PHASES-score

Klinisk bakgrund

Beslutet att förebyggande behandla ett oviscerat intrakraniellt aneurysm handlar om att väga rupturrisken mot behandlingsrisken. Endovaskulär coilning eller kirurgisk klippning bär en periprocedural morbiditet och mortalitet som i sig måste understiga den rupturrisk patienten löper, och beslutet påverkas dessutom av aneurysmets tillgänglighet, patientens ålder och komorbiditet samt patientens egen preferens. Utan en strukturerad riskuppskattning tenderar beslutet att styras av aneurysmstorleken ensam, vilket missar andra starka prediktorer som lokalisation, populationsbakgrund och tidigare subaraknoidalblödning (SAH).

PHASES-score togs fram just för att ersätta tumregler baserade på enstaka variabler med en uppskattning av den absoluta 5-årsrisken för ruptur. Poängen bygger på prospektiva kohortdata och ger en kvantitativ riskprocent snarare än en binär behandlingsrekommendation, vilket gör den till ett beslutsstöd snarare än ett beslutsverktyg.

Beräkning av PHASES-score

PHASES är en akronym för de sex variabler som ingår: Population, Hypertoni, Ålder (symboliserat av A), Storlek, Earlier SAH och Site. Poängen beräknas som:

$$\text{PHASES} = P_{\text{pop}} + H_{\text{hyp}} + A_{\text{ålder}} + S_{\text{storlek}} + E_{\text{tidigare SAH}} + S_{\text{lok}}$$

där varje variabel bidrar med poäng enligt följande:

Summepoängen omvandlas därefter till en absolut 5-årsrisk för ruptur baserat på Cox-modellen från härledningskohorten [1]. Poängen spänner från 0 till maximalt 23 poäng.

Härledningskohorten utgjordes av 8 382 patienter med sammanlagt 8 382 intrakraniella aneurysm i sex prospektiva kohortstudier från Nordamerika, Europa (Nederländerna) och Japan samt en finsk kohort [1]. Under totalt 29 166 personår av uppföljning inträffade 230 rupturer. Den observerade 5-årsrisken för ruptur var 3,4 % (95 % KI 2,9–4,0). I Cox-regressionen identifierades sex oberoende prediktorer: populationsbakgrund, hypertoni, ålder, aneurysmstorlek, tidigare SAH och aneurysmets lokalisation [1]. Finsk population medförde 3,6 gånger högre rupturrisk och japansk 2,8 gånger högre jämfört med nordamerikansk och övrig europeisk population [1].

Tolkning i praktiken

PHASES ger en absolut 5-årsrisk för ruptur som spänner från 0,25 % i den lägsta riskgruppen till över 15 % i den högsta [1]. Den lägsta risken gäller en patient yngre än 70 år utan hypertoni och utan tidigare SAH, med ett litet (<7 mm) aneurysm på arteria carotis interna i en nordamerikansk eller europeisk (ej finsk) population. Den högsta risken gäller en patient 70 år eller äldre med hypertoni och tidigare SAH, med ett gigantiskt (≥20 mm) aneurysm i bakre cirkulationen [1].

Poängen ska tolkas i relation till behandlingsrisken. En allmän klinisk princip, stödd av AHA/ASA:s riktlinjer, är att rupturrisken ska överstiga den förväntade behandlingsrisken för att förebyggande åtgärd ska vara motiverad [2]. Förändringar i patientens riskfaktorer, exempelvis tillkommande hypertoni, innebär att en patient med låg poäng inte kvarstår i den gruppen obegränsat i tid, och patientens risk kan stiga med stigande ålder och tilltagande aneurysmstorlek vid uppföljande bilddiagnostik.

Validering och prestanda

PHASES har validerats i flera externa kohorter med varierande resultat. I en finsk kohort av 142 patienter med oviscerade intrakraniella aneurysm diagnostiserade före 1979 och följd utan behandling, visade PHASES en AUC på 0,674 (95 % KI 0,558–0,790) för förutsägelse av långtidsrupturrisk, med en optimal cutoff vid ≥6 poäng (sensitivitet 0,50, specificitet 0,81) [3]. Detta indikerar måttlig diskrimination och bekräftar att poängen fångar en del av, men inte hela, rupturrisken.

I en kinesisk valideringsstudie av 701 patienter med multipla intrakraniella aneurysm presterade PHASES sämre, med en AUC på 0,572 vid aneurysmnivåanalys [4]. Diskriminationen avtog med ökande antal aneurysm, vilket tyder på att poängen inte är framtagen för och inte fungerar väl hos patienter med multipla aneurysm.

I en finsk tvärsnittsstudie med 2 258 aneurysm hade PHASES den högsta sensitiveten bland flera riskpoäng för att identifiera aneurysm som faktiskt hade rupturerat, men alla poängsystem, inklusive PHASES, uppvisade lågt positivt prediktivt värde och begränsad specificitet [5]. ELAPSS och triple-S presterade bättre avseende diskrimination av aneurysminstabilitet, vilket talar för att PHASES kan vara överträffat av nyare poängsystem för vissa utfall.

I en jämförande multicenterstudie av 146 patienter med aneurysmala SAH var PHASES träffsäkerhet lägre än UCAS, särskilt hos patienter med oklara eller konservativa behandlingsrekommendationer enligt UIATS [6]. Sammanlagt tyder valideringsdata på att PHASES fungerar bäst som ett grovt screeningverktyg snarare än som ett precisionsinstrument.

Begränsningar

PHASES bygger på sex variabler och saknar därmed flera faktorer som påverkar rupturrisk. Rökning är en välkänd riskfaktor för aneurysmruptur men saknas i modellen [3]. Aneurysmets morfologi (t.ex. dot-bildningar, irreguljär form, höjd/bredd-kvot) fångas inte heller av poängen, trots att morfologiska drag är associerade med ökad rupturrisk. Hereditet och familjär aneurysmsjukdom beaktas inte. Poängen inkluderar inte heller tillväxt vid uppföljande bilddiagnostik, vilket är en av de starkaste prediktorerna för framtida ruptur.

Populationseffekten, där finsk och japansk population tilldelas högre poäng, bygger på skillnader i observerad rupturrisk mellan kohorter i härledningsstudien [1]. Detta kan delvis återspegla skillnader i studiedesign och uppföljningstid snarare än en äkta etnisk skillnad, och överföringen till patienter i andra populationer, inklusive svenska, är osäker.

Behandlingsrisken förändras över tid och med teknikutveckling. Endovaskulär behandling och kirurgisk klippning har förbättrats sedan kohorterna i härledningsstudien rekryterades, vilket innebär att den absoluta 5-årsrisk som PHASES anger måste vägas mot en behandlingsrisk som kan vara lägre idag än när riktlinjerna formulerades.

Poängen gäller sackulära aneurysm och bör inte appliceras på fusiforma aneurysm, dissekerande aneurysm eller aneurysm associerade med andra vaskulära lesioner. Vid symtomatiska aneurysm eller aneurysm som växer radiologiskt är rupturrisken högre än vad PHASES anger, och observation utan behandling är sällan motiverad oavsett poäng.

Källor

1. Greving JP m.fl. Development of the PHASES score for prediction of risk of rupture of intracranial aneurysms: a pooled analysis of six prospective cohort studies. Lancet Neurol. 2014;13(1):59–66. PMID: 24290159
2. Thompson BG m.fl. Guidelines for the Management of Patients With Unruptured Intracranial Aneurysms: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2015;46(8):2368–2400. PMID: 26089327
3. Juvela S. PHASES score and treatment scoring with cigarette smoking in the long-term prediction of rupturing of unruptured intracranial aneurysms. J Neurosurg. 2022;136(1):156–162. PMID: 34243151
4. Feng X m.fl. External Validation of the PHASES Score in Patients with Multiple Intracranial Aneurysms. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2021;30(5):105643. PMID: 33631473
5. Tarkiainen J m.fl. Performance of Risk Scores in Predicting Intracranial Aneurysm Instability. Neurosurgery. 2026 (Epub ahead of print). PMID: 42390970
6. Stumpo V m.fl. Comparison between rupture/growth risk scores and treatment recommendation scores application to aneurysmal subarachnoid hemorrhage patients: A multicenter cross-reliability assessment study. J Clin Neurosci. 2022;99:359–366. PMID: 35364438