Appendicitis Inflammatory Response (AIR)-score

Klinisk bakgrund

Akut appendicit förblir en diagnostisk utmaning trott tillgång till bildgivning. Negativa appendektomifrekvenser på 10 till 15 procent har rapporterats i europeiska kohorter, och klinisk bedömning ensam har visat sig otillräcklig för att säkert skilja appendicit från ospecifik buksmärta [3]. Appendicitis Inflammatory Response (AIR)-score utvecklades för att överbrygga svagheterna i äldre scoringsystem, framför allt Alvarado-score, som saknar CRP som variabel och som bygger på en kohort av redan opererade patienter snarare än alla med misstänkt appendicit [1,3]. AIR-score är inte ett diagnostiskt instrument i sig utan ett verktyg för riskstratifiering som syftar till att identifiera patienter med så låg sannolikhet att vidare utredning kan undvikas, och patienter med så hög sannolikhet att omedelbar kirurgisk bedömning är motiverad. Den stora mellangruppen, cirka 37 till 40 procent av patienterna, ska gå vidare till bildgivning eller observation med omsökning [1,3].

Beräkning av Appendicitis Inflammatory Response

$$\text{AIR} = V + P_{\text{RFI}} + R + T + N + W + C$$

där variablerna poängsättes enligt:

Total poängspann är 0 till 12. Scoret härleddes ur en prospektiv kohort om 545 patienter inskrivna vid fyra sjukhus för misstänkt appendicit [1]. Åtta variabler med oberoande diagnostiskt värde identifierades (smärta i höger fossa iliaca, släppömhet, muskulärt försvar, LPK, andel neutrofiler, CRP, kroppstemperatur och kräkningar), och scoret konstruerades på 316 slumpmässigt utvalda patienter och utvärderades på återstående 229 med ordinerad logistisk regression, med fokus på att identifiera avancerad appendicit. Utfallet var histopatologiskt verifierad appendicit, där avancerad appendicit definierades som transmural nekros eller perforation.

Tolkning i praktiken

Den låga gruppen syftar till att utesluta avancerad appendicit med hög negativt prediktivt värde och därmed minska onödiga inläggningar och bilddiagnostiska undersökningar [2]. Den höga gruppen syftar till att selektera patienter för akut kirurgi och därmed minska negativa appendektomier. Den obestämda gruppen utgör cirka 37 till 40 procent av patienterna och kräver kompletterande utredning [1,3]. Scoret kan upprepas under observation, och stigande poäng kan motivera fortsatt utredning eller kirurgi [2,3].

Validering och prestanda

Den största externa valideringen genomfördes prospektivt inom STRAPPSCORE-studien med 3 878 patienter vid 25 svenska sjukhus (universitetssjukhus, länssjukhus och närsjukhus) mellan 2009 och 2012 [2]. ROC-arean var 0,89 (95 % KI 0,88–0,90) för komplicerad appendicit och 0,83 (KI 0,82–0,84) för all appendicit. Vid låg-gränsen 0–4 poäng var sensitiviteten för komplicerad appendicit 96 procent och det negativt prediktiva värdet 99 procent. Vid hög-gränsen $\geq 9$ var specificiteten 98 procent och det positivt prediktiva värdet 86 procent totalt, högre bland barn (99 procent) och män (89 procent). Scoret presterade bäst hos barn under 15 år (ROC 0,87 för all appendicit, 0,92 för komplicerad) och hos patienter med symtomduration över 47 timmar (ROC 0,86 respektive 0,93) [2].

I en nederländsk extern validering om 941 konsekutiva patienter var ROC-arean 0,96 för AIR jämfört med 0,82 för Alvarado ($p < 0{,}05$) [3]. AIR överträffade Alvarado även i svårare undergrupper: kvinnor, barn och äldre. I låg-gruppen (<5 poäng) klassificerades 533 patienter (57 procent), varvid 25 (5 procent) hade appendicit. I hög-gruppen (>8 poäng) klassificerades 36 patienter, samtliga med appendicit, vilket motsvarar ett positivt prediktivt värde på 100 procent i denna kohort [3].

En prospektiv pediatrisk studie om 184 barn (0–17 år) som genomgick appendektomi visade att AIR-score skilde perforerad från icke-perforerad appendicit med en AUC på 0,80 (95 % KI 0,72–0,87) vid cut-off $\geq 9$, med sensitivitet 89,5 procent och specificitet 71,9 procent [4]. Median-AIR var 10 (IQR 9–11) vid perforerad appendicit mot 7 (IQR 6–9) vid icke-perforerad ($p < 0{,}001$). Inget barn med perforerad appendicit klassificerades felaktigt i låg-gruppen [4].

En brittisk multicenterstudie (RIFT) utvärderade 15 riskprediktionsmodeller hos 5 345 vuxna patienter i 154 sjukhus och fann att AIR-score fungerade bäst för män men var mindre användbart för att identifiera lågriskpatienter bland kvinnor, hos vilka frekvensen negativa appendektomier var hög [5]. I denna vuxna population presterade Adult Appendicitis Score bäst overall [5].

Begränsningar

AIR-score är inte ett diagnostiskt test utan ett strukturerat stöd för riskstratifiering. Det ersätter inte klinisk bedömning och ska inte användas som enda grund för att operera eller att skicka hem en patient [2,3].

Den obestämda gruppen utgör en betydande andel av patienterna (37 till 40 procent), och scoret kan därmed inte ersätta bildgivning hos dessa patienter [1,3].

Scoret presterar sämre hos kvinnor än hos män, särskilt i vuxna populationer med hög andel ospecifik buksmärta, där en brittisk studie fann att AIR var mindre användbart för att identifiera lågriskpatienter bland kvinnor [5]. Detta speglar att kvinnor har högre frekvens negativa appendektomier och icke-kirurgiska diagnoser [2,5].

Andel neutrofiler saknas relativt ofta i kliniskt material och var den vanligaste saknade variabeln i den svenska valideringskohorten (15 procent av patienterna) [2]. Vid mer än två saknade variabler kan scoret inte beräknas reliabelt.

Scoret har inte validerats för gravida kvinnor eller för barn under fem år i tillräcklig omfattning och bör användas med försiktighet i dessa grupper.

Svensk kontext

Den dominerande valideringen av AIR-score är svensk och omfattar 3 878 patienter vid 25 sjukhus [2]. Den rekommenderade justeringen av låg-gränsen från det ursprungliga cut-offet $\geq 5$ till $\geq 4$ poäng föreslogs i denna kohort för att uppnå 99 procents sensitivitet för komplicerad appendicit, men kalkylatorn använder de ursprungliga gränsvärdena (0–4 låg, 5–8 obestämd, 9–12 hög), vilket i valideringen gav 96 procents sensitivitet och 94 procents NPV för all appendicit [2]. Den svenska valideringen visade också att scoret är oberoende av undersökarens erfarenhetsnivå, vilket talar för att det kan användas likvärdigt av ST-läkare och specialister [2].

Källor

1. Andersson M, Andersson RE. The appendicitis inflammatory response score: a tool for the diagnosis of acute appendicitis that outperforms the Alvarado score. World J Surg 2008;32(8):1843–9. PMID: 18553045
2. Andersson M, Kolodziej B, Andersson RE. Validation of the Appendicitis Inflammatory Response (AIR) Score. World J Surg 2021;45(7):2081–2091. PMID: 33825049
3. de Castro SM, Ünlü Ç, Steller EP m.fl. Evaluation of the appendicitis inflammatory response score for patients with acute appendicitis. World J Surg 2012;36(7):1540–1545. PMID: 22447205
4. Pogorelić Z, Mihanović J, Ninčević S m.fl. Validity of appendicitis inflammatory response score in distinguishing perforated from non-perforated appendicitis in children. Children (Basel) 2021;8(4):309. PMID: 33921577
5. Bhangu A, RIFT Study Group on behalf of the West Midlands Research Collaborative. Evaluation of appendicitis risk prediction models in adults with suspected appendicitis. Br J Surg 2020;107(1):73–86. PMID: 31797357