Migraine Treatment Optimization Questionnaire-4 (mTOQ-4)

Klinisk bakgrund

Migränbehandlingens akuta fas handlar inte bara om att stoppa en attack, utan om att patienten ska kunna fungera normalt igen. Ett vanligt problem i klinisk praxis är att patienten formellt sett "får effekt" av sin triptan men ändå upplever att behandlingen är otillräcklig: smärtan återvänder, biverkningar är besvärande, eller patienten drar sig undan från planering eftersom migränen inte går att lita på. Sådan suboptimal akutbehandling är inte bara ett lidandeproblem. I American Migraine Prevalence and Prevention (AMPP)-studien hade patienter med mycket dålig behandlingseffekt en mer än fördubblad risk att utveckla kronisk migrän inom ett år jämfört med dem med maximal effekt (OR 2,55, 95% KI 1,42–4,61) [2]. Samma studie visade att 56% av patienter med episodisk migrän hade otillräcklig smärtfrihet inom 2 timmar och 53,7% otillräcklig ihållande smärtlindring över 24 timmar med sin ordinarie akutbehandling [3].

Migraine Treatment Optimization Questionnaire-4 (mTOQ-4) fyller funktionen att fånga denna typ av suboptimalt svar som en strukturerad anamnes lätt missar. Det är ett patientrapporterat instrument som frågar om patientens upplevelse av sin akutbehandling över flera attacker, inte om den senaste enskilda attacken. Poängen är avsedd att fungera som ett screeningverktyg i primärvård och vid uppföljning på huvudvärksmottagning för att identifiera patienter där nuvarande akutbehandling inte fungerar tillfredsställande och där en systematisk genomgång av behandlingen är motiverad.

Beräkning av mTOQ-4

Instrumentet omfattar fyra frågor som rör olika aspekter av akutbehandlingens effekt: smärtfrihet inom 2 timmar, ihållande lindring under 24 timmar, trygghet att planera dagliga aktiviteter och känsla av kontroll över migränen. Varje fråga poängsätts enligt tre svarsalternativ:

$$\text{mTOQ-4} = \sum_{i=1}^{4} x_i$$

där $x_i \in {0, 1, 2}$ för respektive delfråga, med 0 för "aldrig eller sällan", 1 för "mindre än hälften av gångerna" och 2 för "hälften av gångerna eller mer". Totalpoängen spänner från 0 till 8, där högre poäng indikerar bättre optimerad akutbehandling.

De fyra delfrågorna är:

1. Smärtfri inom 2 timmar vid de flesta attacker efter att ha tagit din migränmedicin?
2. Lindrar vanligen 1 dos huvudvärken och håller den borta i minst 24 timmar?
3. Tillräckligt trygg med din migränmedicin för att planera dina dagliga aktiviteter?
4. Känner du dig tillräckligt i kontroll över din migrän för att återgå till normal funktion?

Instrumentet härledes ursprungligen ur en 19-artikel-version (M-TOQ) som validerades i en primärvårdskohort om 253 vuxna migränpatienter enligt ICHD-2-kriterier, med Cronbachs alpha 0,66 för den 5-artikelversionen och korrelationer mot MIDAS, HIT-6 och MSQoL (r = 0,33–0,41) [1]. Den fyra artiklar långa versionen togs senare fram som en nedbantad form av den sex artiklar långa mTOQ-6, där de två artiklar som rörde tolerabilitet respektive snabb återgång till funktion uteslöts eftersom de var redundanta eller saknade samband med behandlingsutfall [2]. I den externa tillämpningen i AMPP-studien användes mTOQ-4 på 5 681 personer med episodisk migrän, och i RELIEF-studien på 464 patienter med 4–15 migrändagar per månad [2][4].

Tolkning i praktiken

Litteraturen anger fyra optimeringskategorier baserade på totalpoängen [2][4]:

En förenklad indelning i "suboptimal" (0–5) och "optimal" (6–8) har använts i kliniska studier och kan vara praktisk i rutinmöten [4]. Poängen bör tolkas i ljuset av anamnesen: en patient som nyligen bytt akutpreparat kan behöva återtestas efter några månader innan poängen avgör om behandlingen är otillräcklig.

Validering och prestanda

Den ursprungliga valideringsstudien av M-TOQ genomfördes i primärvård på 253 vuxna migränpatienter och visade acceptabel intern konsistens (Cronbachs alpha 0,66 för 5-artikelversionen) och måttliga korrelationer mot etablerade funktionsmått MIDAS, HIT-6 och MSQoL (r = 0,33–0,41) [1]. mTOQ-4 som sådan har inte genomgått en separat psykometrisk validering med publicerade siffror för diskrimination eller kalibrering; dess egenskaper härleds i första hand från den längre M-TOQ-versionen och från tillämpningen i AMPP-studien [2].

I AMPP-studien, som utgör den största externa kohorten, tillämpades mTOQ-4 på 5 681 personer med episodisk migrän i en befolkningsbaserad enkät [2]. Endast 1,9% av dem med maximal behandlingseffekt utvecklade kronisk migrän under ett år, jämfört med 6,8% i gruppen med mycket dålig effekt. I den fullt justerade modellen var oddskvoten för övergång till kronisk migrän 2,55 (95% KI 1,42–4,61) för mycket dålig jämfört med maximal effekt [2]. I RELIEF-studien (n = 464, ålder 18–75 år, 4–15 migrändagar per månad) övergick 47,1% av eptinezumabbehandlade patienter från suboptimal till optimal optimering inom 4 veckor, jämfört med 25,4% med placebo [4]. Detta stöder att poängen är föränderlig och känslig för behandlingsintervention.

En separat analys från AMPP-studien bland 8 233 personer med episodisk migrän visade att prediktorer för otillräcklig akutbehandlingssvar omfattade högre smärtintensitet, cutan allodyni, fler huvudvärksdagar per månad, depression och medicinöverbruk [3]. Detta understryker att låg mTOQ-4-poäng kan reflektera underliggande faktorer som själva migränen är svårbehandlad, snarare än att den akuta farmakoterapin i sig är fel val.

Begränsningar

mTOQ-4 mäter patientens samlade upplevelse av sin akutbehandling över flera attacker och är därmed subjektivt. Poängen påverkas av förväntningar, toleransutveckling och patientens allmänna funktion, vilket innebär att två patienter med samma objektiva behandlingssvar kan ge olika poäng. Instrumentet är inte ett diagnostiskt verktyg: det kan inte särskilja otillräcklig behandling från felaktig diagnos, och det kan inte avgöra om låg poäng beror på att patienten tar sin medicin för sent i attacken, på underdosering eller på att migränen är refraktär.

Viktiga situationer där instrumentet inte är applicerbart eller där tolkningen blir osäker:

• Nyligen påbörjad akutbehandling: Poängen kräver att patienten har provat sin nuvarande behandling vid flera attacker. Vid första förskrivningen bör instrumentet inte användas förrän patienten har haft tillfälle att testa behandlingen vid minst tre till fyra attacker.
• Akut medicinöverbruk: Patienter med migrän som tar akutläkemedel mer än 10–15 dagar per månad kan ha låg poäng på grund av medikamentöveranvändningshuvudvärk, inte på grund av att akutpreparatet i sig är undermåligt. I AMPP-studien var medicinöverbruk en självständig prediktor för otillräckligt svar [3].
• Inget svenskt valideringsunderlag: Instrumentet har utvecklats och validerats i amerikanska och europeiska kohorter. Ingen specifik svensk validering föreligger, och inga svenska riktlinjer rekommenderar mTOQ-4 formellt, även om det används i klinisk praxis på huvudvärksmottagningar.
• Tolkning vid kronisk migrän: mTOQ-4 härleddes och validerades primärt vid episodisk migrän. Vid kronisk migrän kan ytterligare faktorer som påverkar behandlingssvar tillkomma, och tolkningen blir mer komplex.

En låg poäng bör därför alltid föranleda en strukturerad genomgång av diagnos, val av läkemedel, dos och tidpunkt för intag samt eventuell medicinöverbruk innan behandlingen trappas upp eller byts ut. Poängen kompletterar men ersätter inte en detaljerad anamnes över huvudvärksfrekvens och funktionsnedsättning.

Källor

1. Lipton RB, Kolodner K, Bigal ME m.fl. Validity and reliability of the Migraine-Treatment Optimization Questionnaire. Cephalalgia. 2009;29(7):751-759. PMID: 19239676
2. Lipton RB, Fanning KM, Serrano D m.fl. Ineffective acute treatment of episodic migraine is associated with new-onset chronic migraine. Neurology. 2015;84(7):688-695. PMID: 25609757
3. Lipton RB, Munjal S, Buse DC m.fl. Predicting inadequate response to acute migraine medication: Results from the American Migraine Prevalence and Prevention (AMPP) Study. Headache. 2016;56(10):1635-1648. PMID: 27731896
4. Cady R, Lipton RB, Buse DC m.fl. Optimization of acute medication use following eptinezumab initiation during a migraine attack: post hoc analysis of the RELIEF study. J Headache Pain. 2022;23(1):91. PMID: 35902796