Skala för onormala ofrivilliga rörelser (AIMS)

Klinisk bakgrund

Tardiv dyskinesi är en potentiellt irreversibel biverkning av långtidsbehandling med dopaminblockerande läkemedel, framför allt antipsykotika. Symtomen kan vara subtila och smyga sig på under månader till år, vilket gör strukturerad och upprepad skattning avgörande för att upptäcka förändringar i tid. Skattningen behövs inte bara för att ställa diagnosen utan för att följa förloppet över tid, bedöma om en behandlingsjustering är motiverad och utvärdera effekt av insatt VMAT2-hämmare. Utan ett standardiserat instrument blir bedömningen av onormala ofrivilliga rörelser i hög grad bedömarberoende, och små men kliniskt viktiga förändringar riskerar att missas.

Beräkning av AIMS

Skalan omfattar sju kroppsregioner som vardera bedöms på en ordinalskala 0 till 4: ansikts- och munrörelser, periorala rörelser, käkrörelser, tungrörelser, rörelser i övre extremiteter, rörelser i nedre extremiteter och bålrörelser. Totalpoängen bildas som summan av dessa sju item:

$$\text{AIMS total} = \sum_{i=1}^{7} \text{item}_i \quad (\text{intervall } 0\text{–}28)$$

Där $\text{item}_i$ är bedömningen för respektive kroppsregion, graderad från 0 (inga rörelser) till 4 (svåra rörelser). Tre ytterligare globala item (global svårighetsgrad, funktionsnedsättning och patientens medvetenhet om rörelserna) poängsätts också 0 till 4 men redovisas separat och ingår inte i totalpoängen. Dessa item har kliniskt värde för att fånga funktionspåverkan och patientens upplevelse, som inte framgår av den rent motoriska summan.

Instrumentet utvecklades inom NIMH:s tidiga läkemedelsutvärderingsprogram och formaliserades i samband med arbetet på standardiserade forskningsdiagnoser för tardiv dyskinesi [1]. Det har sedan dess blivit det mest spridda instrumentet för bedömning av läkemedelsinducerad dyskinesi och används som primärt effektmått i registreringsstudier för VMAT2-hämmare.

Tolkning i praktiken

AIMS är i första hand ett instrument för seriell monitorering, inte ett diagnostiskt test med en fast tröskel. Poängen ska tolkas i relation till patientens tidigare värden och i ljuset av den kliniska helhetsbilden.

Tröskeln ≥6 har används som inklusionskriterium i pivotala studier av deutetrabenazin och valbenazin, och motsvarar därmed den svårighetsgrad där farmakologisk behandling har evidens [2]. Det betyder inte att poänger under 6 är för lösa för att motivera åtgärder, utan att dokumentationen för farmakologisk behandling primärt gäller patienter från denna nivå.

En minskning av totalpoängen med ungefär 2 poäng motsvarar en kliniskt meningsfull förbättring, enligt ankarbaserade analyser av pivotala deutetrabenazinstudier. I den poolade populationen (295 patienter) uppmättes den minsta kliniskt viktiga förändringen till −2,4 poäng baserat på Patient Global Impression of Change och −2,1 baserat på Clinical Global Impression of Change [2]. Av patienter som behandlades med deutetrabenazin uppnådde 66 procent en förbättring på minst 2 poäng och 55 procent på minst 3 poäng. En ökning med ≥2 poäng på ett enskilt item, eller nytillkomna rörelser i en tidigare opåverkad region, bör likaledes betraktas som en kliniskt meningsfull försämring.

Validering och prestanda

Interrater-reliabiliteten för AIMS varierar starkt med bedömarens träning. I en geriatrisk population uppmättes ICC till 0,79 till 0,93 mellan skolade bedömare för AIMS tillsammans med Simpson Extrapyramidal Side Effect Scale och Barnes Akathisia Scale [3]. I en brasiliansk valideringsstudie av 16 psykiatriska inneliggande patienter som stått på antipsykotika i minst fem år var ICC för den globala bedömningen 0,58 till 0,62 mellan två kliniskt skolade bedömare, men sjönk till 0,05 till 0,29 när en oskolad bedömare ingick [4]. Det tyder på att AIMS endast är tillförlitligt i händerna på kliniskt tränad personal.

Erfarenheten från en multicenterstudie inom Veterans Affairs (CS #394) belyser vikten av fortlöpande kalibrering. AIMS-ICC föll från 0,87 vid studiestart till 0,60 under inskrivningsfasen, men återgick till 0,84 efter omskolning och kompletterande träning [5]. Samma studie fann att 97 procent av äldre psykiatriska inneliggande patienter klarade av att fullfölja AIMS-undersökningen trots betydande kognitiv och fysisk funktionsnedsättning [3].

Ett expertworkshop konkluderade att AIMS är ett giltigt mått för att bedöma tardiv dyskinesi och behandlingseffekter, men att ingen enskild analysmetod kan anses vara standard. Workgruppen rekommenderade multipel analytisk ansats, inklusive effektstorlek, minsta kliniskt viktiga skillnad, responsanalys och kategorisk Förskjutning, för att fånga klinisk effekt bredare än vad en ensam totalpoäng tillåter [6].

En modifierad Delphi-konsensus betonade att en kort klinisk bedömning av tardiv dyskinesi bör utföras vid varje klinisk kontakt med patienter som tar antipsykotika, och att även lindriga rörelser i ett enda kroppsområde kan utgöra tidiga tecken [7]. Konsensus betonade vidare att handläggningen kräver en helhetsbedömning av behandlingen, inklusive omvärdering av antipsykotika och antikolinergika samt övervägande av VMAT2-hämmare.

Begränsningar

AIMS mäter endast dyskinesi och inte andra extrapyramidala biverkningar som parkinsonism eller akatisi. Vid samtidig parkinsonism kan skelning mot tremor och rigiditet vara svår, och kompletterande instrument kan behövas. Skalan är ordinal och förutsätter att steghöjdningen mellan poäng 1 (minimal, kan vara inom normalvariation) och 2 (lindrig) är kliniskt meningsfull, men detta är en bedömarbedömning utan objektiv gräns. Poäng 1 ska reserveras för rörelser som kan vara inom normalvariation, och för hög tolerans för detta drar ner sensitiviteten.

Instrumentet har inga etablerade normvärden för allmänbefolkningen, och gränsdragningen mellan normal åldersrelaterad orofacial orolighet och tidig dyskinesi förblir klinisk. Bedömningen ska göras under aktiveringsmanövrar, och den högsta observerade svårighetsgraden ska noteras, inte ett medelvärde över observationstiden.

Bedömartränning är avgörande. Som reliabilitetsdata visar kan en ovan bedömare eller en bedömare som kalibrerats avseende rättning av andra skalar få ICC-värden nära noll. Regelbundna kalibreringsövningar och videogruppsbedömningar rekommenderas för team som använder AIMS seriellt [4, 5].

Källor

1. Schooler NR, Kane JM. Research diagnoses for tardive dyskinesia. Arch Gen Psychiatry. 1982;39(4):486–487. PMID: 7073506
2. Hauser RA, Barkay H, Wilhelm A m.fl. Minimal clinically important change in Abnormal Involuntary Movement Scale score in tardive dyskinesia as assessed in pivotal trials of deutetrabenazine. Parkinsonism Relat Disord. 2022;97:47–51. PMID: 35299070
3. Sweet RA, DeSensi EG, Zubenko GS. Reliability and applicability of movement disorder rating scales in the elderly. J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 1993;5(1):56–60. PMID: 8428136
4. Tonelli H, Tonelli D, Poiani GR m.fl. Reliability and clinical utility of a Portuguese version of the Abnormal Involuntary Movements Scale (AIMS) for tardive dyskinesia in Brazilian patients. Braz J Med Biol Res. 2003;36(4):511–514. PMID: 12700830
5. Tracy K, Adler LA, Rotrosen J m.fl. Interrater reliability issues in multicenter trials, Part I: Theoretical concepts and operational procedures. Psychopharmacol Bull. 1997;33(1):53–57. PMID: 9133751
6. Kane JM, Correll CU, Nierenberg AA m.fl. Revisiting the Abnormal Involuntary Movement Scale: Proceedings From the Tardive Dyskinesia Assessment Workshop. J Clin Psychiatry. 2018;79(3):17cs11959. PMID: 29742330
7. Caroff SN, Citrome L, Meyer J m.fl. A Modified Delphi Consensus Study of the Screening, Diagnosis, and Treatment of Tardive Dyskinesia. J Clin Psychiatry. 2020;81(2):19cs12983. PMID: 31995677