Modifierad NIH Stroke Scale (mNIHSS)

Klinisk bakgrund

NIH Stroke Scale (NIHSS) är den mest spridda instrumentet för kvantifiering av strokerelaterat neurologiskt bortfall, men den har sedan länge kritiserats för inbyggda svagheter. Fyra delar återkommande visar låg interbedömarreliabilitet: medvetandegrad, ansiktspares, ataxi och dysartri. Dessa delar är också delvis redundanta med andra delar i skalan. Konsekvensen blir att en patient med i grunden lindrig stroke kan få en förhöjd poäng på grund av mjuka, svårbedöma fynd, medan en patient med verkligt svår stroke kan bli undervärderad när ataxi och dysartri inte går att testa hos en patient som är för sänkt för att medverka. Modifierad NIH Stroke Scale (mNIHSS) togs fram för att åtgärda just detta: ta bort de delar som brister i reliabilitet och behålla dem som bär den prognostiska informationen.

Beräkning av mNIHSS

mNIHSS består av 11 delar, till skillnad från NIHSS 15. Fyra delar har tagits bort: medvetandegrad (Level of Consciousness), ansiktspares, ataxi och dysartri. Sensorikdelen har kollapsats från en 0-3-gradig till en binär 0-1-skala. De kvarvarande delarna är oförändrade jämfört med NIHSS.

Poängen beräknas som en enkel summa:

$$\text{mNIHSS} = \sum_{i=1}^{11} \text{del}_i$$

där varje del bidrar med 0 till maximalt 4 poäng beroende på typ. Totalt intervall är 0 till 31. De ingående delarna är: Medvetandefrågor (månad, ålder) 0-2, Medvetandekommandon (öppna/stänga ögon, öppna/stänga hand) 0-2, Blickriktning 0-2, Synfält 0-3, Motorik för vänster och höger arm samt vänster och höger ben vardera 0-4, Sensorik 0-1, Bästa språkfunktion 0-3, och Extinktion/inattention (neglekt) 0-2.

Härledningen gjordes av Lyden med medarbetare med hjälp av formell klinimetrisk analys av certifieringsdata från NINDS rtPA Stroke Trial [1]. De identifierade delar med låga kappa-värden och redundanta delar, eliminerade dessa och visade därefter att den modifierade skalan behöll samma faktorstruktur som originalet. Reliabiliteten förbättrades: andelen delar med dålig kappa minskade från 20 procent till 14 procent. Validiteten bekräftades mot utfallsdata från NINDS rtPA Stroke Trial, där mNIHSS likvärdigt med NIHSS förmådde särskilja patienter som förbättrades efter trombolys och dem som inte gjorde det [1].

Den prospektiva valideringen utfördes av Meyer med medarbetare på UCSD Stroke Center mellan september 2000 och mars 2001 [2]. Fyrtiofem patienter med stroke eller intracerebral blödning bedömdes oberoende av två NIHSS-certifierade neurologer. Av 15 NIHSS-delar visade 10 (67 procent) utmärkt samstämmighet, jämfört med 10 av 11 (91 procent) för mNIHSS. Inga mNIHSS-delar hamnade i kategorin dålig reliabilitet. mNIHSS var lika valid som NIHSS mätt mot korrelation med Barthel Index och modified Rankin Scale [2].

Tolkning i praktiken

mNIHSS poänger löper generellt omkring 2 poäng lägre än motsvarande NIHSS, eftersom fyra delar som kan bidra med poäng har tagits bort [3]. Detta innebär att trösklar som etablerats för NIHSS inte kan överföras direkt. I en retrospektiv kohortstudie på 491 patienter med akut ischemisk stroke identifierades evidensbaserade trösklar för mNIHSS [4]:

En viktig poäng är att en låg mNIHSS inte ska tolkas som att stroke är obetydlig. Ungefär en tredjedel av patienter som undanhålls trombolys på grund av för låg NIHSS är döda eller funktionshindrade vid utskrivning [3]. mNIHSS minskar risken för att mjuka fynd blåser upp poängen, men den minskar också risken för att verkliga bortfall förblir oskodade.

Validering och prestanda

mNIHSS har validerats i flera oberoende sammanhang utöver den ursprungliga prospektiva studien.

Journalabstraktion. Kasner med medarbetare lät fem bedömare abstrahera mNIHSS från 39 patientjournaler där formella NIHSS redan fanns dokumenterade [5]. Interrater-reliabilitet för total mNIHSS var utmärkt med ICC 0,87 vid inskrivning och 0,89 vid utskrivning. Inga av de 11 mNIHSS-delarna hade dålig reliabilitet, jämfört med två NIHSS-delar (ansiktspares och dysartri) med ICC under 0,40. Sjuttio procent av uppskattade mNIHSS-poäng låg inom 2 poäng från den faktiska poängen, jämfört med 62 procent för NIHSS [5].

Telemedicin. Meyer med medarbetare utvärderade mNIHSS via telemedicin med 25 strokepatienter, där fjärrbedömaren saknade tidigare telemedicinerfarenhet [6]. Nio av 11 mNIHSS-delar (82 procent) visade utmärkt samstämmighet (kappa >0,75), jämfört med 10 av 15 (67 procent) för NIHSS. Spearman-korrelationen mellan NIHSS och mNIHSS var 0,98 vid bedside och 0,97 via telemedicin [6].

Prognostisk prestanda i en modern akut kohort. I den turkiska retrospektiva studien på 491 patienter med akut ischemisk stroke (genomsnittsålder 66 år, 57 procent män, inskrivning 2020-2025) presterade mNIHSS väl för både mortalitet och funktionellt utfall [4]. För in-hospital mortalitet var AUC 0,752 vid optimal tröskel ≥6, med känslighet 62 procent och specificitet 93 procent. För dåligt funktionellt utfall (mRS 3-6 vid utskrivning) var AUC 0,822 vid tröskel ≥4, med känslighet 69 procent och negativt prediktivt värde 95 procent. Initial mNIHSS korrelerade starkt med utskrivnings-mRS (p<0,001) [4].

Sammanfattningsvis, över samtliga publicerade reliabilitetsstudier hade 71 procent av mNIHSS-delar utmärkt samstämmighet jämfört med 54 procent för NIHSS, och andelen delar med dålig samstämmighet minskade från 12 till 5 procent [3].

Begränsningar

mNIHSS delar flera grundläggande begränsningar med NIHSS. Skalan är konstruerad för främst anterior-cirkulationstroke och undervärderar posteriora stroke. Symtom som diplopi, dysfagi, gångsvårigheter, hörselnedsättning och nystagmus fångas inte alls. Detta gäller även för mNIHSS, eftersom de borttagna delarna (ataxi, dysartri) delvis var de enda som tangenterade posteriora funktioner.

Lateraliseringsbias är reducerat men inte eliminerat. NIHSS tilldelar 7 av 42 poäng till språkfunktion och endast 2 till neglekt, vilket leder till att dominant-hemisfärstroke systematiskt får högre poäng än icke-dominant för motsvarande infarktvolym. mNIHSS minskar denna obalans genom att ta bort redundanta delar, men språkfunktionen behåller sin tunga vikning [3].

mNIHSS har inte fått genomslag i kliniska riktlinjer i samma utsträckning som NIHSS. De stora trombolys- och trombektomistudierna som ligger till grund för nuvarande rekommendationer använder NIHSS, och trösklar för behandlingsindikation i riktlinjer är formulerade i NIHSS-poäng. En mNIHSS-poäng måste därför tolkas medvetet om man ska översätta den till ett behandlingsbeslut, och man bör vara restriktiv med att använda mNIHSS som enda underlag för att avstå från reperfusionsterapi.

Instrumentet är inte validerat för barn, för traumatisk hjärnskada eller för postoperativ strokebedömning i icke-neurologiska patientgrupper.

Svensk kontext

I svensk strokevård är NIHSS den etablerade standarden för svårighetsgradsbedömning vid akut stroke, och ingår i nationella kvalitetsregister. mNIHSS används inte i svenska riktlinjer eller rutiner. Swedish Stroke Registry (Riksstroke) rapporterar NIHSS, inte mNIHSS. En kliniker som vill använda mNIHSS vid bedside bör vara medveten om att poängen inte är direkt jämförbar med de NIHSS-trösklar som svenska riktlinjer och kvalitetsregister bygger på, och att en konvertering mellan skalorna inte är linjär.

Källor

1. Lyden PD m.fl. A modified National Institutes of Health Stroke Scale for use in stroke clinical trials: preliminary reliability and validity. Stroke 2001. PMID: 11387492
2. Meyer BC m.fl. Modified National Institutes of Health Stroke Scale for use in stroke clinical trials: prospective reliability and validity. Stroke 2002. PMID: 11988601
3. Meyer BC, Lyden PD. The modified National Institutes of Health Stroke Scale: its time has come. International Journal of Stroke 2009. PMID: 19689755
4. Altundag I m.fl. Performance of Modified NIHSS and APUA Scores in Predicting in-Hospital Mortality and Functional Outcome in Acute Ischemic Stroke: A Retrospective Cohort Study. Medeniyet Medical Journal 2026. PMID: 41906720
5. Kasner SE m.fl. Modified National Institutes of Health Stroke Scale can be estimated from medical records. Stroke 2003. PMID: 12574577
6. Meyer BC m.fl. Reliability of site-independent telemedicine when assessed by telemedicine-naive stroke practitioners. Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases 2008. PMID: 18589337