Overall Neuropathy Limitations Scale (ONLS)

Klinisk bakgrund

Perifera neuropatier som CIDP och Guillain-Barrés syndrom varierar kraftigt i svårighetsgrad, från lindriga sensoriska symtom till total rörelseoförmåga. För att jämföra behandlingseffekter mellan patienter och över tid behövs ett standardiserat mått på funktionsnedsättning som täcker hela spektrumet. Overall Neuropathy Limitations Scale (ONLS) konstruerades för att fylla denna funktion: att kvantifiera graden av aktivitetsbegränsning i armar och ben med en skala som är enkel att administrera kliniskt och som har bättre innehållsvaliditet och mindre takeffekt än sin föregångare, Overall Disability Sum Score (ODSS) [1].

Poängen är inte ett diagnostiskt verktyg. Den förutsätter att neuropatidiagnosen redan är ställd och används för att gradera och följa funktionsnedsättning, antingen i klinisk praxis eller som effektmått i studier.

Beräkning av Overall Neuropathy Limitations Scale (ONLS)

ONLS består av två delskalor som bedöms separat och sedan adderas:

$$\text{ONLS}_{\text{total}} = \text{Armskala} + \text{Benskala}$$

där Armskala $\in {0, 1, 2, 3, 4, 5}$ och Benskala $\in {0, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7}$. Totalpoängen spänner från 0 (ingen funktionsnedsättning) till 12 (maximal funktionsnedsättning).

Armskalan graderar huruvida symtomen påverkar, förhindrar eller eliminerar ändamålsenliga armfunktioner som knäppa knappar, vrida nycklar och lyfta föremål. Steg 0 innebär normal funktion, steg 5 innebär att all ändamålsenlig rörelse i armarna är förhindrad.

Benskalan graderar gångförmåga med stigande behov av stöd, från opåverkad gång, trappgång och löpning (steg 0) till rullstols- eller sängbundenhet utan ändamålsenlig benrörelse (steg 7). De mellersta stegen tar hänsyn till gångmönster, behov av ensidigt eller dubbelsidigt stöd för att gå 10 meter, samt grad av rullstolsberoende.

Härledningsstudien utfördes av Graham och Hughes vid King's College London och publicerades 2006 [1]. ONLS togs fram genom en modifiering av ODSS, där den viktigaste ändringen var att benskalan utökades med löpning och trappgång för att minska takeffekter. I härledningsstudien fann författarna hög interbedömarreliabilitet, stark korrelation med ODSS ($r = 0{,}97$) och signifikanta korrelationer med SF-36 Physical Component Summary Score samt med mått på delaktighets- och funktionsnedsättningsnivå. Svarskänsligheten var acceptabel med ett standardiserat svarsgenomsnitt (SRM) på 0,76 [1]. En frågeformulärversion av ONLS överensstämde väl med direkt observation av uppgifterna, men resultaten var inte ekvivalenta, vilket talar för att observationsbaserad bedömning bör föredras när precision krävs [1].

Tolkning i praktiken

ONLS har inga etablerade, allmänt vedertagna gränsvärden för "lindrig", "måttlig" eller "svår" funktionsnedsättning. Poängen ska tolkas utifrån de två delskalorna snarare än enbart utifrån totalpoängen, eftersom samma total kan representera mycket olika kliniska bilder. En patient med armskala 0 och benskala 4 har en helt annan funktionsprofil än en med armskala 4 och benskala 0, trots att båda får totalen 4.

Vid uppföljning av en individuell patient är det förändringen i delskalorna som är kliniskt meningsfull, inte enbart totalpoängen. En minskning från benskala 3 till 2 innebär att patienten går från att behöva ensidigt stöd till att gå självständigt, vilket är en konkret och kliniskt relevant förbättring även om totalpoängen bara sjunker med ett steg.

Validering och prestanda

Efter härledningsstudien har ONLS validerats i flera oberoende kohorter. Solari m.fl. utvärderade ONLS tillsammans med andra kliniska effektmått hos 40 patienter med Charcot-Marie-Tooths sjukdom (CMT) och fann att ONLS hade "betydande" inter- och intrabedömarreliabilitet, jämförbart med men något lägre än 10-meters gångtest och 9-hole peg test, som uppvisade "utmärkt" reliabilitet [2]. ONLS bedömdes ändå som ett adekvat effektmått för CMT.

I en stor multicenterstudie av Draak m.fl. inom PeriNomS Study Group jämfördes ONLS (i studien benämnd INCAT-ONLS) med den patientrapporterade I-RODS (Inflammatory Rasch-built Overall Disability Scale) hos 137 patienter med GBS (n=55), CIDP (n=59) och IgM-MGUS-relaterad polyneuropati (n=23) [3]. Studien använde Rasch-analys och MCID-baserade svarsdefinitioner. I-RODS fångade signifikant oftare kliniskt meningsfulla förändringar över tid hos patienter med GBS och CIDP än vad ONLS gjorde, och den heuristiska svarskänsligheten (korrelation med EuroQoL-termometern) var konsekvent högre för I-RODS [3]. En uppföljande studie av Vanhoutte m.fl. med 114 patienter (GBS och CIDP) bekräftade att I-RODS uppvisade större svarskänslighet än både MRC sum score och INCAT-sensoriska skalan [4].

ONLS har också använts som sekundärt effektmått i randomiserade prövningar, bland annat i CMT-TRIAAL/CMT-TRAUK-studien av askorbinsyra vid CMT1A, där 277 patienter följdes under 2 år med ONLS bland effektmåtten [5]. Ingen behandlingseffekt sågs på något mått, vilket delvis reflekterar att askorbinsyra saknar effekt vid CMT1A men också att ONLS, med sin grova upplösning, kan ha begränsad känslighet för subtila förändringar i en långsamt progressiv sjukdom.

Sammanfattningsvis: ONLS har god reliabilitet och acceptabel svarskänslighet för kliniskt bruk, men i forskningssammanhang, särskilt vid GBS och CIDP, har I-RODS visat sig vara mer känsligt för förändring.

Begränsningar

ONLS mäter aktivitetsbegränsning, inte funktionsnedsättning. En patient med uttalad smärta, autonom dysfunktion eller sensoriskt bortfall kan ha betydande lidande utan att poängen påverkas nämnvärt. Skalan bör därför kompletteras med smärtskattning och autonom utredning när sådana symtom dominerar.

Takeffekten, som ONLS minskade jämfört med ODSS, är inte eliminerad. En patient som är rullstolsbunden får benskala 5, 6 eller 7, och vidare försämring inom dessa steg fångas inte. Motsvarande gäller armskalan vid steg 5. För patienter med svår funktionsnedsättning kan mer finmaskiga instrument som I-RODS eller specifika styrkemått (MRC sum score, handgreppsstyrka) vara mer lämpliga för att följa förändringar [3,4].

Skalan är konstruerad för demyeliniserande och inflammatoriska neuropatier. Den har validerats primärt vid CIDP, GBS och CMT. För axonala neuropatier av annan etiologi, exempelvis diabetisk polyneuropati, saknas systematisk validering, och försiktighet bör iakttas vid överföring till andra diagnoser.

Frågeformulärversionen av ONLS överensstämmer väl med men är inte ekvivalent med observationsbaserad bedömning [1]. I kliniska prövningar bör därför observation av uppgifterna föredras framför patientrapport.

Källor

1. Graham RC, Hughes RA. A modified peripheral neuropathy scale: the Overall Neuropathy Limitations Scale. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2006;77(8):973–6. PMID: 16574730
2. Solari A, Laurà M, Salsano E m.fl. Reliability of clinical outcome measures in Charcot-Marie-Tooth disease. Neuromuscul Disord 2008;18(1):19–26. PMID: 17964785
3. Draak TH, Vanhoutte EK, van Nes SI m.fl. Changing outcome in inflammatory neuropathies: Rasch-comparative responsiveness. Neurology 2014;83(23):2124–32. PMID: 25378677
4. Vanhoutte EK, Draak TH, Gorson KC m.fl. Imp