Barthel Index för aktiviteter i dagligt liv (ADL)

Klinisk bakgrund

Barthel Index fyller ett konkret behov i klinisk vardag: att kvantifiera hur självständig en patient är i grundläggande aktiviteter i dagligt liv (ADL) och att göra det på ett sätt som går att kommunicera tvärs över yrkeskategorier. Instrumentet används främst inom strokerehabilitering men har spritts till i princip alla tillstånd som påverkar rörlighet och egenvård, från ryggmärgsskador till ortopedisk postoperativ vård.

Beslutet instrumentet tjänar är inte diagnostiskt utan operativt: hur mycket hjälp behöver patienten, vilka rehabiliteringsmål är realistiska, och hur förändras status över tid? Utan en strukturerad skala blir bedömningen av funktionsnivå subjektiv och svår att jämföra mellan bedömare eller mellan tidpunkter. Barthel Index ger en gemensam numerisk referensram som gör att förändringar blir mätbara och teamet kan arbeta mot definierade mål.

Beräkning av Barthel Index

Barthel Index är summan av tio viktade delmoment som vardera bedömer en specifik ADL-aktivitet:

$$\text{BI} = \sum_{i=1}^{10} s_i$$

där $s_i$ är poängen för delmoment $i$ (ätande, badning, personlig vård, påklädning, tarmfunktion, blåsfunktion, toalettbesök, förflyttning säng till stol, förflyttning på plant underlag, trappor). Poängstegen per delmoment är 0, 5, 10 eller 15 beroende på aktivitetens komplexitet. Den maximala summan är 100, den minimala 0, och alla poäng är multiplar av 5.

Instrumentet publicerades 1965 av Mahoney och Barthel, som arbetade vid en rehabiliteringsavdelning i Maryland [1]. Originalbeskrivningen var en praktisk utvärderingsmetod för att gradera patienters självständighet vid utskrivning och för att följa förändringar under rehabilitering. Kohorten utgjordes av neurologiska och geriatriska rehabiliteringspatienter, och utfallet som modellerades var graden av oberoende i dagliga aktiviteter, inte överlevnad eller prognos.

En viktig notis om versioner: under åren har flera varianter cirkulerat under namnet "Barthel Index". Quinn m.fl. poängterar i en narrativ översikt att "BI"-etiketten används för instrument med varierande antal items, olika poängsteg och olika instruktioner, vilket försvårar jämförelser mellan studier [2]. Den 10-itemsskala med poäng 0 till 100 i steg om 5 som kalkylatorn använder är den variant som dominerar i moderna stroke-studier och som rekommenderas som standard [2]. En modifierad version (modified Barthel Index, mBI) introducerades av Shah m.fl. med finare poängsteg för alla delmoment, i syfte att förbättra känsligheten för förändring, men den behåller samma totalomfång 0 till 100 [3].

Tolkning i praktiken

Barthel Index är en ordinalskala, trots att summan presenteras som ett tal 0 till 100. En poäng på 60 innebär inte hälften av full självständighet i någon meningsfull matematisk mening, eftersom avståndet mellan poängstegen inte är lika över skalan. Tolkningen bör därför ske på gruppnivå och som förändringsmått snarare än som en exakt kvantifiering av individuell förmåga.

I klinisk praxis används grova band för att översätta poängen till handlingsnivå:

Dessa band är inte definierade i originalartikeln utan utgör etablerad klinisk praxis. Vid seriemätning är en förändring på minst 10 poäng en vanlig tumregel för kliniskt betydelsefull förbättring, men denna siffra varierar med patientens utgångsnivå och studiepopulation.

Validering och prestanda

Barthel Index har validerats i en lång rad populationer, framför allt stroke. En systematisk översikt från 2026 över utfallsmått efter stroke fann att instrumentet uppvisar utmärkt interbedömarreliabilitet med ICC ≥ 0,94 [4]. Detta bekräftas av en italiensk valideringsstudie av den modifierade versionen, där 51 strokepatienter i subakut fas bedömdes av två oberoende fysioterapeuter: ICC för interbedömarreliabilitet var 0,987 och för test-retest 0,990, med viktade kappa-värden per delmoment mellan 0,76 och 0,98 [3].

Vidare har instrumentet visat stark samtidig validitet med andra etablerade skalor. I en systematisk översikt och extern validering baserad på VISTA-databasen (n = 8852 akuta strokepatienter) korrelerade Barthel Index starkt med modified Rankin Scale och NIH Stroke Scale (ρ ≥ 0,83) [5]. Intern reliabilitet var mycket hög (Cronbach α = 0,96), vilket författarna tolkade som ett tecken på redundans: flera delmoment mäter i praktiken samma dimension, och en förkortad tre-itemversion uppvisade liknande prestanda [5].

När det gäller känslighet för förändring, responsivitet, har Barthel Index jämförts med Functional Independence Measure (FIM). Van der Putten m.fl. studerade 82 strokepatienter och 201 patienter med multipel skleros under slutenvårdsrehabilitering och fann att effect sizes för Barthel Index och FIM (total och motorisk) var jämförbara i båda populationerna [6]. FIM tillförde alltså ingen mätbar fördel när det gällde att fånga förändring. Både instrumenten uppvisade små golv- och takeffekter i studiepopulationen, det vill säga få patienter hamnade vid extrempoängen [6].

Takeffekten är dock instrumentets mest kända svaghet. Quinn m.fl. konstaterar i sin översikt att känsligheten för förändring är begränsad vid extremer av funktionsnivå, särskilt hos patienter som redan är nära självständiga [2]. En patient som går från 95 till 100 poäng representerar en kliniskt betydelsefull förändring, men skalan kan inte skilja nyanser inom det övre bandet. Detta är den primära anledningen till att den modifierade versionen med finare poängsteg utvecklades [3].

Begränsningar

Barthel Index mäter faktisk prestation, inte förmåga. Poängen speglar vad patienten gör, inte vad hen teoretiskt skulle kunna göra om omständigheterna var annorlunda. En patient som inte får möjlighet att prova en aktivitet kan därför få en lägre poäng än sin verkliga kapacitet. Bedömningen bör göras genom direkt observation snarare än genom antaganden.

Takeffekten begränsar nyttan hos patienter med hög utgångspoäng. För patienter som redan är nära självständiga, eller som har mycket specifika kognitiva eller kommunikativa svårigheter som inte fångas av de tio delmomenten, ger skalan begränsad information. FIM inkluderar kognitiva delmoment, men van der Putten m.fl. fann att FIM:s kognitiva skala i sin tur hade en uttalad takeffekt hos patienter med multipel skleros [6], vilket illustrerar att inget ADL-instrument täcker alla dimensioner.

Instrumentet är inte lämpligt för patienter med grav kognitiv svikt som förhindrar förståelse av instruktioner, eller med svår kommunikationsstörning som omöjliggör bedömning av självständighet i praktiken. I den italienska valideringsstudien exkluderades patienter med MMSE under 21 och med grav afasi av just denna anledning [3].

En ytterligare fallgrop är bristen på standardisering av versioner. Eftersom flera varianter cirkulerar under samma namn kan poäng från olika källor inte jämföras rakt av. Kalkylatorn använder den 10-itemsskala med 5-poängssteg som rekommenderas som standard för stroke-studier [2], och poäng från andra varianter (särskilt 20-poängsskalan med 1-poängssteg som föreslagits av Collin m.fl.) ska inte blandas med denna.

Källor

1. Mahoney FI, Barthel DW. Functional evaluation: the Barthel Index. Md State Med J. 1965;14:61-65. PMID: 14258950
2. Quinn TJ, Langhorne P, Stott DJ. Barthel index for stroke trials: development, properties, and application. Stroke. 2011;42(4):1146-1151. PMID: 21372310
3. Doronzio S, Longo D, Piazzini M m.fl. Development of the Italian version of the modified Barthel index and preliminary reliability in adults with stroke. J Rehabil Med. 2025;57(4). PMID: 41025881
4. Pise O, Kamble S, Ghorpade A. Assessment of multidimensional functional recovery post-stroke: a systematic review of outcome measures and their psychometric properties. BMC Neurol. 2026;26:376. PMID: 42032558
5. MacIsaac RL, Ali M, Taylor-Rowan M m.fl. Use of a 3-Item Short-Form Version of the Barthel Index for Use in Stroke: Systematic Review and External Validation. Stroke. 2017;48(3):618-623. PMID: 28154094
6. van der Putten JJ, Hobart JC, Freeman JA m.fl. Measuring change in disability after inpatient rehabilitation: comparison of the responsiveness of the Barthel index and the Functional Independence Measure. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1999;66(4):480-484. PMID: 10201420