Intracerebral hemorragi (ICH)-poäng

Klinisk bakgrund

Spontan intracerebral hemorragi (ICH) är den strokeform som har högst mortalitet, med en 30-dagarsdödlighet på 40 till 50 procent i de flesta kohorter. Trots detta saknades länge en standardiserad allvarlighetsgradering motsvarande de skalor som redan fanns för traumatisk hjärnskada, subaraknoidalblödning och ischemisk stroke. Intracerebral hemorragi (ICH)-poäng togs fram för att fylla detta gap: att vid ankomsten snabbt kunna gradera allvarlighetsgraden och uppskatta 30-dagarsmortaliteten utifrån kliniska och radiologiska variabler som ändå samlas rutinmässigt.

Poängen fyller två funktioner. Den möjliggör gruppjämförelser mellan kohorter och över tid, och den ger en utgångspunkt för prognosdiskussion med patient och anhöriga. Den ska inte användas som ensamt beslutsunderlag för att avstå från aktiv behandling, eftersom tidig intensiv vård kan förbättra utfallet även hos patienter med hög poäng.

Beräkning av ICH-poäng

ICH-poäng beräknas som summan av fem komponenter:

$$\text{ICH-poäng} = \text{GCS-poäng} + \text{ICH-volym} + \text{IVH} + \text{infratentoriellt ursprung} + \text{ålder}$$

där:

• Glasgow Coma Scale: 13-15 ger 0 poäng, 5-12 ger 1 poäng, 3-4 ger 2 poäng
• ICH-volym >=30 cm³: Nej ger 0 poäng, Ja ger 1 poäng
• Intraventrikulär blödning: Nej ger 0 poäng, Ja ger 1 poäng
• Infratentoriellt ursprung: Nej ger 0 poäng, Ja ger 1 poäng
• Ålder >=80 år: Nej ger 0 poäng, Ja ger 1 poäng

Totalpoängen sträcker sig från 0 till 6. Hematomvolymen beräknas med formeln ABC/2, där A, B och C är maximaldiametrarna i de tre rumsplanen på akut CT.

Härledningskohorten utgjordes av samtliga patienter med akut ICH som presenterade vid University of California, San Francisco under 1997 till 1998 [1]. Oberoende prediktorer för 30-dagarsmortalitet identifierades med logistisk regression: GCS (P<0,001), ålder ≥80 år (P=0,001), infratentoriellt ursprung (P=0,03), ICH-volym (P=0,047) och intraventrikulär blödning (P=0,052). I härledningskohorten överlevde samtliga 26 patienter med poäng 0, och samtliga 6 patienter med poäng 5 avled. Mortaliteten steg signifikant med ökande poäng (P<0,005) [1].

Tolkning i praktiken

ICH-poäng ger en ordinal allvarlighetsgradering där varje poängsteg motsvarar en ökad mortalitetsrisk. Den ursprungliga härledningsstudien rapporterade en monotont stigande mortalitet från 0 procent vid poäng 0 till 100 procent vid poäng 5 [1]. I externa kohorter har absoluta mortalitetssiffror varierat beroende på populations- och vårdkontext, men det ordinala sambandet har reproducerats konsekvent.

I en spansk intensivvårdskohort (336 patienter, median ICH-poäng 2) var den observerade 30-dagarsmortaliteten per poängnivå: poäng 0: 10 procent, poäng 1: 22 procent, poäng 2: 43 procent, poäng 3: 66 procent, poäng 4: 85 procent, poäng 5: 86 procent [3]. I en ugandisk kohort med yngre patienter och begränsad tillgång till intensivvård var mortaliteten vid låga poäng högre: poäng 0: 17 procent, poäng 1: 23 procent, poäng 2: 47 procent, poäng 3: 48 procent, poäng 4 och 5: 100 procent [4].

Ett viktigt förbehåll är att poängen mäter mortalitet, inte funktionellt utfall hos överlevare. En patient som överlever med poäng 4 kan ändå ha svår funktionsnedsättning, och poängen säger inget om detta.

Validering och prestanda

ICH-poäng har validerats i flera externa kohorter med varierande populationer och vårdnivåer.

Diskrimination. I en prospektiv observationsstudie från Northwestern University, Chicago (372 patienter med spontan ICH) uppvisade ICH-poäng en AUC på 0,80 till 0,86 för 3-månadersmortalitet och dåligt funktionellt utfall (mRS 4-6) [2]. I en kohort av patienter ≥75 år i södra Portugal (256 patienter) var AUROC 0,882 för 30-dagarsmortalitet, med en sensitivitet på 92 procent och specificitet på 90 procent vid optimal cut-off [5]. I den spanska intensivvårdskohorten var AUC lägre, 0,74 (95% KI 0,69-0,79), vilket speglar en selekterad population med högre allvarlighetsgrad [3]. I Uganda (73 patienter) var AUC 0,73 (95% KI 0,62-0,85) [4].

Kalibrering. Kalibreringen har visat sig vara instrumentets svagare sida. I den spanska intensivvårdskohorten fanns en signifikant diskrepans mellan observerad och förväntad mortalitet (Hosmer-Lemeshow H=55,89, P<0,001) [3]. Vid låga poäng (0-2) var den observerade mortaliteten högre än den förväntade, och vid höga poäng (3-5) lägre. Detta innebär att poängen överskattar mortalitet vid hög allvarlighetsgrad och underskattar den vid låg, särskilt i intensivvårdspopulationer där vårdnivån och behandlingsintensiteten modulerar utfallet [3]. I Ugandakohorten var mortaliteten vid poäng 0 och 1 markant högre än i amerikanska kohorter, troligen på grund av begränsad tillgång till intensivvård [4].

Jämförelse med alternativa skalor. I direkt jämförelse med max-ICH-poängen, som inkluderar oral antikoagulation och har fler poängkategorier, presterade ICH-poäng inte signifikant sämre (AUC 0,80-0.86 för båda) [2]. I den portugisiska geriatriska kohorten presterade ICH-poäng bäst av tre jämförda skalor (ICH-poäng, mEDICH, FUNC) med AUROC 0,882 mot 0,867 respektive 0,802 [5].

Begränsningar

Härledningspopulationen. Ursprungskohorten var liten och encentrisk (UCSF, 1997-1998), och speglar vårdstandarden från slutet av 1990-talet. Sedan dess har blodtryckshantering, neurointensivvård och miniminvasiv kirurgi utvecklats, vilket sannolikt har förskjutit absoluta mortalitetssiffror nedåt.

Intensivvårdspopulationer. I intensivvårdskohorter, där patienter är selekterade för hög allvarlighetsgrad, underskattar ICH-poäng mortaliteten vid låga poäng och överskattar den vid höga [3]. Faktorer som pupillstatus och vårdnivå påverkar utfallet men ingår inte i poängen.

Åldersgränsen. Ålderskomponenten använder en enda tröskel vid 80 år. I kohorter av mycket gamla patienter (≥75 år) bidrog ålder per se inte som oberoende prediktor för mortalitet, vilket ifrågasätter poängens åldersvikting i denna population [5]. I yngre populationer, som i sub-Sahariska Afrika där ICH-patienter är betydligt yngre, blir ålderskomponenten mindre meningsfull [4].

Självuppfyllande profeti. En metodologisk fallgrop är att hög ICH-poäng kan leda till beslut om begränsad vård eller tillbakadragande av livsuppehållande behandling, vilket i sig ökar mortaliteten. I Schmidt-kohorten hade 19 procent av patienterna vårdbegränsningar instiftade [2]. Detta försvårar tolkningen av om poängen förutsäger utfallet eller orsakar det.

Inkluderade variabler. Poängen beaktar inte antikoagulantabehandling, koagulopati, hematomaexpansion eller tid från symtomdebut till ankomst, alla faktorer med känd prognostisk betydelse. Den beaktar heller inte funktionell status före blödningen.

Källor

1. Hemphill JC 3rd m.fl. The ICH score: a simple, reliable grading scale for intracerebral hemorrhage. Stroke. 2001;32(4):891-7. PMID: 11283388
2. Schmidt FA m.fl. Assessment and comparison of the max-ICH score and ICH score by external validation. Neurology. 2018;91(10):e939-e946. PMID: 30068631
3. Rodríguez-Fernández S m.fl. Validation of the ICH score in patients with spontaneous intracerebral haemorrhage admitted to the intensive care unit in Southern Spain. BMJ Open. 2018;8(8):e021719. PMID: 30104314
4. Abdallah A m.fl. Validation of the Intracerebral Hemorrhage Score in Uganda: A prospective cohort study. Stroke. 2018;49(12):3063-3066. PMID: 30571425
5. Batista R m.fl. Prognostic Accuracy of Common Mortality Prognostic Scales in Very Old Patients with Intracerebral Haemorrhage. Ann Neurosci. 2025;32(3):161-166. PMID: 40688404