SCARF-poäng (sekventiell klinisk bedömning av andningsfunktion)

Klinisk bakgrund

Revbensfrakturer är en av de vanligaste skadorna vid sluttrauma och medför betydande morbiditet, framför allt genom pulmonella komplikationer som pneumoni, atelektaser och respiratorisk svikt. Antalet frakturer, patientens ålder och samtidig lungkontusion är etablerade riskfaktorer, men dessa variabler är statiska och fångar inte den fysiologiska försämring som kan ske över tid hos en patient som initialt verkar stabil. Behovet av ett dynamiskt, sängkantsbaserat bedömningsverktyg är särskilt uttalat på intensivvårdsavdelningen, där beslut om analgetisk eskalering, icke-invasiv ventilation och mobilisering måste fattas med korta intervaller och utan tillgång till avancerad fysiologisk övervakning i realtid.

SCARF-poängen (Sequential Clinical Assessment of Respiratory Function) utvecklades för att fylla denna lucka. Till skillnad från radiografiska poängsystem som RibScore, som bygger på frakturmönster på CT, och till skillnad från akutmottagningsorienterade system som STUMBL, som syftar till en engångsbedömning vid inläggning, är SCARF avsett för upprepad seriell bedömning av andningsfysiologin hos redan inneliggande patienter [1, 2].

Beräkning av SCARF

SCARF består av fyra binära variabler, var och en värderad till 0 eller 1 poäng:

$$\text{SCARF} = I_{\text{spirometri}} + I_{\text{AF}} + I_{\text{smärta}} + I_{\text{hosta}}$$

där:

• $I_{\text{spirometri}} = 1$ om incitamentsspirometri $< 50,$ av förväntat värde, annars 0
• $I_{\text{AF}} = 1$ om andningsfrekvens $> 20$/min, annars 0
• $I_{\text{smärta}} = 1$ om numerisk smärtskattning $\geq 5$, annars 0
• $I_{\text{hosta}} = 1$ om hostan är otillräcklig eller svag, annars 0

Poängintervallet är 0 till 4. Samtliga variabler kan bedömas vid sängkant utan laboratorievärden eller bilddiagnostik, vilket är en medveten design för att möjliggöra frekvent upprepning.

Härledningskohorten utgjordes av 100 patienter med revbensfrakturer inneliggande på kirurgisk intensivvårdsavdelning vid Denver Health Medical Center, en amerikansk nivå I-traumacentrum, under perioden augusti 2017 till juni 2018 [1]. Totalt samlades 340 SCARF-bedömningar in, vilket innebär i snitt drygt tre bedömningar per patient. Studien var prospektiv och poängen var definierad a priori innan datainsamling. Utfallen som modellerades var pneumoni, högt syrgasbehov och förlängd intensivvårdstid. Författarna föreslog en tröskel på mer än 2 poäng för att identifiera patienter med förhöjd risk [1].

Tolkning i praktiken

SCARF är inte avsett som en engångsbedömning. Poängens värde ligger i trenden. En patient som inkommer med SCARF 1 och som dag 2 ligger på SCARF 3 har en stigande poäng, vilket i sig är ett varningstecken oavsett absolut nivå. I härledningskohorten hade de 10 patienter vars SCARF-poäng steg från inläggning till dag 2 ökad sannolikhet för pneumoni och förlängd intensivvårdstid [1]. Patienter som utvecklade komplikationer höll en SCARF-poäng som låg en poäng högre genom hela intensivvårdstiden jämfört med dem som inte utvecklade komplikationer [1].

En stigande poäng över tid bör utlösa eskalering även om absolut nivå inte passerat tröskeln. Omvänt bör en fallande poäng efter intervention (t.ex. paravertebral blockad) bekräfta att åtgärden haft effekt.

Validering och prestanda

SCARF har hittills endast studerats i sin egen härledningskohort. Någon extern validering i en oberoende population har inte publicerats vid genomgång av tillgänglig litteratur. I härledningskohorten var maximal SCARF-poäng associerad med pneumoni, högt syrgasbehov och förlängd intensivvårdstid med statistiskt signifikanta samband [1]. Författarna redovisar AUC-värden för dessa samband, men eftersom dessa kommer från samma kohort som instrumentet utvecklades i, och ingen extern validering finns, ska de tolkas med försiktighet. Det är välkänt att prediktiv prestanda nästan alltid är lägre i externa kohorter än i härledningskohorten.

För kontext kan nämnas att andra sängkantsbaserade system för revbensfrakturer visar liknande utmaningar. STUMBL-poängen, som är avsedd för akutmottagningsbedömning av sluttnings-thoraxtrauma, validerades externt i en brittisk kohort och presterade där inte bättre än klinisk bedömning av behandlande läkare (AUC 0,84 respektive 0,85) [3]. Det mPIC-poängsystemet (modified Pain, Inspiratory effort, Cough), som liksom SCARF bygger på fysiologiska sängkantsvariabler, har jämförts med det radiografiska RibScore i en retrospektiv studie och visade 88,7 procents överensstämmelse, men studierna är små och ensidiga [4].

Begränsningar

SCARF är utvecklad och validerad enbart på patienter inneliggande på kirurgisk intensivvårdsavdelning vid ett enda traumacenter. Det finns inget stöd för att använda poängen på patienter på vanlig vårdavdelning, i akutmottagningen eller hos patienter som inte kräver intensivvård. Poängen fångar andningsfysiologi vid tidpunkten för bedömning och säger ingenting om underliggande frakturmönster, samtidiga skador eller patientens totala skadepanorama. En patient med få frakturer men dålig smärtlindring kan få hög SCARF, och en patient med svår frakturlast men tillfälligt god andningsfunktion kan få låg poäng. Poängen ska därför inte användas isolerat för triage eller prognos, utan som ett komplement till anatomisk och radiologisk bedömning.

Incitamentsspirometri som variabel förutsätter att patienten är samarbetsvillig och vaken nog att utföra manövern. Hos intuberade patienter eller patienter med nedsatt medvetandegrad blir denna variabel otillgänglig, vilket gör poängen oanvändbar i sin fullständiga form. Smärtskattning är subjektiv och kan påverkas av nyligen given analgetika, vilket innebär att tidpunkten för bedömning i förhållande till dosering påverkar resultatet.

Den föreslagna tröskeln på mer än 2 poäng bygger på en enda kohort om 100 patienter. Innan extern validering föreligger bör tröskeln betraktas som preliminär och inte som ett absolut beslutsstöd.

Svensk kontext

På svenska traumacenter och intensivvårdsavdelningar är epidural- och paravertebral blockad etablerade metoder för analgesi vid svåra revbensfrakturer, i linje med internationella riktlinjer från EAST som rekommenderar regional anestesi för patienter med fyra eller fler frakturer eller ålder 65 år och äldre [5]. SCARF kan integreras i befintliga kliniska vårdvägar som ett objektivt mått på om den valda analgetiska strategin faktiskt förbättrar andningsfunktionen, men poängen är inte införd i svenska nationella riktlinjer och dess kliniska nytta i svensk praxis är inte utvärderad.

Källor

1. Hardin KS, Leasia KN, Haenel J m.fl. The Sequential Clinical Assessment of Respiratory Function (SCARF) score: A dynamic pulmonary physiologic score that predicts adverse outcomes in critically ill rib fracture patients. J Trauma Acute Care Surg. 2019;87(6):1260-1268. PMID: 31425473
2. Witt CE, Bulger EM. Comprehensive approach to the management of the patient with multiple rib fractures: a review and introduction of a bundled rib fracture management protocol. Trauma Surg Acute Care Open. 2017;2(1):e000064. PMID: 29766081
3. Callisto E, Costantino G, Tabner A m.fl. The clinical effectiveness of the STUMBL score for the management of ED patients with blunt chest trauma compared to clinical evaluation alone. Intern Emerg Med. 2022;17(6):1785-1793. PMID: 35739456
4. Henglein J, Margiotta E, Wenger IE m.fl. A Comparison of Scoring Systems to Identify Patients at Increased Risk From Traumatic Rib Fractures. J Surg Res. 2024;304:315-321. PMID: 39586173
5. Martin TJ, Eltorai AS, Dunn R m.fl. Clinical management of rib fractures and methods for prevention of pulmonary complications: A review. Injury. 2019;50(6):1159-1165. PMID: 31047683