Canadian C-Spine Rule

Klinisk bakgrund

Vid trubbigt trauma är misstanke om halsryggsskada en av de vanligaste orsakerna till att akutradiologi beställs, men andelen patienter som faktiskt har en kliniskt betydelsefull skada är låg, i härledningskohorten 1,7 % [1]. Överdiagnostik medför inte bara strålning och tid på akuten utan också onödig immobilisering som i sig kan orsaka smärta och tryck. Canadian C-Spine Rule togs fram för att identifiera den patientgrupp där halsryggen kan frisks kliniskt utan avbildning, och därmed reducera variationen i röntgenremittering mellan akutmottagningar.

Instrumentet är utformat som ett uteslutningsverktyg: poängen syftar inte till att bekräfta skada utan till att med hög säkerhet utesluta den. Den kliniska frågan är inte "har patienten en skada?" utan "kan jag avstå från avbildning?".

Beräkning av Canadian C-Spine Rule

Regeln är en treschigsalgoritm, inte en additiv poängskala. Den bedöms stegvis och avbryts så fort ett kriterium uppfylls:

Steg 1. Finns någon högriskfaktor?

• Ålder $\geq 65$ år
• Farlig skademekanism: fall från $\geq 1$ m höjd eller $\geq 5$ trappsteg, axiell belastning mot huvudet, höghastighetskollision ($> 100$ km/h), vurpa, utslungad från fordon, motoriserat fritidsfordon, eller cykelkollision
• Parestesier i extremiteterna

Om någon högriskfaktor föreligger: avbildning krävs. Algoritmen stannar här.

Steg 2. Finns någon lågriskfaktor som tillåter säker rörlighetsbedömning?

• Enkel påkörning bakifrån
• Sitter upprätt på akuten
• Har kunnat gå någon gång sedan traumats
• Fördröjd debut av nacksmärta
• Avsaknad av ömhet i medellinjen

Om ingen lågriskfaktor föreligger: avbildning krävs. Om en lågriskfaktor föreligger går algoritmen vidare till steg 3.

Steg 3. Kan patienten aktivt rotera nacken 45 grader åt vänster och höger?

Om nej: avbildning krävs. Om ja: halsryggen kan frisks kliniskt, avbildning inte indicerad.

Sammanfattat som beslutsregel:

$$\text{Avbildning krävs om} ; \begin{cases} \text{någon högriskfaktor föreligger,} \ \text{eller ingen lågriskfaktor tillåter rörlighetstest,} \ \text{eller patienten inte kan rotera nacken } 45° \text{ bilateralt.} \end{cases}$$

Härledningskohorten utgjordes av 8 924 vuxna patienter (medelålder 37 år) som presenterade vid 10 kanadensiska akutmottagningar mellan oktober 1996 och april 1999 med trubbigt trauma mot huvud/hals, stabila vitalparametrar och GCS 15 [1]. Av dessa hade 151 (1,7 %) en kliniskt betydelsefull halsryggsskada. Utfallet definierades som skador som krävde stabilisering, neurokirurgi eller uppföljning, och verifierades med röntgen, datortomografi och strukturerad telefonuppföljning.

Tolkning i praktiken

Regeln har bara två utfall: avbildning krävs eller avbildning krävs inte. Det finns inga mellanting.

Det är viktigt att rörlighetstestet i steg 3 endast utförs efter att högriskfaktorer uteslutits och minst en lågriskfaktor föreligger. Att låta patienten rotera nacken innan steg 1 och 2 är klarlagda bryter mot algoritmen och kan fördröja upptäckt av en instabil skada.

Validering och prestanda

I härledningsstudien uppnådde regeln en sensitivitet på 100 % (95 % KI 98 till 100 %) och en specificitet på 42,5 % (95 % KI 40 till 44 %) vid korsvalidering [1]. Den potentiella röntgenfrekvensen skulle därmed ha reducerats till 58,2 %.

Den mest centrala externa valideringen är den prospektiva kohortstudie i nio kanadensiska akutmottagningar som publicerades i New England Journal of Medicine 2003, där Canadian C-Spine Rule jämfördes direkt med NEXUS-kriterierna hos 8 283 patienter [2]. Av dessa hade 169 (2,0 %) en kliniskt betydelsefull halsryggsskada. CCR var överlägsen både avseende sensitivitet (99,4 % mot 90,7 %, $p < 0{,}001$) och specificitet (45,1 % mot 36,8 %, $p < 0{,}001$). CCR skulle ha missat 1 patient med betydelsefull skada, jämfört med 16 för NEXUS. Röntgenfrekvensen skulle ha varit 55,9 % med CCR mot 66,6 % med NEXUS. En viktig begränsning var att läkarna inte utförde rörlighetsbedömningen enligt CCR-algoritmen hos 10,2 % av patienterna, vilket skapade ett indeterminat fall som krävde sensitivitetsanalys.

En systematisk översikt och metaanalys från 2023, som inkluderade fem studier med direkt jämförelse av CCR och NEXUS på samma population (totalt 14 253 patienter), fann en poolad sensitivitet för CCR på 98,7 % (95 % KI 95,7 till 99,6 %) och en specificitet på 16,7 % (95 % KI 7,3 till 33,6 %) [3]. Motsvarande för NEXUS var 89,9 % (95 % KI 84,5 till 93,6 %) respektive 39,8 % (95 % KI 31,5 till 48,8 %). AUC var 0,793 för CCR mot 0,708 för NEXUS. Den låga specificiteten i metaanalysen återspeglar att CCR i praktiken leder till avbildning av en stor andel patienter utan skada, men instrumentets styrka ligger i den höga sensitiviteten.

En multicenterstudie från 2010 utvärderade om triagesjuksköterskor kunde tillämpa CCR på akutmottagningen [4]. Bland 3 633 patienter (varav 42, 1,2 %, hade betydelsefull skada) uppnådde sköterskorna en sensitivitet på 90,2 % (95 % KI 76,0 till 95,0 %) och en specificitet på 43,9 % (95 % KI 42,0 till 46,0 %). Interobservatorkappa var 0,78. Tidigt i studien missade sköterskorna fyra fall trots tydliga högriskfaktorer, men efter omskolning inträffade inga fler missade fall. Hos 40,7 % av patienterna kunde halsryggen frisks av sköterskor, vilket tyder på att instrumentet kan delegeras och påverkar patientflödet positivt.

Begränsningar

Regeln gäller endast vakna, stabila vuxna traumapatienter med GCS 15 och trubbigt trauma mot huvud/hals. Den ska inte användas vid penetrerande trauma, vid känd kotsjukdom, eller vid icke-traumatisk nacksmärta.

Äldre patienter. Ålder $\geq 65$ år är i sig en högriskfaktor som tvingar fram avbildning, vilket innebär att regeln inte kan frisks någon i denna åldersgrupp. Detta är en medveten design, men det medför att CCR inte hjälper till att reducera röntgenfrekvensen hos äldre. American College of Surgeons Trauma Quality Improvement Programme rekommenderar att varken CCR eller NEXUS används för klinisk friskskrivning hos patienter $\geq 55$ år [5]. Hos äldre patienter med lågenergimekanismer som marknivåfall är skadefrekvensen betydligt högre (10,9 % i en retrospektiv kohort av patienter $\geq 65$ år med marknivåfall), och den kliniska examinationen är mindre pålitlig på grund av demens, sedering eller atypisk symtombild [5].

Indeterminata fall. I valideringsstudien från NEJM 2003 kunde läkarna inte bedöma rörligheten hos 10,2 % av patienterna, vilket är en påtaglig andel [2]. Om rörligheten inte kan bedömas på grund av smärta eller patientens ovilja ska patienten hanteras som om avbildning krävs, inte som om regeln är negativ.

Låg specificitet. Även om CCR är mer specifik än NEXUS i de flesta studier, är specificiteten ändå blygsam. Regeln identifierar säkert dem som inte behöver röntgas, men en stor andel av dem som remitteras kommer inte att ha en skada. Detta är ett accepterat pris för en hög sensitivitet i ett rule-out-instrument, men det bör kommuniceras till patienten.

Implementering. Reglens värde beror på att den tillämpas strikt stegvis. Att hoppa över steg 1 eller 2 och gå direkt på rörlighetstestet, eller att inte systematiskt fråga efter parestesier, är de vanligaste tillämpningsfelen och de som direkt kan äventyra sensitiviteten.

Källor

1. Stiell IG, Wells GA, Vandemheen KL, m.fl. The Canadian C-spine rule for radiography in alert and stable trauma patients. JAMA 2001;286(15):1841-8. PMID: 11597285
2. Stiell IG, Clement CM, McKnight RD, m.fl. The Canadian C-spine rule versus the NEXUS low-risk criteria in patients with trauma. N Engl J Med 2003;349(26):2510-8. PMID: 14695411
3. Vazirizadeh-Mahabadi M, Yarahmadi M. Canadian C-spine Rule versus NEXUS in Screening of Clinically Important Traumatic Cervical Spine Injuries; a systematic review and meta-analysis. Arch Acad Emerg Med 2023;11(1):e42. PMID: 36620739
4. Stiell IG, Clement CM, O'Connor A, m.fl. Multicentre prospective validation of use of the Canadian C-Spine Rule by triage nurses in the emergency department. CMAJ 2010;182(11):1173-9. PMID: 20457772
5. Engelbart J, Zhou P, Johnson J, m.fl. Geriatric clinical screening tool for cervical spine injury after ground-level falls. Emerg Med J 2022;39(4):301-7. PMID: 34108196