RIPASA-poäng för akut appendicit

Klinisk bakgrund

Akut appendicit är en av de vanligaste akuta kirurgiska diagnoser, men den kliniska presentationen varierar och enbart anamnes och status räcker inte alltid för att skilja appendicit från andra bukåkommor. Flera poängsystem har tag fram för att strukturera bedömningen, men det mest spridda, Alvarado-poängen, har visat låg sensitivitet och specificitet i asiatiska och mellanösternpopulationer [1]. RIPASA-poängen utvecklades specifikt för att fylla det gapet och ge ett verktyg som presterar bättre i populationer där Alvarado underpresterar.

Beslutet instrumentet tjänar är om en patient med smärta i höger fossa iliaca ska föras vidare till operativ behandling, kompletterande bilddiagnostik eller observation. Poängen är inte avsedd att ersätta klinisk bedömning, utan att vägleda prioritering och resursanvändning, särskilt i miljöer med begränsad tillgång till datortomografi eller ultraljud.

Beräkning av RIPASA

RIPASA-poängen är summan av 15 viktade variabler fördelade på demografi, symtom, statusfynd och provsvar:

$$\text{RIPASA} = \sum_{i=1}^{15} w_i \cdot x_i$$

där varje variabel $x_i$ är binär (närvarande eller frånvarande) och vikten $w_i$ är 0,5, 1 eller 2 beroende på variabel. De högsta vikterna, 2 poäng vardera, tilldelas muskelförsvar och Rovsings tecken, vilket speglar deras starka association med appendicit i härledningskohorten. Övriga variabler viktas till 1 poäng (till exempel palpömhet i höger fossa iliaca, anorexi, illamående och kräkningar, feber, förhöjt LPK, negativ urinsticka) eller 0,5 poäng (till exempel smärta i höger fossa iliaca, smärtvandring till höger fossa iliaca, kvinnligt kön, ålder 40 år eller mer, symtomduration 48 timmar eller mer).

Härledningskohorten utgjordes av 312 patienter som genomgick akut appendektomi vid Raja Isteri Pengiran Anak Saleha Hospital i Brunei Darussalam [1]. Data samlades retrospektivt och histopatologiskt svar användes som referensstandard. Den optimala tröskeln beräknades till 7,5 poäng med hjälp av en ROC-kurva. I härledningskohorten gav detta en sensitivitet på 88 procent, en specificitet på 67 procent, ett positivt prediktivt värde på 93 procent och ett negativt prediktivt värde på 53 procent. Andelen negativa appendektomier minskade från 16,3 till 6,9 procent [1].

Tolkning i praktiken

Tröskeln 7,5 poäng är den som används i kalkylatorn och i merparten av den publicerade litteraturen. Den ursprungliga härledningsstudien definierade inte separata riskband utöver denna tröskel, men i praktiken används poängen som en binär beslutsregel:

Den höga sensitiveten vid tröskeln 7,5 innebär att poängen främst är ett verktyg för att identifiera patienter med hög sannolikhet och därmed minska andelen negativa appendektomier. Det låga negativa prediktiva värdet i härledningskohorten (53 procent) betyder att en poäng under 7,5 inte på ett tillförlitligt sätt utesluter appendicit. En patient med låg poäng men kvarstående klinisk misstanke bör därför inte skrivas hem enbart utifrån poängen.

Validering och prestanda

En systematisk översikt och metaanalys från 2022 inkluderade 33 artiklar med totalt 35 studier och 5 384 patienter, varav majoriteten utfördes i asiatiska länder (14 i Indien, 5 i Turkiet, 2 i Pakistan, 2 i Egypten, 2 i Iran) [2]. Sammanlagd sensitivitet för RIPASA vid tröskeln 7,5 var 0,95 (95 procent KI 0,92 till 0,97) och sammanlagd specificitet 0,71 (95 procent KI 0,60 till 0,80). För jämförelse gav Alvarado-poängen vid tröskeln 7,0 en sammanlagd sensitivitet på 0,72 (95 procent KI 0,66 till 0,77) och specificitet 0,77 (95 procent KI 0,70 till 0,82). RIPASA hade alltså högre sensitivitet men lägre specificitet än Alvarado. Heterogeniteten var påtaglig (I² 0,76 för sensitivitet, 0,70 för specificitet), och kvalitetsbedömningen visade oklart till hög risk för bias i samtliga domäner [2].

I en prospektiv jämförande studie från Brunei, utförd av samma grupp som tog fram poängen, inkluderades 192 patienter med smärta i höger fossa iliaca [3]. Vid tröskeln 7,5 gav RIPASA en sensitivitet på 98,0 procent, specificitet 81,3 procent, positivt prediktivt värde 85,3 procent, negativt prediktivt värde 97,4 procent och diagnostisk träffsäkerhet 91,8 procent. Motsvarande siffror för Alvarado vid tröskeln 7,0 var sensitivitet 68,3 procent och specificitet 87,9 procent. Skillnaden i sensitivet var statistiskt signifikant (p < 0,0001) [3]. Denna studie är dock utförd i samma population som härledningskohorten, vilket begränsar dess värde som oberoende validering.

En extern validering i Etiopien (2024) studerade 315 patienter vid tre sjukhus i Addis Ababa, med intraoperativt fynd som referensstandard [4]. RIPASA gav här en sensitivitet på 96,2 procent men en specificitet på endast 30,8 procent. Positivt prediktivt värde var 93,9 procent och negativt prediktivt värde 42,1 procent. Överensstämmelsen med ultraljudsdiagnostik var 93,6 procent. Andelen negativa appendektomier var 6 procent. Författarna drog slutsatsen att RIPASA presterade på likvärdig nivå med ultraljud och kan användas i låginkomstmiljöer där radiologisk kompetens saknas [4].

En indisk validering (2018) omfattade 200 patienter vid ett universitetssjukhus i Rajasthan [5]. Sensitivitet var 95,89 procent, specificitet 75,92 procent och diagnostisk träffsäkerhet 90,5 procent. Andelen negativa appendektomier var 12,35 procent observerat mot 8,5 procent förväntat, en nettominskning med 3,85 procent [5].

Sammanfattningsvis bekräftas mönstret över studier: RIPASA har konsekvent hög sensitivitet (ofta över 95 procent) men varierande och ibland låg specificitet. Detta gör poängen lämplig för att identifiera patienter som bör opereras, men mindre lämplig för att utesluta appendicit.

Begränsningar

Utländsk medborgarregistrering (utländskt ID-nummer) är en variabel som speglar den ursprungliga Singapore- och Bruneikohorten, där utländska medborgare utgjorde en betydande andel av patienterna och hade högre förekomst av appendicit. I svenska och flesta andra populationer saknar denna variabel mening och bör sättas till 0 poäng. Att inkludera den kan leda till att poängen överskattas för patienter som inte tillhör den demografiska grupp variabeln avsåg.

RIPASA har validerats huvudsakligen i asiatiska, mellanöstern och afrikanska populationer. Det finns ingen publicerad validering i skandinaviska eller västeuropeiska populationer, där både patientdemografi, sjukdomspanorama och tillgång till bilddiagnostik skiljer sig markant. Den höga sensitiveten i härlednings- och valideringskohorter kan inte utan vidare överföras till en svensk akutmottagning.

Poängen är inte validerad för barn under 14 år, gravida kvinnor eller patienter med immunosuppression, diabetes eller malignitet, eftersom dessa grupper exkluderats i flertalet valideringsstudier [4]. Vid generell peritonit eller tecken på perforation är klinisk bedömning överordnad poängberäkning.

Den låga specificiteten, särskilt i studier utanför Sydostasien, innebär att en andel patienter med poäng ≥ 7,5 inte har appendicit. Om poängen används som enda grund för operationsbeslut kan detta leda till onödiga ingrepp. I kontexter med tillgång till datortomografi bör poängen kombineras med bilddiagnostik för patienter i gråzonen snarare än ersätta den.

Källor

1. Chong CF, Adi MI, Thien A, m.fl. Development of the RIPASA score: a new appendicitis scoring system for the diagnosis of acute appendicitis. Singapore Med J. 2010. PMID: 20428744
2. Favara G, Maugeri A, Barchitta M, m.fl. Comparison of RIPASA and ALVARADO scores for risk assessment of acute appendicitis: A systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2022. PMID: 36178953
3. Chong CF, Thien A, Mackie AJ, m.fl. Comparison of RIPASA and Alvarado scores for the diagnosis of acute appendicitis. Singapore Med J. 2011. PMID: 21633767
4. Legesse AT, Kejela S, Tesfaye AS, m.fl. Validation of the Raja Isteri Pengiran Anak Saleha Appendicitis (RIPASA) scoring system for the diagnosis of acute appendicitis among Ethiopian patients: a multi-institutional observational study. BMC Surg. 2024. PMID: 39075372
5. Singh A, Parihar US, Kumawat G, m.fl. To determine validation of RIPASA score in diagnosis of suspected acute appendicitis and histopathological correlation with applicability to Indian population: a single institute study. Indian J Surg. 2018. PMID: 29915475