Pittsburgh-knäreglerna

Klinisk bakgrund

Pittsburgh-knäreglerna togs fram för att sortera ut vilka patienter med akut knäskada som faktiskt behöver röntgen, och vilka som kan avstå utan att en fraktur missas. Problemet är välkänt: endast omkring 5 % av alla knäröntgen som tas på akutmottagningar visar en fraktur, samtidigt som 86 % av de frakturer som finns uppstår vid trubbigt trauma eller fall [5]. Utan en beslutsregel blir röntgenfrekvensen hög och träffsäkerheten låg, särskilt eftersom klinisk undersökning ensam har dålig förmåga att utesluta fraktur. Regeln är konstruerad för att ha hög sensitivitet, det vill säga att nästan alla frakturer ska fångas, med en rimlig specificitet för att minska antalet onödiga undersökningar.

Beräkning av Pittsburgh-knäreglerna

Regeln bygger på tre variabler: skademekanism, ålder och gångförmåga. Indikation för knäröntgen föreligger när skademekanismen är trubbigt trauma eller fall, och minst ett av följande kriterier uppfylls:

$$\text{Röntgen indicerad} = \text{Mekanism (trubbigt trauma eller fall)} \times \left( \text{Ålder} < 12 \text{ eller } \text{Ålder} > 50 \right) \lor \left( \text{Kan inte gå 4 belastade steg} \right)$$

De tre variablerna är:

• Mekanism: trubbigt trauma eller fall (Ja/Nej). Om mekanismen är något annat, till exempel vridning utan fall, är regeln inte applicerbar och ger ingen indikation för röntgen.
• Ålder i år. Åldersgränserna < 12 år och > 50 år är inkluderande, det vill säga patienter som är 12, 13, ..., 50 år gamna hamnar utanför ålderskriteriet.
• Kan inte gå 4 belastade steg på akuten (Ja/Nej). Detta bedöms omedelbart vid anamnes och klinisk undersökning, inte i efterhand.

Härledningsstudien genomfördes i två faser vid Mercy Hospital of Pittsburgh [1]. Fas I var en retrospektiv journalgranskning av 201 konsekutiva patienter som fått knäröntgen på akutmottagningen under en 10-månadersperiod. Med logistisk regression analyserades 11 kliniska indikatorer för att identifiera vilka som bäst förutsade fraktur. Fas II var en prospektiv validering på 133 konsekutiva patienter med knäskador, där alla genomgick röntgen oavsett regeln. I den prospektiva kohorten uppvisade regeln 100 % sensitivitet och 79 % specificitet, med en felklassificeringsfrekvens på 20 %. Antalet röntgenundersökningar skulle kunna minskas med 78 % om regeln följdes [1].

Tolkning i praktiken

Regeln ger ett binärt beslut: röntgen eller ingen röntgen. Det finns inga riskband eller graderingar. Tillämpningen är direkt:

Det är viktigt att notera att regeln endast avser att utesluta fraktur. Den säger ingenting om mjukdelsskador, meniskskador eller ligamentskador, som kan kräva vidare utredning oavsett röntgenresultat.

Validering och prestanda

Den mest omfattande externa valideringen av Pittsburgh-knäreglerna genomfördes som en prospektiv, blindad multicenterstudie vid tre amerikanska akutmottagningar [2]. Totalt 934 patienter med knäsmärta som krävde röntgen inkluderades. I de 745 patienter där Pittsburgh-regeln kunde tillämpas fanns 91 frakturer (12,2 %). Regeln missade en fraktur, vilket gav en sensitivitet på 99 % (95 % CI 94 till 100 %) och en specificitet på 60 % (95 % CI 56 till 64 %) [2]. I samma studie jämfördes Pittsburgh-regeln med Ottawa Knee Rule, som hade en sensitivitet på 97 % (95 % CI 90 till 99 %) men en betydligt lägre specificitet på 27 % (95 % CI 23 till 30 %). Pittsburgh-regeln var alltså mer specifik utan förlust av sensitivitet [2].

En senare nederländsk studie från 2013 jämförde de två reglerna avseende diagnostisk noggrannhet och interobservatorreproducerbarhet hos vuxna patienter (18 år och äldre) med isolerade knäskador [3]. Studien omfattade 90 skador varvid 7 var frakturer (7,8 %). Båda reglarna uppvisade samma sensitivitet på 0,86 (95 % CI 0,57 till 0,96), men Pittsburgh-regeln var signifikant mer specifik (0,51, 95 % CI 0,44 till 0,59) jämfört med Ottawa-regeln (0,27, 95 % CI 0,21 till 0,35), P = 0,002. Interobservatoröverensstämmelsen var högre för Pittsburgh-regeln (κ = 0,71, 95 % CI 0,57 till 0,86) än för Ottawa-regeln (κ = 0,51, 95 % CI 0,32 till 0,71) [3].

En studie från 2006 undersökte om Pittsburgh-regeln kunde tillämpas av triagesjuksköterskor i stället för läkare [4]. Totalt 152 patienter inkluderades med 13 frakturer (8,6 %). Öensstämmelsen mellan sjuksköterskor och läkare var hög (övergripande κ = 0,83). Sensitiviteten var dock endast 77 % för både läkare och sjuksköterskor, och 4 av 13 frakturer skulle ha missats [4]. Detta är ett påtagligt sämre resultat än i tidigare valideringar och belyser att reglens prestanda varierar mellan populationer och studiemiljöer.

Begränsningar

Pittsburgh-knäreglerna gäller endast vid trubbigt trauma eller fall som skademekanism. Vid vridningsskador, penetrerande trauma eller patologiska frakturer är regeln inte applicerbar och ska inte användas för att motivera att avstå röntgen.

Sensitiviteten varierar kraftigt mellan studier, från 99 % i multicenterstudien [2] till 77 % i triagestudien [4]. Den lägre sensitiveten i vissa kohorter kan delvis förklaras av små frakturantal, olika patientpopulationer och skillnader i hur variablerna bedöms kliniskt. Regeln är inte tillförlitlig nog för att användas som enda kriterium hos patienter med hög klinisk misstanke om fraktur, oavsett poäng.

Regeln tar inte hänsyn till lokal palpationsömhet, hemartros eller felställning, vilket är variabler som ingår i Ottawa Knee Rule och som kliniker ofta väger in oavsett formell regel. En patient som kan gå 4 belastade steg men har uttalad punktömhet över fibulahuvudet eller patella kan ha en fraktur som regeln inte fångar.

Pittsburgh-knäreglerna har inte fått samma spridning i klinisk praxis som Ottawa Knee Rule, och i många riktlinjer och implementeringsstudier prioriteras den senare. ACR Appropriateness Criteria för akut knätrauma nämner kliniska beslutsregler generellt som ett verktyg för att minska onödig röntgen, men specificerar inte Pittsburgh-regeln [5].

Källor

1. Seaberg DC, Jackson R. Clinical decision rule for knee radiographs. Am J Emerg Med. 1994;12(5):541-3. PMID: 8060409
2. Seaberg DC, Yealy DM, Lukens T m.fl. Multicenter comparison of two clinical decision rules for the use of radiography in acute, high-risk knee injuries. Ann Emerg Med. 1998;32(1):8-13. PMID: 9656942
3. Cheung TC, Tank Y, Breederveld RS m.fl. Diagnostic accuracy and reproducibility of the Ottawa Knee Rule vs the Pittsburgh Decision Rule. Am J Emerg Med. 2013;31(4):641-5. PMID: 23399332
4. Simon LV, Matteucci MJ, Tanen DA m.fl. The Pittsburgh Decision Rule: triage nurse versus physician utilization in the emergency department. J Emerg Med. 2006;31(3):247-50. PMID: 16982354
5. Tuite MJ, Kransdorf MJ, Beaman FD m.fl. ACR Appropriateness Criteria Acute Trauma to the Knee. J Am Coll Radiol. 2015;12(11):1164-72. PMID: 26541130