FACE DROPS för strokeigenkänning

Klinisk bakgrund

Akut stroke kräver snabb igenkänning för att tidigarerepfusion ska kunna ges inom tidsfönstren för trombolys och trombektomi. Den traditionella FAST-mnenkoniken (Face, Arm, Speech, Time) fångar de vanligaste symtomen vid anterior circulation stroke men missar en betydande andel posterior circulation stroke, där symtomen ofta utgörs av balansrubbning, synstörning och domning snarare än armförlamning och afasi. FACE DROPS är ett minnesord som bygger vidare på FAST genom att lägga till synsymtom, balansstörning, domning och åskknallshuvudvärk och därmed täcker in en bredare symtomspektrum. Instrumentet är en checklista för igenkänning, inte en validerad sannolikhetsskattning.

Beräkning av FACE DROPS

Instrumentet är en sju-gradig checklista där varje post bedöms som ja eller nej:

Ett enda ja utlöser aktivering av strokekedjan. Det finns inget poängintervall och ingen gräns för antal symtom.

Härledningsunderlaget utgörs av en retrospektiv genomgång av 736 konsekutiva patienter som vårdades vid University of Kentucky Stroke Center under 2014 med utskrivningsdiagnosen ischemisk stroke [1]. Studien visade att 14,1% av patienterna saknade symtom som fångas av traditionell FAST vid ankomst. Av dessa hade 42% balansrubbning eller bensvaghet och 40% synsymtom. Genom att inkludera dessa symtom minskade andalen missade stroke från 14,1% till 4,4%.

Tolkning i praktiken

FACE DROPS är binärt: ett enda varningstecken med plötslig debut ska leda till omedelbar aktivering av strokekedjan. Det finns inga grader av sannolikhet.

Det centrala beslutet är om symtomen har plötslig debut eller inte. En patient med gradient insjuknande symtom över timmar till dagar hamnar inte inom ramen för checklistan, och andra differentialdiagnoser bör övervägas. Vid osäkerhet om tidsförloppet bör dock hellre strokekedjan aktiveras och tiden för senast kända friska tillstånd registreras.

Patienter som är vaken och kan kommunicera kan bedömas systematiskt post för post. Vid medvetandesänkning eller intuberad patient reduceras möjligheten att bedöma tal, syn och balans, och instrumentets tillämpbarhet minskar.

Validering och prestanda

I den retrospektiva jämförande studien från Sydney (556 stroke alerts, varav 164 med MRI-bekräftad ischemisk stroke och 46 med posterior circulation stroke) hade BE-FAST, som omfattar samma symtom som FACE DROPS, en sensitivitet på 97,8% för posterior circulation stroke jämfört med 58,7% för FAST [2]. Specificiteten var dock låg, 10,0% för BE-FAST mot 39,8% för FAST. AUC-ROC för posterior circulation stroke var 0,63 för BE-FAST mot 0,54 för FAST. För anterior circulation stroke var sensitiviteten 99,2% respektive 97,5%, vilket visar att den utökade checklistan inte försämrar igenkänningen vid anteriora stroke [2].

I en tysk validER-kohort omfattande 689 patienter med prehospitalt misstänkt CNS-störning hade FAST en sensitivitet på 85% (KI 78 till 90) och en specificitet på 68% (KI 63 till 72) [3]. En systematisk översikt över strokeigenkänningsverktyg i primärvård och akutmottagningar redovisade en poolad sensitivitet på 79 till 95% och en specificitet på 52 till 84% för FAST och jämförbara instrument [4]. Samma översikt noterade att nyare verktyg inklusive BE-FAST-baserade koncept visade lovande resultat men krävde ytterligare validering.

Sammanfattningsvis ligger sensitiviteten för den utökade checklistan högt, särskilt vid posterior circulation stroke där FAST missar cirka 40% av fallen [1,2]. Specificiteten är dock låg, vilket innebär att en betydande andel aktiverade strokekedjar kommer att gälla patienter utan stroke, bland annat perifer vestibulopati, migrän och metabol encefalopati [2].

Begränsningar

FACE DROPS är ett minnesord för igenkänning och inte en validerad sannolikhetsmodell. Det ska inte användas för att utesluta stroke hos en patient med diffus eller atypisk symtombild, och det kan inte ersätta klinisk bedömning vid differentialdiagnostiskt utredningsarbete.

Instrumentet har inte utvärderats prospektivt i sin exakte sjudelssammansättning. Den härledande studien gällde ischemisk stroke och data extraherades retrospektivt från journaler med NIHSS-data [1]. Den externa valideringen av BE-FAST visade en mycket låg specificitet, vilket innebär att checklistan medför en hög andel falska alarm vid klinisk användning [2].

Patienter med medvetandesänkning, intubation eller svår kommunikationsstörning kan inte bedömas fullständigt med checklistan. Symtom som yrsel och illamående, som kan vara debut vid basilarisocklusion, fångas endast indirekt genom posten om balans eller koordination och kan därför förbli ouppmärksammade om patienten inte klarar ståprov.

Svenska förhållanden saknar specifika nationella riktlinjer för vilket minnesord som ska användas för prehospital strokeigenkänning. Svenska strokekedjor bygger på samma princip som internationella, med snabb transport till strokeenhet vid misstänkt stroke. Val av checklista varierar lokalt, men BE-FAST-traditionen med inklusion av balans och synsymtom rekommenderas av Svenska strokesällskapet.

Källor

1. Aroor S m.fl. BE-FAST (Balance, Eyes, Face, Arm, Speech, Time): Reducing the Proportion of Strokes Missed Using the FAST Mnemonic. Stroke 2017. PMID: 28082668
2. Tanglay O m.fl. Enhancing Stroke Recognition: A Comparative Analysis of Balance and Eyes–Face, Arms, Speech, Time (BE-FAST) and Face, Arms, Speech, Time (FAST) in Identifying Posterior Circulation Strokes. J Clin Med 2024. PMID: 39407971
3. Purrucker JC m.fl. Comparison of stroke recognition and stroke severity scores for stroke detection in a single cohort. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2015. PMID: 25466259
4. Almunif TM m.fl. Early Recognition and Referral of Acute Stroke in Primary and Emergency Care: A Systematic Review. West J Emerg Med 2026. PMID: 42258866