Barnes-Jewish sväljningsscreening vid stroke

Klinisk bakgrund

Sväljningsscreening vid akut stroke handlar om ett enda beslut: kan patienten påbörja peroralt intag säkert, eller krävs formell utredning hos logoped innan mat och medicin ges? Beslutet är tidskritiskt. Vid akut stroke har 37–78 % dysfagi, och aspirationspneumoni fördubblar mortaliteten och förlänger vårdtiden [2]. Samtidigt finns inte logopedresurser för att utreda varje strokepatient omedelbart vid ankomst. Barnes-Jewish sväljningsscreening är konstruerad för sjuksköterskor, kräver cirka 10 minuters träning och tar under 2 minuter att utföra [1]. Syftet är att med hög sensitivitet särskilja patienter som kan börja äta från dem som behöver formell logopedutredning, och därmed minska väntetiden till nutrition för lågriskpatienter.

Beräkning av Barnes-Jewish sväljningsscreening

Screeningen är sekventiell med tre komponenter som prövas i ordning. Ett positivt fynd på något steg avbryter screeningen och patienten underkänns utan att följande steg prövas.

$$\text{Resultat} = \begin{cases} \text{Underkänd} & \text{om } S_1 + S_2 + S_3 \geq 1 \ \text{Godkänd} & \text{om } S_1 + S_2 + S_3 = 0 \end{cases}$$

där $S_1 = 1$ om GCS $< 13$ (patienten kan inte medverka), $S_2 = 1$ vid asymmetri eller svaghet i ansikte, tunga eller gom, och $S_3 = 1$ vid hosta, harkling eller röstförändring under eller efter intag av 3 uns vatten (ca 90 mL), eller oförmåga att fullfölja.

Komponenterna valdes utifrån fyra principer: varje enskilt moment skulle ha forskningsstöd för samband med dysfagi, kunna bedömas objektivt, ingå i sjuksköterskans dagliga praktik och inte vara tungvint att genomföra [1]. Medvetandegrad (GCS) inkluderades eftersom nedsatt vakenhet korrelerar med aspiration [1]. Ansikts-, tunge- och gomsymmetri inkluderades som objektiva surrogat för dysartri, som i sin tur är den enskilt bästa prediktorn för oral dysfagi [1]. Tre uns vatten valdes som direkt sväljningstest eftersom det fångar hostreflex och röstförändring.

Instrumentet härleddes vid Barnes-Jewish Hospital i St Louis och publicerades 2010. Härledningskohorten omfattade 300 konsekutiva patienter inskrivna på strokeenheten vid ett urbant tertiärsjukhus [1]. Genomsnittstiden från ankomst till screening var 8 timmar. Validiteten prövades mot Mann Assessment of Swallowing Ability (MASA), en strukturerad bedside-utredning utförd av logoped, där dysfagi definierades som MASA-poäng under 178.

Tolkning i praktiken

Ett godkänt resultat innebär inte att dysfagi är utesluten, utan att risken för aspiration är tillräckligt låg för att peroralt intag kan provas under observation. Ett underkänt resultat innebär att patienten hålls fastande och att logopedbedömning prioriteras, alternativt att alternativ näringsväg planeras.

Validering och prestanda

I härledningsstudien var sensitiviteten för dysfagi 91 % och specificiteten 74 % [1]. För aspirationsrisk var motsvarande 95 % respektive 68 %. Interbedömarreliabiliteten var 93,6 % och test-retest-reliabiliteten 92,5 %, uppmätt bland 50 sjuksköterskor [1].

I en andra prospektiv studie validerades instrumentet mot videofluoroskopi, guldstandarden för sväljutredning [2]. Totalt 225 patienter med akut stroke screenades av sjuksköterska vid sängen och genomgick därefter videofluoroskopi inom 8 timmar (medel 2 timmar), utförd av logoped blindad för screeningresultatet. Sensitiviteten för dysfagi var 94 % (95 % KI 88–98 %) och specificiteten 66 % (57–75 %). För aspiration var sensitiviteten 95 % (86–99 %) och specificiteten 50 % (42–58 %). Det negativt prediktiva värdet för aspiration var 96 % (90–99 %), det kliniskt viktigaste måttet: en patient som godkänns har mycket låg sannolikhet att aspirera [2]. Det positivt prediktiva värdet för aspiration var endast 41 % (33–50 %), vilket bekräftar att många underkända patienter har normal sväljning vid fluoroskopi.

Under implementeringsperioden 2006–2010, då 4 961 strokepatienter skrevs in, ökade inte pneumonifrekvensen när ansvaret för screeningen övergick från logoped till sjuksköterska [2].

En Cochrane-översikt från 2021 inkluderade 25 studier och 37 screeninginstrument och kunde inte identifiera något enskilt instrument med både hög sensitivitet och specificitet i en studie med låg risk för bias [3]. De instrument översikten lyfte fram som bäst (TOR-BSST, GUSS, Bedside Aspiration test) hade samtliga små enstaka studier (n = 24–50) [3]. En metaanalys av sex observationsstudier, sammanlagt 8 954 patienter, visade att dysfagiscreening överlag reducerade pneumonifrekvens efter akut stroke (OR 0,60; 95 % KI 0,42–0,84) men inte mortaliteten [4].

Begränsningar

All validering av Barnes-Jewish sväljningsscreening har utförts vid ett enda sjukhus, Barnes-Jewish Hospital i St Louis. Ingen extern oberoende validering finns publicerad. I VFSS-studien exkluderades patienter med så nedsatt vakenhet att de inte kunde medverka i fluoroskopi, patienter som inte kunde sitta upprätt (t.ex. intuberade) och gravida [2]. De svåraste neurologiskt påverkade patienterna saknar därmed validering mot guldstandarden, även om instrumentets GCS-steg just syftar till att fånga dem vid sängen.

Den låga specificiteten, särskilt för aspiration (50 % i VFSS-studien), är den största svagheten. Hälften av patienter som underkänns har i själva verket normal sväljning vid fluoroskopi och får onödig fördröjning av nutrition. Detta är acceptabelt för ett screeninginstrument där säkerhet prioriteras, men det medför ett kostsamt överutnyttjande av logopedresurser och onödigt fastande för patienten.

Cochrane-översikten efterlyser studier med tillräcklig styrka och låg biasrisk för att säkert fastställa diagnostisk noggrannhet för samtliga tillgängliga screeninginstrument [3]. Inga publicerade jämförande studier mellan Barnes-Jewish sväljningsscreening och andra etablerade instrument som TOR-BSST eller GUSS finns i samma population.

Källor

1. Edmiaston J m.fl. Validation of a dysphagia screening tool in acute stroke patients. Am J Crit Care 2010;19(4):357–64. PMID: 19875722
2. Edmiaston J m.fl. A simple bedside stroke dysphagia screen, validated against videofluoroscopy, detects dysphagia and aspiration with high sensitivity. J Stroke Cerebrovasc Dis 2014;23(4):712–6. PMID: 23910514
3. Boaden E m.fl. Screening for aspiration risk associated with dysphagia in acute stroke. Cochrane Database Syst Rev 2021;(10):CD012679. PMID: 34661279
4. Yang S m.fl. The preventive effect of dysphagia screening on pneumonia in acute stroke patients: a systematic review and meta-analysis. Healthcare (Basel) 2021;9(12):1764. PMID: 34946490