Hunt & Hess-klassifikation av subaraknoidalblödning

Klinisk bakgrund

Hunt & Hess-klassifikation av subaraknoidalblödning tillkom för att ge en strukturerad bedömning av klinisk svårighetsgrad vid aneurysmal subaraknoidalblödning (SAH) och därmed underlätta beslut om operationsrisk och timing av aneurysmklämpning. I den kirurgiska eran, innan endovaskulär behandling och modern neurointensivvård fanns, var den kliniska statusen vid ankomst den enskilt viktigaste faktorn för om och när patienten kunde opereras. Skalan fyller fortfarande en funktion som snabb, grov prognostisk markör och som inklusionskriterium i kliniska studier, men de överlevnadssiffror som ursprungligen förknippades med varje grad speglar en behandlingskontext som inte längre gäller.

Beräkning av Hunt & Hess-klassifikation av subaraknoidalblödning

Klassifikationen bygger på en femgradig ordinalskala där graden sätts utifrån medvetandegrad, huvudvärk, meningism och fokalneurologiska bortfall vid klinisk undersökning vid ankomst:

En grad adderas vid samtidig allvarlig systemsjukdom (hypertoni, diabetes, kronisk lungsjukdom, njursvikt) eller uttalad angiografisk vasospasm. Denna modifierare ingick redan i den ursprungliga beskrivningen från Hunt och Hess 1968 [1].

Härledningskohorten utgjordes av patienter med intrakraniella aneurysm som opererades vid University of Iowa under 1960-talet. Skalan konstruerades för att kvantifiera kirurgisk risk i relation till tidpunkten för intervention, inte som ett prognostiskt instrument i modern mening. Utfallsmåttet var operativ mortalitet och morbiditet, och patienterna behandlades uteslutande med mikrokirurgisk klämpning i en era utan endovaskulära tekniker, modern neuroanestesi och nimodipin [1].

Tolkning i praktiken

Klassifikationen används i första hand för att grovt stratifiera prognos och vägleda intensiteten av övervakning och behandling. Grad I och II motsvarar lätt till måttlig blödning där patienten är vak och orienterad; dessa patienter är i regel kandidater för tidig aneurysmbehandling (klämpning eller coilning) inom 24 till 48 timmar. Grad III innebär påverkan på vakenhet eller lätt fokalt bortfall, vilket indikerar mer uttalad blödning och behov av neurointensivvård, men patienten är fortfarande potentiellt behandlingsbar. Grad IV och V representerar gravt påverkad patient med djup neurologisk påverkan; här är prognosen betydligt sämre och beslut om aktiv aneurysmbehandling måste vägas mot förväntat utfall och patientens vilja.

De historiska överlevnadssiffrorna från den ursprungliga kohorten, där grad IV och V var förknippade med mortalitet på 25 respektive 60 procent i äldre kirurgiska material, har i modern neurointensivvård förskjutits. I en kohort från 2010 till 2018 var mortaliteten för Hunt & Hess grad V 56,7 procent [4], vilket tyder på att förbättrad intensivvård främst har påverkat överlevnaden i lägre grader, medan de högsta graderna fortfarande bär en mycket hög mortalitet.

Modifieraren för systemsjukdom eller vasospasm innebär i praktiken att en patient med grad II och samtidig svår hypertoni uppgraderas till grad III, vilket påverkar både prognosbedömning och i vissa studier inklusionskriterier. Det är viktigt att notera att denna justering är subjektiv och inte systematiskt validerad i moderna kohorter.

Validering och prestanda

Flera moderna studier har utvärderat Hunt & Hess-skalan mot andra klassifikationer, framför allt WFNS (World Federation of Neurosurgical Societies) och FOUR (Full Outline of UnResponsiveness).

I en prospektiv kohortstudie från AIIMS New Delhi omfattande 75 patienter med aneurysmal SAH hade Hunt & Hess en AUC på 0,79 (95 procent KI 0,67 till 0,90) för prediktion av mortalitet och 0,82 (95 procent KI 0,71 till 0,91) för prediktion av 28-dagarsutfall mätt med Glasgow Outcome Scale. Specificiteten för 28-dagarsutfall var 92,5 procent, jämförbar med WFNS, medan sensitiviteten var lägre (70,8 procent). FOUR-skalan presterade på en liknande nivå för mortalitet men var inte överlägsen Hunt & Hess för utfall vid 28 dagar [3].

I en större retrospektiv studie från Zhejiang University med 669 patienter (349 klämpning, 320 coilning) var AUC för Hunt & Hess för prediktion av dåligt utfall (mRS 3 till 6 vid 3 månader) 0,773 i klämpningsgruppen, vilket var jämförbart med WFNS (0,785) och de kombinerade skalorna VASOGRADE (0,786) och HAIR (0,797). För prediktion av försenad cerebral ischemi (DCI) presterade Hunt & Hess sämre, med en AUC under 0,750 i båda behandlingsgrupperna. I coilningsgruppen nådde ingen av de kliniska skalorna AUC över 0,750 för DCI, och endast WFNS och VASOGRADE översteg 0,700 [2].

I en retrospektiv studie från Hamburg med 477 patienter (derivering) och 402 patienter (extern validering) var AUC för Hunt & Hess för prediktion av inneliggande mortalitet 0,808 i deriveringskohorten och 0,794 i den externa valideringskohorten. Detta var jämförbart med WFNS (0,793 respektive 0,775) men signifikant lägre än den nya skalan HHPA (Hunt & Hess-Pupil-Age), som inkluderar pupillstatus och ålder och nådde AUC 0,839 respektive 0,841. Studien påvisade att särskilt höggradiga patienter (grad IV och V) är otillräckligt stratifierade av Hunt & Hess ensamt, eftersom pupillstatus och ålder har stark oberoende prognostisk betydelse som skalan inte fångar [4].

Sammanfattningsvis presterar Hunt & Hess på en acceptabel nivå för grov prognostisering (AUC cirka 0,77 till 0,82 beroende på utfall och population), men den är inte överlägsen WFNS och underlägsen kombinerade skalor som inkluderar radiologiska eller pupillrelaterade variabler. Diskriminationen är sämre för prediktion av DCI än för mortalitet och funktionellt utfall.

Begränsningar

Skalan gäller aneurysmal SAH. Vid traumatisk eller perimesencefal icke-aneurysmal SAH är gradindelningen inte validerad och prognosen skiljer sig fundamentalt.

Den subjektiva bedömningen av gränsen mellan grad II och III (nackstelhet och huvudvärk vs. dåsighet och konfusion) är känd som en källa till interobservatörvariabilitet. En studie från 1983 påvisade måttlig överenskommelse mellan observatörer för kliniska tecken vid SAH, med sämst överensstämmelse för bedömning av medvetandegrad och meningism [5]. Detta har senare bekräftats indirekt i studier där inkongruenta data mellan GCS och Hunt & Hess ledde till patientexkludering [4].

Modifieraren för systemsjukdom är oskarp och har inte systematiskt validerats. Kriteriet "allvarlig systemsjukdom" lämnar utrymme för tolkning och kan leda till att patienter klassificeras olika beroende på bedömare.

Skalan fångar inte radiologisk blödningsmängd, pupillstatus, ålder eller aneurysmlokalisation, alla faktorer med oberoende prognostisk betydelse. Kombinerade skalor som VASOGRADE (Hunt & Hess plus modifierad Fisher-skalan) och HAIR (Hunt & Hess plus ålder plus intraventrikulär blödning plus radiologisk blödningsmängd) har visat bättre eller jämförbar prestanda [2, 4].

De historiska mortalitetsuppskattningarna från 1960-talet återspeglar en era utan nimodipin, endovaskulär behandling, modern neurointensivvård och standardiserad hantering av vasospasm och DCI. Att använda skalan för att beräkna individuell överlevnadssannolikhet utifrån gamla tabeller är därför missvisande. Skalan är bäst lämpad som en grov stratifiering för kommunikation mellan vårdgivare och för studieinklusion, inte som en kvantitativ prognoskalkyl.

Källor

1. Hunt WE, Hess RM. Surgical risk as related to time of intervention in the repair of intracranial aneurysms. J Neurosurg 1968;28(1):14-20. PMID: 5635959
2. Fang Y, Lu J, Zheng J m.fl. Comparison of aneurysmal subarachnoid hemorrhage grading scores in patients with aneurysm clipping and coiling. Sci Rep 2020;10:66160. PMID: 32513925
3. Mishra RK, Mahajan C, Kapoor I m.fl. Comparison of Full Outline of UnResponsiveness (FOUR) score and the conventional scores in predicting outcome in aneurysmal subarachnoid haemorrhage patients. Indian J Anaesth 2019;63(4):295-299. PMID: 31000894
4. Mader MM, Piffko A, Dengler NF m.fl. Initial pupil status is a strong predictor for in-hospital mortality after aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Sci Rep 2020;10:4764. PMID: 32179801
5. Lindsay KW, Teasdale GM, Knill-Jones RP. Observer variability in assessing the clinical features of subarachnoid hemorrhage. J Neurosurg 1983;58(1):57-62. PMID: 6847910