Kontraindikationer mot IV-trombolys vid ischemisk stroke

Klinisk bakgrund

Intravenös trombolys med alteplase eller tenecteplas är den enda godkända systemiska reperfusionsterapin för akut ischemisk stroke inom 4,5 timmar från symtomdebut. Beslutet att ge behandlingen är tidskritiskt och måste fattas under press: varje minut förlorad från symtomdebut till nål ("time is brain") innebär förlorade neuroner, samtidigt som en felaktig administrering till en patient med okänd blödningskälla kan få katastrofala konsekvenser. Checklisten över absoluta kontraindikationer fungerar som en portvakt som snabbt ska utesluta patienter hos vilka trombolysens blödningsrisk uppväger dess nytta. Den ersätter inte den kliniska helhetsbedömningen, men den säkerställer att inget enskilt tillstånd som medför en oacceptabel risk för symtomatisk intrakraniell blödning förbises i akuten.

Beräkning av kontraindikationer mot IV-trombolys

Till skillnad från en poängskala är detta en binär checklista: varje enskilt fält bedöms som Ja eller Nej, och om något enda fält svaras Ja är trombolys kontraindicerad. Det finns inget poängintervall och ingen avvägning mellan flera faktorer. Logiken är:

$$\text{Trombolys kontraindicerad} = \bigvee_{i=1}^{9} C_i$$

där $C_i$ är den $i$:te kontraindikationen och $\bigvee$ betecknar logiskt "eller". Nio fält ingår:

1. Pågående intrakraniell blödning eller tidigare ICH
2. Ischemisk stroke eller allvarligt skalltrauma senaste 3 månaderna
3. Intrakraniell eller intraspinal kirurgi senaste 3 månaderna
4. Intrakraniell neoplasm, AVM eller aneurysm
5. Pågående inre blödning eller GI-malignitet/blödningsrisk
6. Trombocyter <100 000, INR >1,7, förhöjt aPTT eller DOAK senaste 48 h
7. Blodtryck >185/110 mmHg trots behandling
8. P-glukos <50 mg/dL (2,7 mmol/L) och symtomen viker vid korrigering
9. DT med utbredd hypodensitet (>1/3 av mediaterritoriet)

Checklistan speglar de absoluta kontraindikationer som anges i AHA/ASA:s riktlinjer från 2019 [1]. Dessa riktlinjer är en uppdatering av 2018 års version och sammanfattar det evidensunderlag som legat till grund för FDA:s och EMA:s godkännanden av alteplase. Riktlinjerna riktar sig till vuxna patienter med akut arteriell ischemisk stroke och omfattar både prehospital och hospital fas. ESO:s riktlinjer från 2021 [2] ger en europeisk motsvarighet och rekommenderar alteplase inom 4,5 timmar med hög evidenskvalitet, samt anger tenecteplas 0,25 mg/kg som ett alternativ.

Tolkning i praktiken

Eftersom checklistan är binär finns bara två utfall:

Några specifika fält kräver kommentar:

Blodtryck >185/110 mmHg: Tröskeln gäller efter försök att sänka blodtrycket, inte vid ankomst. Om blodtrycket kan sänkas till ≤185/110 med intravenöst labetalol eller urapidil är trombolys inte kontraindicerad. Det är först när blodtrycket kvarstår över gränsen trots behandling som fältet ska svaras Ja.

P-glukos <2,7 mmol/L: Detta fält är unikt genom att det kräver två villkor samtidigt: lågt glukos och att symtomen viker vid glukoskorrigering. En patient med hypoglykemi vars symtom inte förbättras efter korrigering kan fortfarande ha en genuin ischemisk stroke och ska inte automatiskt fällas av detta fält.

DT med utbredd hypodensitet (>1/3 av mediaterritoriet): Kriteriet härrör från ECASS-studierna, där utbredd tidig hypodensitet på DT korrelerade med ökad blödningsrisk efter trombolys. Bedömningen är operatörsberoende och kräver neuroradiologisk expertis. En diskret hypodensitet eller isolerat förlorad gråvit-substansgräns utgör inte kontraindikation.

Trombocyter, INR, aPTT, DOAK: Fältet samlar flera laboratoriekriterier. Vid känd warfarinbehandling ska INR vara ≤1,7. För patienter som stått på direktverkande orala antikoagulantia (DOAK) inom de senaste 48 timmarerna anses trombolys kontraindicerad om inte specifika laboratorietester visar normal koagulationsstatus, vilket i praktiken sällan är möjligt att vänta på i den akuta situationen.

Validering och prestanda

Checklistan är inte en prediktionsmodell och saknar därmed traditionella valideringsmått som c-statistik eller kalibrering. Dess "prestanda" ligger i förmågan att identifiera patienter hos vilka trombolysens blödningsrisk är oacceptabel, och i förmågan att snabbt utesluta dem som saknar absoluta hinder.

Evidensen bakom de enskilda fälten varierar i styrka. Vissa vilar på observationsdata från pivotala RCT:er (NINDS, ECASS III), andra på expertkonsensus. Ett fält som har omvärderats är tidigare ICH. I AHA/ASA:s 2019-riktlinjer nedgraderades tidigare (remoter) intrakraniell blödning från absolut till relativ kontraindikation, med motiveringen att tillgängliga data inte visar en påtagligt förhöjd blödningsrisk [1]. En systematisk översikt och metaanalys från 2022, som inkluderade patienter med fjärranamnes på ICH som ändå fick IV-trombolys, fann att funktionellt utfall förbättrades utan signifikant ökning av symtomatisk intrakraniell blödning eller mortalitet [3]. Trots detta kvarstår "pågående intrakraniell blödning eller tidigare ICH" som ett fält i checklistan, vilket speglar en försiktighet som många kliniker tillämpar i praktiken, särskilt när anamnesen är osäker eller blödningen varit recent.

När det gäller val av trombolytikum har tenecteplas 0,25 mg/kg i en metaanalys av 13 RCT med totalt 9 053 patienter visat sig överlägset alteplase avseende utmärkt funktionellt utfall (mRS 0–1 vid 90 dagar; RR 1,06, 95 % KI 1,01–1,10) utan skillnad i mortalitet [4]. Kontraindikationerna är desamma oavsett om alteplase eller tenecteplas väljs, eftersom båda är fibrinolytika med samma grundläggande blödningsprofil.

Begränsningar

Checklistan täcker absoluta kontraindikationer och ingenting annat. Ett antal tillstånd som inte är absoluta men som ändå kräver individuell avvägning, exempelvis epileptisk debut med postiktal pares, graviditet, aktiv endokardit eller nyligen genomgångna icke-intrakraniella kirurgiska ingrepp, hanteras inte här. Dessa relativa försiktighetsfaktorer måste bedömas separat.

Fältet som kombinerar "pågående intrakraniell blödning eller tidigare ICH" är problematiskt i den meningen att pågående blödning är en oomtvistad absolut kontraindikation, medan tidigare ICH enligt AHA/ASA 2019 inte längre är det [1]. Kalkylatorn flaggar båda lika, vilket kan leda till att patienter med fjärranamnes på ICH felaktigt nekas trombolys. Kliniken bör vara medveten om detta och överväga individuell bedömning när ICH ligger långt tillbaka i tiden.

Tidsfönstret ingår inte i checklistan. Det är en förutsättning, inte en kontraindikation: trombolys ges inte utanför 4,5 timmar (eller utanför det utökade fönster som MRI-baserad mismatch-strategi kan motivera enligt ESO [2]), oavsett om alla fält svaras Nej.

DT-kriteriet (>1/3 hypodensitet) är subjektivt och interobservatorvariabiliteten är betydande. I moderna strokecentra kompletteras ofta DT med CT-perfusion eller MRI för att bättre karakterisera ischemisk kärna och penumbra, men checklistans kvarvarande DT-kriterium speglar den klassiska bedömningen från en tid när avancerad perfusionsavbildning inte var allmänt tillgänglig.

Svensk kontext

Svenska nationella riktlinjer för strokevård bygger på samma evidensgrund som AHA/ASA och ESO. Riksstroke, det nationella strokeregistret, rapporterar att cirka 16 % av strokepatienterna i Sverige får reperfusionsterapi, varav ungefär 10–11 procentenheter utgörs av IV-trombolys [5]. Det nationella målet är att minst 20 % ska få reperfusionsterapi. De vanligaste orsakerna till att trombolys inte ges är, enligt Riksstroke-data, tidsfaktorn (33 %), för milda symtom (19 %) och andra kontraindikationer (15 %) [5]. Checklistan adresserar den sista gruppen men kan inte påverka den dominerande faktorn, nämligen försenad ankomst.

Tenecteplase har ännu inte fullt genomslag i svensk rutin, men implementeras successivt på flera strokeenheter, i linje med ESO:s rekommendation [2] och den ackumulerade evidensen för doseringen 0,25 mg/kg [4].

Källor

1. Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, m.fl. Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: 2019 Update to the 2018 Guidelines for the Early Management of Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2019;50(12):e344-e418. PMID: 31662037
2. Berge E, Whiteley W, Audebert H, m.fl. European Stroke Organisation (ESO) guidelines on intravenous thrombolysis for acute ischaemic stroke. European Stroke Journal. 2021;6(1):I–LXII. PMID: 33817340
3. Gajurel BP, Nepal G, Kharel S, m.fl. Safety and efficacy of intravenous thrombolysis in acute ischemic stroke patients with a history of intracranial hemorrhage: A systematic review and meta-analysis. Clinical Neurology and Neurosurgery. 2022;215:107205. PMID: 35306446
4. Hagag AM, Kormod ME, Ads ME, m.fl. Tenecteplase versus alteplase in patients with acute ischemic stroke: an updated systematic review and meta-analysis. European Journal of Medical Research. 2025;30:478. PMID: 40775658
5. Ronne Engström E, Nyberg C, von Euler M. Acute treatment of ischemic stroke in 19 Sámi language administrative municipalities in the rural inland of Northern Sweden. Frontiers in Stroke. 2026;5:507733. PMID: 42453864