Modifierad SOAR-poäng för stroke

Klinisk bakgrund

Att prognosticera tidig mortalitet efter akut stroke är centralt både för prognossamtal med patient och anhöriga och för klinisk triage. Flera prognostiska modeller har föreslagits, men många kräver laboratorievärden eller bilddiagnostik som inte alltid är tillgänglig vid ankomsten. Modifierad SOAR-poäng för stroke fyller denna funktion genom att enbart bygga på kliniskt tillgängliga variabler vid ankomsten: stroketyp, OCSP-klassifikation, ålder, funktionsnedsättning före stroke och NIHSS vid inkomst. Poängen kan beräknas inom minuter och kräver inga labbvärden.

Den ursprungliga SOAR-poängen (Stroke subtype, Oxford Community Stroke Project classification, Age, prestroke modified Rankin) togs fram för att erbjuda ett enkelt alternativ till mer komplexa prognostiska modeller. Modifierad SOAR utökar SOAR med NIHSS vid inkomst, vilket förbättrar den prognostiska noggrannheten mätbart [2].

Beräkning av Modifierad SOAR

Poängen är summan av fem komponenter:

$$\text{mSOAR} = S_{\text{stroketyp}} + S_{\text{OCSP}} + S_{\text{ålder}} + S_{\text{mRS}} + S_{\text{NIHSS}}$$

där:

• $S_{\text{stroketyp}}$: Ischemisk (infarkt) = 0, Hemorragisk = 1
• $S_{\text{OCSP}}$: Lakunär (LACS) eller partiell främre cirkulation (PACS) = 0, Bakre cirkulation (POCS) = 1, Total främre cirkulation (TACS) = 2
• $S_{\text{ålder}}$: $\leq$65 år = 0, 66–85 år = 1, $\geq$86 år = 2
• $S_{\text{mRS}}$: 0–2 (ingen till lätt funktionsnedsättning) = 0, 3–4 (måttlig till måttligt svår funktionsnedsättning) = 1, 5 (svår funktionsnedsättning) = 2
• $S_{\text{NIHSS}}$: 0–4 = 0, 5–10 = 1, $\geq$11 = 2

Total poäng sträcker sig från 0 till 9.

Den ursprungliga SOAR-poängen härleddes ur en brittisk multicenter-strokeregister med 12 355 patienter (91 % ischemisk stroke) insamlade 1997–2010 [1]. Den ursprungliga poängen omfattade fyra variabler (stroketyp, OCSP, ålder, prestroke mRS) och gav ett intervall på 0–7. Modifierad SOAR utvecklades av Abdul-Rahim m.fl. med data från Anglia Stroke and Heart Clinical Network 2008–2011, en kohort om 1 002 patienter varav 10,5 % avled under vårdtiden [2]. NIHSS lades till som en femte komponent med tre steg (0, 1, 2), vilket utökade poängintervallet till 0–9.

Tolkning i praktiken

Modifierad SOAR är konstruerad för att predicera mortalitet under vårdtiden och inom 7 dagar. I härledningskohorten identifierade mSOAR mortalitetsrisk som sträckte sig från cirka 3 % vid låga poäng till 42 % vid höga poäng [2]. I den ursprungliga SOAR-kohorten steg den okorrigerade mortaliteten under vårdtiden från 1,6 % vid poäng 0 till över 75 % vid poäng 6 [1].

Poängen ska tolkas som ett stöd för prognossamtal och triage, inte som ett absolut facit. Ett lågt värde (0–1) tyder på låg tidig mortalitetsrisk och kan stödja en återhållsam inställning till palliativ vård. Ett högt värde (≥6) markerar betydligt förhöjd risk och motiverar tidiga samtal med patient och anhöriga om prognos och vårdnivå. Mellanliggande värden (2–5) kräver individuell klinisk bedömning där poängen är en av flera faktorer.

En brittisk studie på 230 patienter fann att varje steg upp i mSOAR var associerat med signifikant sämre funktionsnedsättning vid utskrivning, vilket gör poängen användbar även för att bedöma sannolik funktionsnivå efter stroke, inte enbart mortalitet [4].

Validering och prestanda

I härledningskohorten (1 002 patienter) uppnådde mSOAR en AUC på 0,83 (95 % KI 0,79–0,86) för mortalitet under vårdtiden, jämfört med 0,79 (95 % KI 0,75–0,84) för ursprungliga SOAR, en statistiskt signifikant förbättring (p = 0,001) [2].

Extern validering utfördes i en oberoende Glasgow-kohort om 1 012 patienter, där 12 % avled inom 90 dagar. mSOAR presterade här en AUC på 0,84 (95 % KI 0,82–0,88) för tidig mortalitet, med god kalibrering (Hosmer-Lemeshow p = 0,70) [2].

Den hittills största externa valideringen genomfördes i det kinesiska nationella strokeregistret (CNSR) med 11 073 patienter [3]. Här var AUC för mSOAR 0,784 (95 % KI 0,761–0,807) för mortalitet vid utskrivning och 0,787 (95 % KI 0,771–0,803) för 3-månadersmortalitet. mSOAR överträffade ursprungliga SOAR (AUC 0,72 respektive 0,70) även i denna kohort. Kalibreringen var god med stark korrelation mellan predicerad och observerad mortalitet (r = 0,945 för utskrivningsmortalitet, r = 0,984 för 3-månadersmortalitet). Den något lägre AUC i den kinesiska kohorten jämfört med brittiska kohorter kan delvis förklaras av att kohorten domineras av ischemisk stroke (sålunda får de flesta 0 poäng för stroketyp) och att få patienter hade hög prestroke mRS, vilket komprimerar poängfördelningen nedåt [3].

En mindre turkisk studie på 100 patienter med ischemisk stroke bekräftade att mSOAR fungerade som prognostiskt verktyg även vid bakre cirkulationssyndrom, även om författarna påpekade att NIHSS generellt är mindre känsligt för posteriora infarkter och att GCS kan vara ett komplement i denna subgrupp [5].

Begränsningar

Modifierad SOAR är validerad för patienter med akut stroke, både ischemisk och hemorragisk, men majoriteten av patienterna i härlednings- och valideringskohorterna hade ischemisk stroke (88–92 %). Poängen har inte särskilt validerats för subgrupper som transitorisk ischemisk attack, sinusvenstrombos eller stroke sekundär till specifika etiologier som endokardit.

NIHSS är en central komponent i mSOAR, men NIHSS har en känd svaghet vid posteriora cirkulationssyndrom, där fokala hjärnstamssymtom kan ge låga NIHSS-poäng trots allvarlig stroke [5]. Detta kan leda till att mSOAR underskattar risken för patienter med POCS.

Poängen tar inte hänsyn till behandlingsintensitet, sekundärprevention eller komorbiditet som diabetes, hjärtsvikt eller malignitet, vilka alla påverkar mortalitet oberoende av stroke-svårighetsgrad. Den bör därför aldrig användas ensam för att fatta beslut om att eskalera eller avstå från aktiv behandling.

Eftersom ålder och prestroke mRS ingår som statiska variabler kan poängen inte förbättras över tid, och den speglar endast prognosen vid ankomsten. En omvärdering senare under vårdtiden kräver andra instrument.

Källor

1. Myint PK m.fl. The SOAR (Stroke subtype, Oxford Community Stroke Project classification, Age, prestroke modified Rankin) score strongly predicts early outcomes in acute stroke. Int J Stroke 2014. PMID: 23834262
2. Abdul-Rahim AH m.fl. Derivation and Validation of a Novel Prognostic Scale (Modified-Stroke Subtype, Oxfordshire Community Stroke Project Classification, Age, and Prestroke Modified Rankin) to Predict Early Mortality in Acute Stroke. Stroke 2016. PMID: 26578661
3. Wang H m.fl. Validation of the mSOAR and SOAR scores to predict early mortality in Chinese acute stroke patients. PLoS One 2017. PMID: 28683108
4. Thaller M, Mitchell N. mSOAR: an effective bedside stroke prognosis tool. Clin Med (Lond) 2017. PMID: 28572220
5. Demir Unal E. Clinico-topographic evaluation of anterior versus posterior acute ischemic stroke and correlation with early mortality-based scale prediction. eNeurologicalSci 2023. PMID: 37095895