Risk of Paradoxical Embolism (RoPE)-poäng

Klinisk bakgrund

Patent foramen ovale (PFO) förekommer hos ungefär en fjärdedel av alla vuxna och är därför ett vanligt bifynd även hos patienter vars stroke har en annan orsak. När en patient med kryptogen stroke visar sig ha PFO står kliniken inför ett avgörande problem: är PFO:n strokemekanismen, och därmed en potentiell target för slutning, eller är den ett incidentalom? Beslutet är svårt eftersom PFO är vanligt i bakgrundspopulationen och för att percutan slutning har heterogena effekter, med tydlig nytta för vissa patienter och ingen påvisbar fördel, men ökad risk för förmaksflimmer, för andra.

Risk of Paradoxical Embolism (RoPE)-poäng togs fram för att strukturera detta beslut. Poängen uppskattar sannolikheten att en påvisad PFO är stroke-orsakande, inte sannolikheten för recidivstroke i sig. Det är en distinkt fråga: en ung patient utan riskfaktorer och med kortikal infarkt har hög sannolikhet för att PFO:n är orsakande, medan en äldre patient med hypertoni och diabetes har låg sannolikhet, eftersom PFO i det fallet lika gärna kan vara ett bifynd.

Beräkning av Risk of Paradoxical Embolism

$$\text{RoPE} = A + H + D + S + R + C$$

där:

• $A$ = ålderspoäng: 18-29 år = 5, 30-39 år = 4, 40-49 år = 3, 50-59 år = 2, 60-69 år = 1, ≥70 år = 0
• $H$ = ingen hypertonianamnes (ja = 1, nej = 0)
• $D$ = ingen diabetesanamnes (ja = 1, nej = 0)
• $S$ = ingen tidigare stroke eller TIA (ja = 1, nej = 0)
• $R$ = icke-rökare (ja = 1, nej = 0)
• $C$ = kortikal infarkt på bilddiagnostik (ja = 1, nej = 0)

Poängintervallet är 0 till 10. Poängen är konstruerad så att ung ålder och avsaknad av vaskulära riskfaktorer ger hög poäng, vilket återspeglar att PFO som strokemekanism är relativt vanligare i denna grupp. Åldersvariabeln är omvänd jämfört med de flesta riskpoäng: ju yngre patient, desto högre poäng.

Härledningskohorten utgjordes av 12 sammanslagna databaser med patienter med kryptogen stroke, varav fyra rekryterat patienter med känd PFO och åtta rekryterat patienter oavsett PFO-status [1]. Från denna kohort beräknades PFO-prevalensen vid varje poängnivå. Genom att jämföra denna prevalens med bakgrundsförekomsten av PFO i befolkningen (cirka 25 procent) kunde författarna med Bayes sats uppskatta den attribuerbara andelen, det vill säga sannolikheten att en PFO vid en given poängnivå är orsakande snarare än ett bifynd [1].

En viktig egenskap hos den publicerade tabellen över attribuerbar andel är att den inte är strikt monoton stigande över hela intervallet. Vid poäng 4 uppgår den attribuerbara andelen till 38 procent, medan den vid poäng 5 faller till 34 procent. Detta är ett genuint drag i originaldatan, orsakat av litet stickprov vid dessa poängnivåer, och inte ett transkriptionsfel [1].

Tolkning i praktiken

RoPE-poängen översätts inte till en enkel binär beslutsregel. Den ska tolkas som en sannolikhetsuppskattning som vägleder en multidisciplinär diskussion om huruvida PFO-slutning är motiverad.

En viktig utveckling är PASCAL-klassifikationen (PFO-Associated Stroke Causal Likelihood), som kombinerar RoPE-poängen med hög-risk-egenskaper hos PFO:n (förmaksseptumaneurysm eller stor shunt) för att dela in patienter i tre kategorier: osannolik, möjlig och sannolik kausal samband [2]. I en poolad analys av samtliga sex randomiserade prövningar av PFO-slutning (3740 patienter) visade PASCAL en tydlig gradient i behandlingseffekt: patienter klassade som osannolika hade en hazardkvot på 1,14 (95 procent KI 0,53 till 2,46) för recidivstroke med slutning jämfört med medicinering, det vill säga ingen påvisbar nytta och en trend mot skada, medan sannolika patienter hade en hazardkvot på 0,10 (95 procent KI 0,03 till 0,35) [2]. Den tvååriga absoluta riskreduktionen var minus 0,7 procent i gruppen osannolika, jämfört med 2,1 procent i både möjliga och sannolika grupperna [2].

Risk för förmaksflimmer efter proceduren var också kopplad till PASCAL-kategori: absolut riskökning utöver dag 45 var 4,41 procent hos osannolika, 1,53 procent hos möjliga och 0,65 procent hos sannolika patienter [2]. Detta understryker att felaktig klassificering av en PFO som orsakande inte bara saknar nytta utan också medför verklig skada.

Validering och prestanda

I en brittisk retrospektiv kohortstudie omfattande 130 patienter med ischemisk stroke eller TIA, varav 83 klassades som kryptogena, validerades RoPE-poängens förmåga att förutsäga kliniskt signifikant PFO [3]. En RoPE-poäng på 6 eller högre var associerad med påvisbar PFO med justerad oddskvot 5,39 (95 procent KI 1,53 till 18,95) för en liten eller större shunt och 15,95 (95 procent KI 1,95 till 130,45) för en måttlig eller större shunt [3]. En RoPE-poäng på 5 eller lägre var associerad med känd etiologi med justerad oddskvot 3,91 (95 procent KI 1,68 till 9,09) [3]. Samtliga 20 patienter som genomgick PFO-slutning i denna kohort hade hög RoPE-poäng och stor PFO med hög-risk-egenskaper vid transesofageal ekokardiografi [3].

I en mindre taiwanesisk studie av 62 patienter yngre än 60 år med kryptogen stroke var medel-RoPE 7,18 i gruppen som genomgick slutning, vilket är förenligt med att kliniken valde patienter med hög poäng för intervention [4].

En extern validering i en europeisk ESUS-population har visat att RoPE-poängen diskriminerar PFO-närvaro och att låga poängvärden är associerade med högre incidens av nytt förmaksflimmer under uppföljning, vilket indikerar att låg poäng kan identifiera patienter där en annan, ännu oidentifierad etiologi är mer sannolik [5]. Samma studie föreslog att avsaknad av vänsterkammartrofi, avsaknad av ateroskleros och infratentoriella infarkter kunde förbättra poängens prestanda [5].

En portugisisk studie av 403 patienter som genomgått PFO-slutning fann att lägre RoPE-poäng var en oberoende prediktor för recidiverande ischemiska cerebrovaskulära händelser efter proceduren, vilket indikerar att poängen inte bara är använd preoperativt utan också kan identifiera patienter med högre recidivrisk trots slutning [6].

Begränsningar

RoPE-poängen är härledd från patienter med kryptogen stroke och gäller endast i denna population. Den ska inte användas för patienter med identifierad stroke-etiologi (stora kärl, små kärl, känd förmaksflimmer) och inte som ett allmänt screeningsverktyg för PFO.

De randomiserade prövningarna av PFO-slutning rekryterade huvudsakligen patienter yppre än 60 år, och härledningskohorten speglar denna åldersfördelning. För patienter äldre än 60 år är evidensläget osäkert. En projiceringsstudie baserad på observationsdata och RCT-populationer uppskattade att den relativa riskreduktionen med PFO-slutning hos äldre patienter utan hög-risk-egenskaper var endast 12,9 procent, jämfört med 48,8 procent hos äldre med hög-risk-PFO, vilket tyder på att ålder ensamt inte utesluter nytta men att selektion utifrån PFO-morfologi blir ännu viktigare i denna grupp [7].

Poängen inkorporerar inte PFO-morfologi. Detta är en medveten design, eftersom poängen avsåg att användas innan transesofageal ekokardiografi, men det innebär också att den inte kan stå ensam som beslutsunderlag. PASCAL-klassifikationen, som lägger till förmaksseptumaneurysm och shuntstorlek, ger en mer komplett bedömning och rekommenderas i aktuella riktlinjer framför RoPE ensamt [2].

Den icke-monotona kurvan för attribuerbar andel kring mitten av intervallet (poäng 4 till 5) är en påminnelse om att poängen bygger på begränsade data vid vissa nivåer. Kliniken bör inte överdriva precisionen i ett enskilt poängvärde, särskilt inte i mellankategorierna.

Slutligen är det centrala misstaget att använda RoPE-poängen som ett facit för eller emot PFO-slutning. Poängen är ett beslutsstöd som ska vägleda, inte ersätta, en individualiserad multidisciplinär diskussion där även bilddiagnostik, hjärtarytmiövervakning och patientpreferenser vägs in.

Källor

1. Kent DM, Ruthazer R, Weimar C m.fl. An index to identify stroke-related vs incidental patent foramen ovale in cryptogenic stroke. Neurology 2013. PMID: 23864310
2. Kent DM, Saver JL, Kasner SE m.fl. Heterogeneity of treatment effects in an analysis of pooled individual patient data from randomized trials of device closure of patent foramen ovale after stroke. JAMA 2021. PMID: 34905030
3. Rahman S, Hendrickson E, Henderson J m.fl. Association between RoPE score and PFO grading on bubble echocardiography in cryptogenic stroke patients: a retrospective cohort study. Frontiers in Stroke 2025. PMID: 41541886
4. Lin TY, Fu YC, Jan SL m.fl. Detecting patent foramen ovale after cryptogenic stroke: a single center experience in Taiwan. Acta Cardiologica Sinica 2022. PMID: 35673343
5. Strambo D, Sirimarco G, Nannoni S m.fl. Embolic stroke of undetermined source and patent foramen ovale: Risk of Paradoxical Embolism score validation and atrial fibrillation prediction. Stroke 2021. PMID: 33784832
6. Morais LA, Sousa L, Fiarresga A m.fl. RoPE score as a predictor of recurrent ischemic events after percutaneous patent foramen ovale closure. International Heart Journal 2018. PMID: 30305578
7. Wang AY, Rothwell PM, Nelson J m.fl. Patent foramen ovale closure in older patients with stroke: patient selection for trial feasibility. Neurology 2024. PMID: 38701403