Pediatriskt NEXUS II-beslutsinstrument för skalle-DT vid trubbigt trauma

Klinisk bakgrund

Skalle-DT efter trubbigt huvudtrauma är en av de vanligaste bilddiagnostiska övervägandena på pediatriska akutmottagningar. Stråldosen från skalle-DT medför en liten men reell ökad risk för malignitet hos barn, och barnets hjärna är särskilt strålkänslig. Samtidigt får kliniskt betydelsefulla intrakraniella skador inte missas. Pediatriskt NEXUS II-beslutsinstrument är konstruerat för att, hos ett barn som redan övervägs för skalle-DT efter trubbigt huvudtrauma, identifiera dem som har så låg risk för betydelsefull intrakraniell skada att bilddiagnostik kan avstås. Instrumentet är alltså ett avståndsverktyg, inte ett indikationsverktyg för att finna patienter som behöver DT.

Beräkning av Pediatriskt NEXUS II-beslutsinstrument

Instrumentet omfattar sju binära kriterier. Samtliga måste vara frånvarande ("Nej") för att patienten ska klassificeras som lågrisk:

$$\text{Lågrisk} \iff \bigwedge_{i=1}^{7} \neg C_i$$

där $C_1$ = tecken på signifikant skallfraktur, $C_2$ = hematom på hårbotten, $C_3$ = neurologiskt bortfall, $C_4$ = avvikande vakenhetsgrad, $C_5$ = avvikande beteende, $C_6$ = ihållande kräkningar och $C_7$ = koagulopati. Föreligger minst ett kriterium är patienten inte lågrisk och skalle-DT bör övervägas.

NEXUS II (National Emergency X-Radiography Utilization Study II) var en prospektiv, multicenterobservationsstudie vid 21 akutmottagningar i USA som inkluderade alla patienter med trubbigt huvudtrauma och genomförd skalle-DT. I den pediatriska subkohorten (0–18 år) ingick 1 666 barn, varav 138 (8,3 %) hade kliniskt betydelsefull intrakraniell skada [2]. En specifik pediatrisk version med sju kriterier därefter validerades av Gupta et al. i en planerad sekundäranalys med 1 018 barn med trubbigt huvudtrauma [1]. Primärt utfall i valideringen var behov av neurokirurgisk intervention; sekundärt utfall var förekomst av signifikant intrakraniell skada på DT.

Tolkning i praktiken

Instrumentet ger en binär klassificering: lågrisk eller inte lågrisk. Poängen ligger i att bekräfta låg risk, inte i att predicera hög.

En patient utan några kriterier har, i valideringskohorten, ett negativt prediktivt värde på 99,7 % för signifikant intrakraniell skada och 100 % för neurokirurgiskt interventionsbehov [1]. En klassificering som "inte lågrisk" innebär endast att DT bör övervägs, inte att det är obligatoriskt, eftersom specificiteten är låg och de flesta med minst ett kriterium saknar intrakraniell skada.

Validering och prestanda

I Gupta et al.s validering identifierade instrumentet samtliga 27 barn som krävde neurokirurgisk intervention (sensitivitet 100 %, 95 % KI 87,2–100) [1]. Specificiteten var 33,3 % (95 % KI 30,3–36,3). För signifikant intrakraniell skada var sensitiviteten 98,0 % (95 % KI 89,1–99,9) och specificiteten 34,0 % (95 % KI 31,0–37,0). Det negativt prediktiva värdet var 99,7 % (95 % KI 98,3–100) [1].

Babl et al. externvaliderade instrumentet i PREDICT-kohorten, en prospektiv studie vid tio akutmottagningar i Australien och Nya Zeeland med 20 137 barn [3]. Sensitiviteten för kliniskt betydelsefull intrakraniell skada var 99,0 % (95 % KI 97,3–99,7) och specificiteten 47,2 % (95 % KI 46,5–47,9). Betänkligt nog hade 49,4 % av de 18 022 barn som inte DT-undersöktes vid akutbesöket minst ett NEXUS II-riskkriterium, vilket innebär att en mekanisk tillämpning skulle leda till en kraftig ökning av DT-användningen i en oselekterad population [3]. Klinikernas egen sensitivitet utan instrumentet var 100 % med en specificitet på 92,0 %, vilket sätter instrumentets mervärde i ett skeptiskt perspektiv i en kontext där klinisk bedömning redan fungerar väl [3].

Schachar et al. externvaliderade NEXUS II vid ett icke-traumacentrum (sjukhus nivå II) i en retrospektiv kohort med 2 101 barn [4]. Här var sensitiviteten endast 78,3 % (95 % KI 69,9–86,7) och det negativt prediktiva värdet 97,2 %, betydligt lägre än i primärvalideringen. Denna försämring är viktig att beakta vid tillämpning utanför stora traumacentra.

För jämförelse är PECARN-regeln (Kuppermann et al.), härledd i 42 412 barn vid 25 nordamerikanska akutmottagningar, åldersspecifik och har ett negativt prediktivt värde på 99,95–100 % i sina valideringspopulationer [5]. PECARN är mer använt och bättre validerat för oselekterade barn med huvudtrauma, medan NEXUS II utvärderats hos en redan selekterad population.

Begränsningar

Instrumentet är härlet och validerat enbart hos barn som redan övervägs för skalle-DT, och får inte appliceras på bagatellskador där DT inte är ett kliniskt övervägande. Det gäller endast trubbigt trauma, inte penetrating.

Den låga specificiteten (33–47 %) är instrumentets främsta svaghet. I Babl et al.s externa validerning hade nästan hälften av de obehandlade barnen minst ett riskkriterium [3]. En slavisk tillämpning skulle kunna öka DT-frekvensen snarare än minska den, och klinikernens egen bedömning kan överträffa instrumentet i specificitet med oförändrad sensitivitet [3].

Schachar et al.s resultat vid ett icke-traumacentrum, där sensitiviteten sjönk till 78,3 % [4], illustrerar att instrumentets prestanda kan variera betydligt mellan olika vårddkstrukturer. En del av förklaringen kan vara bristande definitionsprecision. Sun et al. visade att en strängare tolkning av kriterierna "huvudvärk" och "kräkningar" än avsedd ledde till att 13 barn med intrakraniell skada felklassificerades som lågrisk [6]. Exakta definitioner av varje kriterium är därför avgörande för att inte förlora sensitivitet.

För allmänt pediatriskt huvudtrauma, där patienten inte redan selekterats för DT-övervägande, är PECARN-regeln bättre validerad och mer använd [5].

Källor

1. Gupta M m.fl. Validation of the Pediatric NEXUS II Head Computed Tomography Decision Instrument for Selective Imaging of Pediatric Patients with Blunt Head Trauma. Acad Emerg Med 2018. PMID: 29665151
2. Oman JA m.fl. Performance of a decision rule to predict need for computed tomography among children with blunt head trauma. Pediatrics 2006. PMID: 16418311
3. Babl FE m.fl. Accuracy of NEXUS II head injury decision rule in children: a prospective PREDICT cohort study. Emerg Med J 2019. PMID: 30127072
4. Schachar JL m.fl. External validation of the New Orleans Criteria (NOC), the Canadian CT Head Rule (CCHR) and the National Emergency X-Radiography Utilization Study II (NEXUS II) for CT scanning in pediatric patients with minor head injury in a non-trauma center. Pediatr Radiol 2011. PMID: 21465153
5. Kuppermann N m.fl. Identification of children at very low risk of clinically-important brain injuries after head trauma: a prospective cohort study. Lancet 2009. PMID: 19758692
6. Sun BC m.fl. Evaluation of a modified prediction instrument to identify significant pediatric intracranial injury after blunt head trauma. Ann Emerg Med 2007. PMID: 17210207