Pediatric Appendicitis Score (PAS)

Klinisk bakgrund

Akut appendicit är den vanligaste akuta kirurgiska bukdiagnosen hos barn, men den kliniska bilden varierar stort med ålder och sjukdomsprogression. Beslutet att operera, att avvakta med observation, eller att skicka hem barnet utan vidare utredning kräver en strukturerad riskbedömning. Pediatric Appendicitis Score (PAS) togs fram för att standardisera denna bedömning och minska både fördröjd diagnos med risk för perforation och onödig negativ appendektomi. Poängen kombinerar anamnestiska uppgifter, kliniska fynd och laboratorievärden i ett enda numeriskt värde, och är särskilt användbar som ett triageverktyg på akutmottagningen där bilddiagnostik inte alltid är omedelbart tillgänglig.

Beräkning av Pediatric Appendicitis Score

PAS beräknas som summan av åtta variabler:

$$\text{PAS} = 2 \times (\text{host-/perkussions-/hoppömhet i höger fossa}) + 2 \times (\text{ömhet i höger fossa}) + \text{smärtvandring} + \text{anorexi} + \text{illamående/kräkning} + \text{feber} \geq 38,^\circ\text{C} + \text{leukocytos} + \text{neutrofili}$$

där varje variabel är 0 (frånvarande) eller 1 (närvarande), utom de två fysikaliska fynden som viktas med faktor 2. Totalpoängen spänner från 0 till 10.

Härledningskohorten utgjordes av 1 170 barn i åldern 4 till 15 år med buksmärta misstänkt för akut appendicit, prospektivt rekryterade vid Great Ormond Street Hospital for Children i London under en femårsperiod [1]. Av dessa hade 734 bekräftad appendicit och 436 inte. Genom multipel logistisk regression identifierades åtta variabler som alla var statistiskt signifikanta (p < 0,001). De fysikaliska fynden (host-/perkussions-/hoppömhet och palpationsömhet i höger fossa) fick dubbla poäng eftersom de hade högst diagnostiskt index (0,96 respektive 0,84). I härledningskohorten uppnådde PAS en sensitivitet på 1,0 och en specificitet på 0,92 vid tröskeln ≥6, med positivt prediktivt värde 0,96 och negativt prediktivt värde 0,99 [1]. Dessa siffror har dock inte reproducerats i senare externa valideringar, och bör tolkas som optimistiska utfall i en selekterad kohort.

Tolkning i praktiken

Litteraturen använder överlag tre riskband, med trösklar som härstammar från Goldmans prospektiva validering [2]:

I Goldmans validering av 849 barn på en pediatrisk akutmottagning hade 73 % av barnen utan appendicit PAS ≤2, och endast 2,4 % av barnen med appendicit hamnade i detta band [2]. Vid PAS ≥7 var falskt positivt värde 4 %. AUC var 0,95 i denna kontrollerade miljö [2].

Validering och prestanda

I den prospektiva valideringen av Goldman (849 barn, 1 till 17 år, oselekterade akutmottagningspatienter med buksmärta) presterade PAS väl med AUC 0,95 [2]. Denna studie använde dock trösklarna ≤2 och ≥7, inte originaltröskeln ≥6, vilket delvis förklarar den goda prestandan.

I en turkisk prospektiv studie av 141 barn i åldern 3 till 17 år som genomgick appendektomi sjönk AUC till 0,698 (95 % KI 0,59 till 0,80) vid originaltröskeln ≥6 [3]. Sensitiviteten var 91,7 % men specificiteten endast 14,3 %, vilket innebar att poängen i denna kohort i praktiken flaggade nästan alla som misstänkta appendicit utan att kunna skilja ut dem som inte hade det [3].

En brittisk retrospektiv studie från ett NHS-sjukhus omfattande 190 barn (medelålder cirka 12 år) rapporterade AUC 0,73 (95 % KI 0,64 till 0,81) [4]. Vid PAS ≥7 uppnåddes specificitet 87 % och positivt prediktivt värde 0,89, men sensitiviteten föll till 40 %. Vid PAS ≤3 bibehölls hög sensitivitet (96 %) men negativt prediktivt värde var endast 0,73. Studien refererar också multicenterstudien RIFT (1 827 barn, 139 sjukhus i Storbritannien och Irland) där AUC var 0,84 och missfrekvensen vid PAS ≤2 var 3,1 % [4].

Sammanfattningsvis diskriminerar PAS bäst i kontrollerade pediatriska miljöer med tillgång till erfarna bedömare. I oselekterade kohorter och hos vuxna kirurgiska team sjunker specificiteten påtagligt, medan sensitiviten i regel förblir hög vid låga trösklar.

Begränsningar

Åldersgränser. PAS härleddes för barn 4 till 15 år. För barn under 4 år är poängen opålitlig. I en koreansk studie av 142 barn ≤10 år med histologiskt bekräftad appendicit hade förskolebarn (≤5 år) signifikant lägre PAS (4,09 ± 1,97) än skolbarn (6,91 ± 1,61), trots högre komplikationsfrekvens med perforation i 43,9 % respektive 12,9 % [5]. Hela 12,2 % av förskolebarnen med bekräftad appendicit hade PAS ≤2, vilket skulle ha klassat dem som låg risk [5]. Anledningen är att små barn ofta saknar lokaliserad ömhet, smärtvandring och anorexi, och i stället presenterar med diffus buksmärta, feber och kräkningar.

Specificitet. Den dominerande svagheten i externa valideringar är låg specificitet, särskilt vid originaltröskeln ≥6. Detta leder till att många barn utan appendicit poängas som högrisk, med risk för onödiga operationer om poängen användes ensamt som operationsindikation.

Beroende av laboratorievärden. Två av åtta variabler kräver venprovtagning (leukocytos och neutrofili). På akutmottagningar där provsvar dröjer fördröjs poängsättningen. En modifierad PAS utan laboratorievärden (MPAS) har föreslagits, men i den turkiska jämförelsestudien hade MPAS AUC 0,602 och saknade helt specificitet vid den valda tröskeln [3].

Statisk bedömning. PAS är en ögonblicksbild. Appendicit kan progrediera snabbt, särskilt hos små barn, och en poäng som vid första bedömningen indikerar låg risk kan inom några timmar ha stigit. Patienten bör därför omvärderas vid kvarstående eller förvärrade symtom.

Ej avsedd som ensamt beslutsunderlag. Poängen ska kombineras med klinisk bedömning och, vid mellankategori, bilddiagnostik. Att använda PAS som enda kriterium för att operera eller skicka hem leder till både falskt positiva och falskt negativa beslut.

Källor

1. Samuel M. Pediatric appendicitis score. J Pediatr Surg. 2002;37(6):877-81. PMID: 12037754
2. Goldman RD, Carter S, Stephens D m.fl. Prospective validation of the pediatric appendicitis score. J Pediatr. 2008;153(2):278-82. PMID: 18534219
3. Sağ S, Basar D, Yurdadoğan F m.fl. Comparison of appendicitis scoring systems in childhood appendicitis. Turk Arch Pediatr. 2022;57(5):532-537. PMID: 36062441
4. Murad MA, Elgaml M, Zhlawi MW m.fl. Improving appendicitis prediction in children using the Paediatric Appendicitis Score (PAS): a three-year retrospective study. Cureus. 2025;17(8):e91019. PMID: 40873925
5. Song CW, Kang JW, Kim JY. Different clinical features and lower scores in clinical scoring systems for appendicitis in preschool children: comparison with school age onset. Pediatr Gastroenterol Hepatol Nutr. 2018;21(1):51-58. PMID: 29383305