PLAN-poäng för stroke

Klinisk bakgrund

Att prognostisera utfallet tidigt efter akut ischemisk stroke är kliniskt svårt men viktigt. Beslut om rehabiliteringsinsatsens omfattning, informationsgivning till anhöriga och i vissa fall prioritering av resurser förlitar sig ofta på läkarens informella skattning, vilken har visat sig vara mindre träffsäker än strukturerade poängsystem. PLAN-poängen utvecklades för att ge ett sängkantsverktyg baserat enbart på variabler tillgängliga vid inläggning, utan krav på laboratorieanalyser eller avancerad bilddiagnostik, och avsett att kunna användas av icke-specialistläkare.

Beräkning av PLAN

PLAN är en akronym för de fyra variabelgrupperna: Preadmission comorbidities, Level of consciousness, Age och Neurologic deficit. Poängen beräknas enligt:

$$\text{PLAN} = \frac{\text{ålder}}{10} + 1{,}5 \times (\text{förstroke-beroende}) + 1{,}5 \times (\text{cancer}) + 1 \times (\text{hjärtsvikt}) + 1 \times (\text{förmaksflimmer}) + 5 \times (\text{sänkt medvetandegrad}) + 2 \times (\text{armsvaghet}) + 2 \times (\text{bensvaghet}) + 1 \times (\text{neglekt eller afasi})$$

där ålder anges i hela år och varje binär variabel är 1 om kriteriet är uppfyllt och 0 annars. Maximal poäng är 25. Åldern bidrar med 1 poäng per decennium, vilket innebär att en 80-åring får 8 poäng från ålder ensam. Sänkt medvetandegrad är den enskilt mest poänggivande variabeln med 5 poäng, vilket per automatik placerar patienten i en högriskgrupp oavsett övriga variabler.

Härledningskohorten utgjordes av 9 847 patienter inskrivna med akut ischemisk stroke i Registry of the Canadian Stroke Network mellan juli 2003 och mars 2008, fördelade på 11 strokeenheter i Ontario, Kanada [1]. Kohorten delades i en härledningsgrupp (4 943 patienter) och en intern valideringsgrupp (4 904 patienter). Modellerade utfall var 30-dagarsmortalitet, 1-års mortalitet samt död eller svår beroende (modified Rankin Scale 5 till 6) vid utskrivning. I valideringskohorten var 30-dagarsmortaliteten 13,5 %.

Tolkning i praktiken

PLAN-poängen är ett kontinuerligt mått där högre poäng innebär sämre prognos. Det finns inga universellt fastställda gränsvärden som styr specifika behandlingsbeslut; poängen är avsedd som prognostiskt beslutsstöd, inte som behandlingsalgoritm. Kliniskt kan poängen användas för att identifiera patienter med låg respektive hög risk för död eller svår funktionsnedsättning, vilket kan vägleda intensiteten i informationsgivning och planering av rehabilitering och palliativa insatser.

Poängen ska inte användas för att avgöra om reperfusionsbehandling ska ges. Beslut om trombolys eller trombektomi styrs av separata kriterier, och PLAN-poängen är beräknad från data vid inläggning, innan eventuell reperfusionsbehandling har gett effekt.

Validering och prestanda

I den interna valideringskohorten i originalstudien rapporterades c-statistik på 0,87 för 30-dagarsmortalitet, 0,88 för död eller svårt beroende vid utskrivning och 0,84 för 1-års mortalitet [1].

Extern validering har utförts i flera asiatiska kohorter. I en japansk multicenterstudie (Fukuoka Stroke Registry) med 10 513 patienter med akut ischemisk stroke jämfördes PLAN med ASTRAL och iScore [2]. Alla tre poängsystem uppvisade god diskrimination för funktionellt utfall vid 3 månader. När poängernas variabler användes i maskininlärningsmodeller tillsammans med laboratoriedata förbättrades prediktiv prestanda, särskilt för mortalitet, vilket indikerar att PLAN fångar en stor del av den prognostiska informationen men kan kompletteras med laboratorievariabler för att öka precisionen.

PLAN har också validerats utanför ischemisk stroke. I en kinesisk kohort (China National Stroke Registry) med 2 453 patienter med intracerebral blödning visade PLAN c-statistik på 0,82 för 30-dagarsmortalitet, 0,84 för död eller svårt beroende vid utskrivning och 0,82 för 1-års mortalitet [3]. Detta är anmärkningsvärt med tanke på att poängen utvecklades för ischemisk stroke och inte inkluderar specifika variabler för hemorrhagisk stroke såsom blödningsvolym eller ventrikelblödning.

I en skotsk kohort med patienter med både ischemisk och hemorrhagisk stroke överträffade PLAN-poängen läkares informella prognostiska skattning för att förutsäga dåligt utfall, vilket stöder att strukturerade poängsystem är mer konsekventa än klinisk intuition ensam [4].

Begränsningar

PLAN-poängen gäller för patienter med akut ischemisk stroke och är validerad primärt i nordamerikanska och östasiatiska kohorter. Följande begränsningar bör beaktas:

• Inga laboratoriedata. Poängen inkluderar inte glukos, kreatinin eller andra laboratorievariabler med prognostisk betydelse. Maskininlärningsmodeller som lagt till laboratoriedata har visat förbättrad prestanda jämfört med PLAN [2].
• Statisk skattning vid inläggning. Poängen beräknas en gång vid inläggning och fångar inte klinisk förändring under vårdtiden. En patient som förbättras efter reperfusionsbehandling kan ha en annan prognos än vad inläggningspoängen antyder.
• Inte ett behandlingsbeslut. PLAN ska komplettera, inte ersätta, beslut om reperfusionsbehandling eller annan akut intervention.
• Begränsad validering i västeuropeisk population. De största valideringsstudierna kommer från Japan och Kina. Skillnader i patientpopulation, strokeenhetsorganisation och behandlingspraxis kan påverka prestandan.
• Kön och stroke-subtyp ingår inte. Till skillnad från vissa andra prognostiska skattningar, exempelvis iScore, inkluderar PLAN inte kön eller stroke-etiologi enligt TOAST, vilket kan begränsa dess nyansrikedom.

Källor

1. O'Donnell MJ m.fl. The PLAN score: a bedside prediction rule for death and severe disability following acute ischemic stroke. Arch Intern Med 2012. PMID: 23147454
2. Irie F m.fl. Predictive Performance of Machine Learning-Based Models for Poststroke Clinical Outcomes in Comparison With Conventional Prognostic Scores. JMIR AI 2024. PMID: 38875590
3. Du W m.fl. The PLAN score can predict poor outcomes of intracerebral hemorrhage. Ann Transl Med 2020. PMID: 32055605
4. Reid JM m.fl. Simple prediction scores predict good and devastating outcomes after stroke more accurately than physicians. Age Ageing 2017. PMID: 27810853