam, TriAGe+ score, and ABCD2 score in predicting stroke in acute vertigo patients in the ED. American Journal of Emergency Medicine 2025. PMID: 40023138
6. Edlow JA, Carpenter C, Akhter M m.fl. Guidelines for reasonable and appropriate care in the emergency department 3 (GRACE-3): Acute dizziness and vertigo in the emergency department. Academic Emergency Medicine 2023. PMID: 37166022