Akut buk hos vuxna

Sammanfattning

Akut buk är ett samlingsbegrepp för nydebuterad buksmärta som varat kortare tid än ungefär en vecka och där tillståndet kan kräva skyndsam kirurgisk, endoskopisk, endovaskulär eller intensivmedicinsk åtgärd. Begreppet är avsiktligt brett. Det beskriver inte en diagnos utan ett handläggningsläge, där uppgiften är att på kort tid skilja de patienter som har ett organhotande eller livshotande tillstånd från den betydligt större gruppen med självbegränsande besvär.

Buksmärta är en av de vanligaste kontaktorsakerna på akutmottagning och står för i storleksordningen var tionde besök. Den slutliga diagnosfördelningen domineras av ospecifik buksmärta, gastroenterit, obstipation, urinvägsinfektion, njursten och gallsten. Bland de tillstånd som kräver akut intervention är appendicit, tarmobstruktion, gallvägsinfektion, divertikulit, perforerat ulkus, akut pankreatit, tarmischemi och rupturerat bukaortaaneurysm de kvantitativt viktigaste. Fördelningen förskjuts markant med stigande ålder: hos patienter över 65 år är andelen med kirurgiskt åtgärdbar orsak betydligt högre, samtidigt som symtombilden är mer diskret.

Anamnes och status har fortfarande hög diagnostisk bärkraft, men inget enskilt fynd är tillräckligt. Smärtans debutsätt, lokalisation, förflyttning, karaktär, relation till föda och tarmtömning, samt förekomst av kräkning, gasavgång, feber och blödning styr den första hypotesbildningen. Bukstatus bedömer utspändhet, tarmljud, palpationsömhet, släppömhet, muskelförsvar och peritonitretning. Rektalpalpation, undersökning av bråckportar och yttre genitalia hör till en fullständig undersökning. Hos alla kvinnor i fertil ålder ska graviditetstest tas.

Laboratorieprover, framför allt blodstatus, CRP, elektrolyter, kreatinin, leverprover, amylas eller lipas, laktat, blodgas och urinsticka, används för att gradera inflammation, organpåverkan och metabol störning, inte för att ensam ställa diagnos. Ett normalt CRP tidigt i förloppet utesluter ingenting. Bilddiagnostik är den enskilt viktigaste utredningsmetoden. Datortomografi av buk med intravenös kontrast är förstahandsmetod vid oklar akut buk hos vuxna, medan ultraljud är förstahandsval vid misstänkt gallvägssjukdom och hos gravida och yngre kvinnor. Magnetkameraundersökning används i ökande utsträckning som strålfritt alternativ.

Handläggningen sker parallellt med utredningen. Cirkulatoriskt instabil patient med bukstatus ska stabiliseras och samtidigt skyndsamt bedömas av kirurg. Vätska, smärtlindring, antiemetika, korrektion av elektrolytrubbningar, ventrikelsond vid ileus och tidig antibiotika vid misstänkt bukinfektion med sepsis är grundläggande. Smärtlindring med opioid ska ges tidigt och försämrar inte den diagnostiska säkerheten. Källkontroll, det vill säga kirurgisk, perkutan eller endoskopisk åtgärd mot infektionshärden, är avgörande vid komplicerad intraabdominell infektion och ska inte fördröjas i väntan på ytterligare utredning när diagnosen redan är klar.

Bakgrund och epidemiologi

Begreppsbestämning

Akut buk definieras traditionellt som buksmärta med duration kortare än fem till sju dygn hos en patient som söker akut. Definitionen är pragmatisk och rymmer allt från livshotande tarmischemi till obstipation. En äldre användning av begreppet, där akut buk närmast var synonymt med indikation för laparotomi, är övergiven. Modern handläggning bygger på riktad bilddiagnostik och i många fall icke operativ behandling.

Två närliggande begrepp bör hållas isär. Peritonit betecknar inflammation i bukhinnan och kan vara lokaliserad eller generaliserad, bakteriell eller kemisk. Peritonitstatus är den kliniska motsvarigheten med utbredd palpationsömhet, ofrivilligt muskelförsvar och smärta vid rörelse. Komplicerad intraabdominell infektion betecknar en infektion som spridit sig utanför det ursprungliga organet till bukhålan, med abscess eller peritonit som följd, och skiljer sig därmed från okomplicerad infektion begränsad till ett organ.

Ospecifik buksmärta är den vanligaste slutdiagnosen på akutmottagning. Termen används när utredningen inte identifierat någon specifik orsak och besvären klingar av spontant. Diagnosen är dock inte helt godartad. I en svensk nationell kohortstudie av patienter som skrivits ut från akutmottagning med diagnosen ospecifik buksmärta var incidensen av senare diagnostiserad malignitet, framför allt i buken, förhöjd under den första tiden efter besöket. Detta motiverar planerad återbesöksstrategi eller uppföljning i primärvård snarare än enbart hemgång utan plan.

Förekomst och diagnosfördelning

Buksmärta svarar för ungefär 7 till 10 procent av alla besök på akutmottagningar i höginkomstländer. Ålders- och könsfördelningen är bred, med en topp bland unga kvinnor, där gynekologiska och urologiska orsaker är vanliga, och en andra topp bland äldre.

Fördelningen av slutdiagnoser varierar med sjukhus, upptagningsområde och triagenivå, men i stora material framträder ett mönster där ungefär en tredjedel till hälften får diagnosen ospecifik buksmärta, medan appendicit, gallstenssjukdom, tarmobstruktion, divertikulit, pankreatit, njursten och urinvägsinfektion tillsammans utgör merparten av de specifika diagnoserna. Kirurgisk åtgärd under vårdtillfället blir aktuell för uppskattningsvis 10 till 20 procent.

Appendicit är den vanligaste akuta bukdiagnos som leder till operation. Livstidsrisken ligger omkring 7 till 8 procent, incidenstoppen finns i tonåren och tidiga vuxenår, och tillståndet finns i en okomplicerad och en komplicerad form med olika behandlingslogik. Gallstenssjukdom är vanligast bland kvinnor och ökar med ålder och övervikt. Divertikulit har ökat i yngre åldersgrupper. Akut pankreatit har stigande incidens, med gallsten och alkohol som dominerande etiologier.

Ålder, samsjuklighet och skörhet

Ålder påverkar både sannolikheten för allvarlig sjukdom och den kliniska presentationen. Äldre patienter har lägre feberrespons, mindre uttalat muskelförsvar, dämpad smärtupplevelse och ofta ospecifika symtom som konfusion, fallolycka eller nedsatt allmäntillstånd. Samtidigt är sannolikheten för tarmischemi, obstruerande malignitet, komplicerad divertikulit, gallvägsinfektion och aneurysmsjukdom betydligt högre. Analyser av handläggningstider på akutmottagning visar att äldre patienter med buksmärta löper förhöjd risk för fördröjd bedömning och fördröjd smärtlindring jämfört med yngre.

Skörhet är en oberoende prognostisk faktor vid akut bukkirurgi. Systematiska sammanställningar visar tydligt samband mellan skörhetsgrad och postoperativ mortalitet, komplikationer, vårdtid och utskrivning till annan boendeform än det egna hemmet. Skörhetsbedömning bör därför ingå i den preoperativa värderingen hos äldre, både för riskstratifiering och som underlag för samtal om behandlingsmål och eventuell avstående från kirurgi.

Immunsuppression, av läkemedel, transplantation, hematologisk sjukdom eller cytostatika, dämpar både smärta, feber och laboratorieinflammation. Diabetes med neuropati, kronisk njursvikt, levercirros och antikoagulantiabehandling förändrar likaså både presentation och differentialdiagnostisk vikt. Hos patienter med levercirros och ascites ska spontan bakteriell peritonit alltid övervägas vid buksmärta, feber eller encefalopatiförsämring.

Patofysiologisk grund för smärtan

Buksmärta förmedlas via tre huvudsakliga mekanismer, vilka ger olika kliniska karaktärsdrag.

Visceral smärta uppstår vid distension, kontraktion, ischemi eller inflammation i inre organ. Afferensen går via autonoma nervbanor till ryggmärgssegment som är gemensamma för flera organ. Smärtan upplevs därför diffus, medellinjenära och svårlokaliserad, ofta med illamående, svettning och rastlöshet. Lokalisationen följer embryologiskt ursprung: förtarmsorgan ger epigastrisk smärta, mellantarmsorgan periumbilikal smärta och baktarmsorgan smärta i nedre delen av buken.

Parietal smärta uppstår när peritoneum parietale irriteras av inflammatoriskt exsudat, blod, galla, tarminnehåll eller direkt tumörväxt. Innervationen är somatisk och segmentell, vilket gör smärtan skarp, väl lokaliserad och förvärrad av rörelse, hosta och skakning. Övergången från diffus till lokaliserad smärta, klassiskt beskriven vid appendicit där smärtan vandrar från navelplan till höger fossa, speglar just övergången från visceral till parietal retning.

Refererad smärta uppstår när afferenser från ett bukorgan konvergerar med somatiska afferenser i samma ryggmärgssegment. Diafragmaretning ger skuldersmärta, njur- och uretärsmärta strålar mot ljumske och testikel eller labia, gallvägssmärta strålar mot höger skulderblad och pankreassmärta strålar rakt igenom mot ryggen.

Klinisk bild

Anamnes

Anamnesen struktureras kring smärtans egenskaper och kringsymtom.

Debutsätt har hög diskriminerande kraft. Smärta som når maximal intensitet inom sekunder till någon minut talar för perforation, ruptur av aneurysm eller arteriell ocklusion. Smärta som byggs upp under minuter till en timme och kommer i vågor talar för obstruktion i ett rörformigt organ, exempelvis gallgång, uretär eller tarm. Smärta som smyger sig på under timmar till dygn och successivt lokaliseras talar för en inflammatorisk process.

Lokalisationen ska anges både vid debut och vid undersökningstillfället. Förflyttning av smärtan är ofta mer informativ än den aktuella lokalisationen. Karaktären beskrivs som skärande, brännande, tryckande, krampartad eller molande. Intervallsmärta med helt smärtfria perioder talar för tunntarmsileus eller uretärsten, medan gallstensanfall snarare ger en långdragen platåliknande smärta trots benämningen kolik.

Relation till föda och tarmfunktion efterfrågas rutinmässigt. Smärta som förvärras cirka en halvtimme efter måltid och avtar vid fasta talar för gallvägssjukdom eller kronisk tarmischemi. Smärta som lindras av födointag eller antacida talar för ulkussjukdom. Utebliven gas- och faecesavgång i kombination med kräkning och utspänd buk är kardinalfynd vid ileus.

Kräkningens karaktär och tidsförhållande till smärtan är kliniskt användbart. Vid kirurgiska bukåkommor kommer smärtan i regel före kräkningen, medan gastroenterit oftare inleds med kräkning och diarré. Fekulent kräkning talar för distal tunntarmsobstruktion eller kolonobstruktion med insufficient ileocekalklaff.

Gastrointestinal blödning i form av hematemes, melena eller hematochezi ska efterfrågas aktivt. Miktionsanamnes, gynekologisk anamnes med senaste mens, blödningsmönster och flytning, samt sexualanamnes när det är relevant, hör till. Tidigare bukkirurgi är avgörande för sannolikheten för adherensileus. Läkemedelsanamnes ska särskilt fånga NSAID, acetylsalicylsyra, kortikosteroider, antikoagulantia, opioider och immunmodulerande behandling. Alkoholanamnes har betydelse vid pankreatit och leversjukdom.

Status

Den initiala bedömningen följer ABCDE med vitalparametrar. Takykardi, hypotension, takypné, feber eller hypotermi, förändrad medvetandegrad och nedsatt perifer perfusion identifierar patienten med sepsis eller blödningschock och styr tempot i den fortsatta handläggningen.

Inspektion noterar utspändhet, ärr efter tidigare kirurgi, synlig peristaltik, bråck, kollateralvener, ikterus och hudmanifestationer. Auskultation av tarmljud är av begränsat värde men kan bidra: metalliskt klingande, högfrekventa tarmljud talar för mekanisk obstruktion, medan tysta tarmljud vid utbredd ömhet talar för peritonit eller paralytisk ileus.

Palpationen ska inledas långt från det angivna smärtområdet. Bedöm ytlig och djup ömhet, ofrivilligt muskelförsvar, direkt och indirekt släppömhet, resistenser och bråckportar. Ofrivilligt muskelförsvar, det vill säga reflexmässig defense, väger tyngre än släppömhet, som är obehagligt för patienten och har måttlig specificitet. Att be patienten hosta eller att lätt skaka britsen ger motsvarande information med mindre obehag.

Riktade manövrar har visst värde men ska tolkas som pusselbitar. Murphys tecken vid gallblåseinflammation utförs som palpation under höger arcus under djup inandning med andningsuppehåll som följd. Psoastecken och obturatortecken talar för retrocekal respektive pelvin appendicit eller annan djup pelvin inflammation. Rovsings tecken innebär smärta i höger fossa vid palpation i vänster.

Rektalpalpation ger information om melena, resistens, prostata och ömhet i fossa Douglasi. Undersökning av yttre genitalia och testiklar är obligatorisk hos män med nedre buksmärta, eftersom testistorsion kan presentera sig som buksmärta. Gynekologisk undersökning bör ske hos kvinnor med nedre buksmärta när gynekologisk orsak övervägs.

Presentationsmönster som ska väcka misstanke

Vissa kombinationer bör leda till omedelbar eskalering.

• Plötslig svår smärta med brädhård buk och frånvaro av leverdämpning talar för perforation av ihåligt organ.
• Svår, ihållande smärta som står i påfallande missförhållande till ett relativt beskedligt palpationsfynd, hos en äldre patient med förmaksflimmer, hjärtsvikt eller aterosklerossjukdom, talar för akut mesenterialkärlsocklusion tills motsatsen är visad.
• Plötslig buk- eller flanksmärta med hypotension och pulserande resistens hos en äldre man talar för rupturerat bukaortaaneurysm.
• Feber, ikterus och smärta under höger arcus, med eller utan konfusion och hypotension, talar för akut kolangit.
• Buksmärta hos kvinna i fertil ålder med amenorré, blödning och cirkulatorisk påverkan talar för rupturerat extrauterint graviditet.
• Buksmärta hos immunsupprimerad eller neutropen patient med sparsamma statusfynd ska betraktas som allvarlig till motsatsen visats.

Differentialdiagnoser

Differentialdiagnostiken struktureras enklast anatomiskt, men den extraabdominella listan får inte glömmas.

Efter lokalisation

Extraabdominella orsaker

Ett antal tillstånd utanför bukhålan kan ge dominerande buksmärta och missas systematiskt.

• Akut hjärtinfarkt, särskilt inferior infarkt, kan ge epigastrisk smärta med illamående och kräkning. EKG bör tas hos alla patienter över medelåldern med epigastrisk smärta och hos alla med riskfaktorer.
• Basal pneumoni och lungemboli ger smärta i övre kvadranterna via pleurit och diafragmaretning.
• Aortadissektion kan ge både bröst-, rygg- och buksmärta samt malperfusion av bukorgan.
• Diabetesketoacidos ger buksmärta, kräkning och ibland palpationsömhet som kan efterlikna kirurgisk buk. Blodgas och ketoner löser frågan.
• Binjurebarksvikt med addisonkris ger buksmärta, kräkning, hypotension, hyponatremi och hyperkalemi.
• Herpes zoster i tidigt skede ger dermatomindelad smärta innan utslagen framträder.
• Akut intermittent porfyri ger svår smärta med normalt bukstatus, ofta med neurologiska och psykiatriska inslag samt hyponatremi.
• Familjär medelhavsfeber ger återkommande självbegränsande peritonitattacker med feber.
• Blyförgiftning, hyperkalcemi och vaskulit, inklusive IgA-vaskulit, hör till de sällsynta orsakerna.
• Bukväggssmärta av muskulär eller nervinklämningstyp, till exempel främre kutan nervinklämning, identifieras genom att ömheten kvarstår eller förvärras vid spänd bukmuskulatur.

Utredning

Prioritering och första bedömning

Utredningens intensitet och tempo styrs av den kliniska bilden. Patient med cirkulatorisk påverkan, peritonitstatus eller misstänkt kärlkatastrof handläggs med parallell resuscitering, tidig kirurgkontakt och omedelbar bilddiagnostik eller direkt operation. Stabil patient utreds stegvis.

Hos alla kvinnor i fertil ålder ska graviditetstest tas innan bilddiagnostik med strålning. EKG tas vid epigastrisk smärta, hos äldre och vid samtidig bröstsmärta, dyspné eller cirkulatorisk instabilitet.

Laboratorieprover

Basalt provpaket omfattar blodstatus, CRP, natrium, kalium, kreatinin, glukos, leverstatus med bilirubin, ALP, ALAT och GT, samt pankreasamylas eller lipas. Blodgas med laktat tas vid misstänkt sepsis, ischemi eller cirkulatorisk påverkan. Urinsticka och graviditetstest kompletterar. Blododling tas före antibiotika vid misstänkt bukinfektion med systempåverkan. Koagulationsprover och blodgruppering med bastest tas inför tänkbar kirurgi.

Tolkningen kräver försiktighet. Leukocytos och CRP har god sensitivitet men låg specificitet för intraabdominell inflammation, och normalvärden tidigt i förloppet utesluter inte allvarlig sjukdom. Vid appendicit förbättras den diagnostiska säkerheten avsevärt när biokemiska markörer kombineras med kliniska fynd i strukturerade poängsystem, men inget poängsystem har tillräcklig träffsäkerhet för att ensamt styra beslut om operation hos vuxna.

Förhöjt laktat är en sen markör vid tarmischemi. Normalt laktat utesluter inte arteriell ocklusion i tidigt skede, medan uttalad laktatstegring i kombination med metabol acidos talar för etablerad transmural nekros och sämre prognos. Amylas- eller lipasstegring till över tre gånger övre referensvärdet stödjer diagnosen akut pankreatit, men måttliga stegringar ses även vid tarmperforation, tarmischemi och njursvikt.

Bilddiagnostik

Datortomografi

Datortomografi av buk med intravenös kontrast är förstahandsmetod vid oklar akut buk hos vuxna. Metoden har hög sensitivitet och specificitet för appendicit, divertikulit, tarmobstruktion, perforation, abscess, kärlpatologi och urologiska tillstånd, och förändrar handläggningen i en betydande andel av fallen. Undersökningen ska protokolleras utifrån frågeställningen. Vid misstänkt tarmischemi används flerfasprotokoll med artärfas för att bedöma kärlförsörjningen. Vid misstänkt aortasjukdom används angiografiprotokoll.

Undersökning utan intravenös kontrast har lägre träffsäkerhet. En prospektiv jämförande studie där erfarna radiologer bedömde samma patienter med och utan kontrast visade tydligt lägre diagnostisk säkerhet i den icke kontrastförstärkta bedömningen, med sämre identifiering av tillstånd som kräver akut åtgärd. Att avstå från kontrast enbart på grund av lätt till måttligt nedsatt njurfunktion är därför sällan motiverat i det akuta läget, eftersom risken för kontrastutlöst njurskada vid modern teknik är låg jämfört med risken för missad diagnos.

Peroral kontrast behövs sällan vid akut buk och fördröjer undersökningen. Vattenlöslig kontrast per os har däremot en särskild roll som både diagnostiskt och terapeutiskt hjälpmedel vid adherensileus.

Ultraljud

Ultraljud är förstahandsmetod vid misstänkt gallvägssjukdom, där sensitiviteten för konkrement i gallblåsan är hög. Metoden är också förstahandsval vid buksmärta hos gravida och som första steg hos yngre kvinnor med nedre buksmärta, där gynekologisk orsak är sannolik och strålskydd väger tungt.

Ultraljud utfört av behandlande läkare på akutrummet har fått en etablerad plats för avgränsade frågeställningar: fri vätska i buken, aortadiameter, hydronefros, urinblåsevolym, gallblåsepatologi och grovt orienterande bedömning av tarmen. Metoden har god träffsäkerhet i tränade händer för dessa frågeställningar, medan negativa fynd sällan är tillräckliga för att avfärda allvarlig sjukdom.

Magnetkamera

Magnetkameraundersökning är etablerad vid misstänkt appendicit hos gravida efter inkonklusivt ultraljud, och används alltmer även hos icke gravida yngre kvinnor. En prospektiv multicenterstudie hos yngre kvinnor med akut eller subakut buksmärta och inkonklusivt ultraljud visade att magnetkamera inte var underlägsen datortomografi vad gäller diagnostisk träffsäkerhet, vilket stärker metodens roll som strålfritt alternativ där tillgängligheten tillåter. MRCP används vid frågeställningen konkrement i gallgången när ultraljud och biokemi är inkonklusiva.

Slätröntgen

Buköversikt har i dag mycket begränsad plats. Undersökningen kan inte utesluta obstruktion, perforation eller ischemi, och ett normalfynd riskerar att skapa falsk trygghet. Kvarvarande indikationer är i praktiken kontroll av läge för sonder och stentar samt vissa uppföljningsfrågor.

Strukturerad bedömning vid specifika frågeställningar

Vid misstänkt appendicit rekommenderar aktuella riktlinjer en stegvis strategi. Klinisk bedömning kombinerad med biokemi och ett poängsystem används för riskstratifiering. Patienter med låg sannolikhet kan observeras utan bilddiagnostik, patienter med hög sannolikhet kan i utvalda fall opereras utan bilddiagnostik, medan gruppen med intermediär sannolikhet är den som har mest nytta av bilddiagnostik. Svenska nationella riktlinjer för appendicit hos vuxna och barn följer samma logik och betonar minimerad stråldos, ultraljud som första steg hos yngre och att skilja okomplicerad från komplicerad appendicit eftersom behandlingsvalet skiljer sig.

Vid misstänkt gallvägsinfektion används Tokyokriterierna, som kombinerar lokala tecken på inflammation, systemisk inflammation och bilddiagnostiska fynd, och som därtill graderar svårighetsgrad i tre nivåer. Graderingen styr både tidpunkt för åtgärd och val mellan kirurgi och dränage.

Vid misstänkt akut pankreatit ställs diagnosen när minst två av tre kriterier uppfylls: typisk smärta, enzymstegring över tre gånger referensvärdet och typiska bildfynd. Datortomografi behövs inte för diagnos i tidigt skede utan reserveras för oklarhet och för bedömning av komplikationer efter några dygn.

Behandling

Initial stabilisering

Handläggningen av akut buk är parallell. Utredning, resuscitering och beslut om åtgärd pågår samtidigt.

Fri venväg etableras och kristalloid vätska ges styrt av cirkulation, laktat, diures och underliggande sjukdom. Balanserade kristalloider föredras. Vid blödningschock aktiveras transfusionsprotokoll och det kirurgiska eller endovaskulära ingreppet prioriteras framför fortsatt volymsubstitution.

Elektrolytrubbningar korrigeras. Vid långvarig kräkning ses typiskt hypokloremisk, hypokalemisk metabol alkalos som kräver natriumklorid och kaliumsubstitution.

Ventrikelsond läggs vid ileus med kräkning och utspänd buk, både för symtomlindring och för att minska aspirationsrisken. Urinkateter övervägs vid behov av timdiuresmätning.

Fasta ordineras vid sannolik operationsindikation, men rutinmässig fasta för alla med buksmärta saknar stöd och försämrar patientens tillstånd i onödan.

Smärtlindring

Tidig och adekvat analgesi är standard. Den gamla föreställningen att opioid maskerar bukstatus och därmed fördröjer diagnos har prövats i randomiserade studier och sammanfattats i systematiska översikter, som inte påvisat någon ökad risk för feldiagnos eller för fördröjd handläggning. Smärtlindring underlättar tvärtom undersökningen och förbättrar patientens förmåga att medverka.

Praktiskt ges paracetamol som bas, opioid intravenöst i titrerade doser vid måttlig till svår smärta, och antiemetika vid illamående. NSAID har god effekt vid uretärsten och gallstensanfall, men ska undvikas vid misstänkt ulkus, blödning, njursvikt och hos äldre sköra patienter. Spasmolytika har begränsat evidensstöd.

Antibiotika och källkontroll

Vid misstänkt komplicerad intraabdominell infektion med systempåverkan ges bredspektrumantibiotika efter blododling, riktad mot gramnegativa tarmbakterier och anaerober. Preparatvalet styrs av lokala resistensmönster och lokala riktlinjer, av om infektionen är samhällsförvärvad eller vårdrelaterad, samt av riskfaktorer för resistenta patogener. Vid septisk chock ges antibiotika inom en timme.

Källkontroll är den avgörande interventionen vid komplicerad intraabdominell infektion. Den kan utgöras av appendektomi, kolecystektomi eller perkutant gallblåsedränage, ERCP med avlastning vid kolangit, perkutant abscessdränage, tarmresektion med eller utan stomi, eller översyning av perforation. Fördröjd källkontroll är en av de starkaste modifierbara riskfaktorerna för dödlighet vid bukinfektion med sepsis.

Antibiotikabehandlingens längd efter adekvat källkontroll är kort. Efter fullgod källkontroll räcker i regel fyra dygn vid komplicerad intraabdominell infektion, medan behandlingen förlängs vid otillräcklig källkontroll eller kvarstående infektionstecken.

Behandlingsprinciper vid de vanligaste diagnoserna

Appendicit

Appendektomi, i regel laparoskopisk, är fortfarande standardbehandling. Antibiotikabehandling utan operation är ett alternativ vid okomplicerad appendicit hos utvalda vuxna. Systematiska översikter och randomiserade studier visar att en majoritet av patienterna behandlade med antibiotika undviker operation på kort sikt, men att en betydande andel opereras inom ett år, och att risken för komplicerad appendicit är högre vid initialt icke operativ behandling. Vid appendikolit är den icke operativa strategin mindre framgångsrik. Beslutet ska fattas tillsammans med patienten efter information om båda alternativen.

Komplicerad appendicit med abscess eller flegmone kan i utvalda fall handläggas med antibiotika och perkutant dränage, med senare ställningstagande till kirurgi. Vid generell peritonit opereras patienten akut.

Gallvägssjukdom

Vid akut kolecystit är tidig laparoskopisk kolecystektomi förstahandsval, helst inom några dygn från insjuknandet. Hos högriskpatienter där kirurgi bedöms olämplig är perkutan kolecystostomi ett alternativ som brygga eller definitiv åtgärd. Vid akut kolangit är avlastning av gallvägen med ERCP central, och tidpunkten styrs av svårighetsgraden: omedelbart vid organsvikt, tidigt vid måttlig svårighetsgrad och efter antibiotikasvar vid lindrig sjukdom. Vid gallstenspankreatit ska kolecystektomi göras under samma vårdtillfälle vid lindrig sjukdom, medan ingreppet skjuts upp vid nekrotiserande förlopp med vätskesamlingar.

Akut pankreatit

Behandlingen är understödjande. Måttlig, styrd vätsketillförsel med balanserade kristalloider har ersatt tidigare aggressiva vätskescheman, eftersom överdriven volymtillförsel ökar risken för organsvikt. Tidig peroral eller enteral nutrition eftersträvas och förbättrar utfallet jämfört med fasta. Profylaktisk antibiotika ska inte ges vid nekrotiserande pankreatit utan infektionstecken. Vid infekterad nekros används en stegvis strategi där dränage föregår mer invasiva åtgärder och interventionen om möjligt fördröjs tills nekrosen avgränsats.

Divertikulit

Okomplicerad divertikulit hos immunkompetent patient utan systempåverkan behandlas i stor utsträckning utan antibiotika, vilket stöds av randomiserade studier och nu återspeglas i internationella riktlinjer. Komplicerad divertikulit med abscess behandlas med antibiotika och vid större abscesser med perkutant dränage. Vid purulent eller fekal peritonit krävs kirurgi, där resektion med primäranastomos, med eller utan avlastande stomi, i utvalda fall ersatt Hartmanns operation.

Tarmobstruktion

Vid adherensileus utan tecken på strangulation eller ischemi är initialt icke operativ behandling med ventrikelsond, vätska och elektrolytkorrektion etablerad. Vattenlöslig peroral kontrast har både diagnostiskt och terapeutiskt värde: om kontrasten når kolon inom ett dygn är sannolikheten hög att obstruktionen löser sig utan kirurgi. Icke operativ behandling ska inte fortsätta längre än ungefär tre dygn utan förbättring. Tecken på strangulation, peritonit, ischemi på datortomografi eller kliniskt försämrat tillstånd innebär omedelbar operationsindikation. Vid obstruktion i en tidigare icke opererad buk är sannolikheten för annan orsak än adherenser hög och tröskeln för kirurgi lägre.

Perforerat ulkus

Perforerat ulkus behandlas kirurgiskt med översyning, i ökande utsträckning laparoskopiskt hos hemodynamiskt stabila patienter. Fördröjning från perforation till operation är den starkaste prognostiska faktorn. Postoperativt ges syrahämning och behandling mot Helicobacter pylori vid påvisad infektion, och NSAID sätts ut. Icke operativ behandling är endast aktuell hos utvalda patienter med kontraströntgenologiskt tätad perforation och avsaknad av peritonit.

Tarmischemi

Akut mesenterialkärlsocklusion kräver omedelbar diagnostik med datortomografiangiografi och snabb revaskularisering, endovaskulärt eller öppet, kombinerad med bedömning av tarmens viabilitet. Antikoagulation inleds tidigt. Vid tveksam tarmviabilitet används planerad reoperation efter ett dygn för förnyad bedömning innan definitiv rekonstruktion. Icke ocklusiv mesenteriell ischemi hos kritiskt sjuka behandlas i första hand genom att korrigera bakomliggande cirkulationssvikt och minska vasopressordos där det är möjligt. Mesenterialvenstrombos behandlas i regel med antikoagulation och kirurgi endast vid tarmnekros.

Rupturerat bukaortaaneurysm

Misstanke innebär omedelbar kontakt med kärlkirurg och transport till center med endovaskulär och öppen kompetens. Permissiv hypotension med målsystoliskt tryck omkring 70 till 90 mmHg tillämpas tills blödningen är kontrollerad. Endovaskulär behandling är förstahandsval när anatomin tillåter.

Kirurgisk strategi och beslut om avstående

Laparoskopi har blivit förstahandsmetod vid många akuta buktillstånd hos hemodynamiskt stabila patienter, med kortare vårdtid, mindre sårkomplikationer och färre postoperativa adherenser. Diagnostisk laparoskopi har dessutom en plats hos den patient där bilddiagnostiken är inkonklusiv men den kliniska misstanken om kirurgiskt tillstånd kvarstår.

Skadekontrollkirurgi med kort primärt ingrepp, tillfällig bukslutning och planerad reoperation används vid uttalad fysiologisk påverkan. Öppen buk kräver strukturerad plan för tidig fascieslutning.

Hos sköra och multisjuka patienter måste beslutet om kirurgi grundas på en samlad bedömning av förväntad överlevnad, funktionsnivå och patientens egen inställning. Att avstå från operation till förmån för palliativ inriktning är i vissa fall den medicinskt riktiga handläggningen och ska dokumenteras med tydlig motivering och behandlingsplan.

Komplikationer

Komplikationerna vid akut buk uppstår dels av grundsjukdomen, dels av behandlingen.

Sepsis och septisk chock utgår oftast från perforation, abscess, gallvägsinfektion eller tarmischemi. Fördröjd källkontroll och otillräcklig initial antibiotika är de viktigaste modifierbara faktorerna. Bukhålan är efter lungan den vanligaste utgångspunkten för sepsis hos inneliggande patienter.

Akut njurskada utvecklas via hypovolemi, sepsis och intraabdominell tryckstegring. Intraabdominell hypertension och abdominellt kompartmentsyndrom är underdiagnostiserade komplikationer vid pankreatit, massiv vätsketillförsel, tarmödem och efter bukkirurgi, och kräver mätning av blåstryck vid misstanke.

Tarmnekros och perforation som följd av obehandlad obstruktion eller ischemi leder till peritonit och kan kräva omfattande tarmresektion med risk för korttarmssyndrom.

Postoperativa komplikationer omfattar anastomosinsufficiens, intraabdominell abscess, sårinfektion, ärrbråck, postoperativ ileus och tromboembolism. Trombosprofylaks ska ordineras enligt lokal rutin till alla inneliggande patienter utan kontraindikation.

Missad eller fördröjd diagnos är en egen komplikationsklass med särskild betydelse vid tarmischemi, kolangit, extrauterin graviditet och rupturerat aneurysm, där varje timmes fördröjning påverkar utfallet. Återkommande orsaker är att buksmärta hos äldre tolkas som obstipation, att laktat och CRP i normalintervall tas som bevis för frånvaro av allvarlig sjukdom, att bilddiagnostik utförs utan kontrast eller med fel protokoll, och att patienten skrivs ut utan uppföljningsplan.

Prognos och uppföljning

Prognos

Prognosen vid akut buk är helt beroende av bakomliggande diagnos, patientens ålder och samsjuklighet samt tiden till definitiv åtgärd.

Okomplicerad appendicit och okomplicerad divertikulit har mycket låg mortalitet och god prognos oavsett behandlingsstrategi. Akut kolecystit hos i övrigt frisk patient har likaså god prognos vid tidig kolecystektomi. Akut pankreatit har totalt sett låg mortalitet, men vid persisterande organsvikt eller infekterad nekros stiger dödligheten betydligt.

Vid akut mesenteriell ischemi är prognosen fortfarande allvarlig, med hög mortalitet trots modern behandling, och utfallet bestäms i huvudsak av tiden till revaskularisering och av tarmnekrosens utbredning. Rupturerat bukaortaaneurysm har mycket hög total dödlighet när prehospital död räknas in, medan patienter som når operation har väsentligt bättre överlevnad, särskilt vid endovaskulär behandling.

Akut bukkirurgi hos sköra äldre är en högriskintervention. Skörhet är kopplad till betydligt ökad postoperativ mortalitet, längre vårdtid, fler komplikationer och sämre funktionellt utfall. Dessa data ska användas i den preoperativa dialogen, inte bara som riskskattning.

Uppföljning efter hemgång

Patienter som skrivs hem med diagnosen ospecifik buksmärta ska få tydlig muntlig och skriftlig information om vilka symtom som ska föranleda återbesök: tilltagande eller flyttande smärta, feber, upprepad kräkning, utebliven gasavgång, blod i avföring eller kräkning, och påverkat allmäntillstånd. Planerad återbedömning efter 12 till 24 timmar är ett värdefullt och underanvänt verktyg vid oklar buksmärta, eftersom förloppet i sig har hög diagnostisk information.

Hos äldre patienter och hos patienter med viktnedgång, anemi, ändrade avföringsvanor eller upprepade besök ska malignitetsutredning initieras eller planeras via primärvården, mot bakgrund av den förhöjda malignitetsincidens som påvisats efter besök för ospecifik buksmärta.

Uppföljning vid specifika diagnoser

Efter genomgången divertikulit rekommenderas koloskopi hos patienter som inte nyligen genomgått fullständig kolonundersökning, framför allt vid komplicerad sjukdom, för att utesluta malignitet. Efter icke operativt behandlad appendicit hos patienter i den ålder där koloncancer är en realistisk differentialdiagnos bör kolonutredning övervägas.

Efter gallstensrelaterad pankreatit eller kolecystit ska kolecystektomi planeras och tidsättas, eftersom risken för recidiv utan åtgärd är hög.

Efter akut pankreatit ska etiologin fastställas när den inte är uppenbar, och riskfaktorer som alkohol, hypertriglyceridemi och läkemedel adresseras. Uppföljning av exokrin och endokrin pankreasfunktion är motiverad efter nekrotiserande förlopp.

Efter tarmischemi behöver kärlutredning och sekundärprevention planeras, inklusive utredning av embolikälla, trombofili och aterosklerotisk sjukdom.

Organisatoriska aspekter

Handläggningen av akut buk förbättras av standardiserade vårdförlopp. Praktiska åtgärder med dokumenterad effekt eller stark rekommendation i riktlinjer:

• Tidig triage med vitalparametrar och strukturerad smärtvärdering, med särskild uppmärksamhet på att äldre patienter systematiskt riskerar att prioriteras för lågt.
• Snabb tillgång till datortomografi dygnet runt med förbestämda protokoll för de vanligaste frågeställningarna.
• Rutin för att graviditetstest tas på alla kvinnor i fertil ålder före strålande undersökning.
• Fasta rutiner för antibiotika inom en timme vid septisk chock och för kort behandlingstid efter fullgod källkontroll.
• Definierade tidsmål från beslut till operation vid tillstånd där tidsfaktorn är avgörande.
• Strukturerad återbedömning av patienter som observeras för oklar buksmärta, med dokumenterad omvärdering av status och prover.
• Skörhetsbedömning och strukturerat samtal om behandlingsmål hos äldre inför akut bukkirurgi.

Källor

1. Podda M m.fl. Diagnosis and Treatment of Acute Appendicitis: 2025 Edition of the World Society of Emergency Surgery Jerusalem Guidelines. JAMA Surgery 2026. PMID: 41604201
2. Moris D m.fl. Diagnosis and Management of Acute Appendicitis in Adults: A Review. JAMA 2021. PMID: 34905026
3. Salö M m.fl. Swedish national guidelines for diagnosis and management of acute appendicitis in adults and children. BJS Open 2025. PMID: 40203150
4. Doleman B m.fl. Appendectomy versus antibiotic treatment for acute appendicitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2024. PMID: 38682788
5. Bom WJ m.fl. Diagnosis of Uncomplicated and Complicated Appendicitis in Adults. Scandinavian Journal of Surgery 2021. PMID: 33851877
6. Bala M m.fl. Acute mesenteric ischemia: updated guidelines of the World Society of Emergency Surgery. World Journal of Emergency Surgery 2022. PMID: 36261857
7. Koelemay MJ m.fl. European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2025 Clinical Practice Guidelines on the Management of Diseases of the Mesenteric and Renal Arteries and Veins. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery 2025. PMID: 40513642
8. Tenner S m.fl. American College of Gastroenterology Guidelines: Management of Acute Pancreatitis. American Journal of Gastroenterology 2024. PMID: 38857482
9. IAP/APA/EPC/IPC/JPS Working Group. International Association of Pancreatology Revised Guidelines on Acute Pancreatitis 2025. Pancreatology 2025. PMID: 40651900
10. Sartelli M m.fl. 2020 update of the WSES guidelines for the management of acute colonic diverticulitis in the emergency setting. World Journal of Emergency Surgery 2020. PMID: 32381121
11. Qaseem A m.fl. Diagnosis and Management of Acute Left-Sided Colonic Diverticulitis: A Clinical Guideline From the American College of Physicians. Annals of Internal Medicine 2022. PMID: 35038273
12. Yokoe M m.fl. Tokyo Guidelines 2018: diagnostic criteria and severity grading of acute cholecystitis. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences 2018. PMID: 29032636
13. Miura F m.fl. Tokyo Guidelines 2018: initial management of acute biliary infection and flowchart for acute cholangitis. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences 2018. PMID: 28941329
14. Gomi H m.fl. Tokyo Guidelines 2018: antimicrobial therapy for acute cholangitis and cholecystitis. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences 2018. PMID: 29090866
15. Ten Broek RPG m.fl. Bologna guidelines for diagnosis and management of adhesive small bowel obstruction (ASBO): 2017 update. World Journal of Emergency Surgery 2018. PMID: 29946347
16. Catena F m.fl. Bowel obstruction: a narrative review for all physicians. World Journal of Emergency Surgery 2019. PMID: 31168315
17. Tarasconi A m.fl. Perforated and bleeding peptic ulcer: WSES guidelines. World Journal of Emergency Surgery 2020. PMID: 31921329
18. Wanhainen A m.fl. European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2024 Clinical Practice Guidelines on the Management of Abdominal Aorto-Iliac Artery Aneurysms. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery 2024. PMID: 38307694
19. Shaish H m.fl. Diagnostic Accuracy of Unenhanced Computed Tomography for Evaluation of Acute Abdominal Pain in the Emergency Department. JAMA Surgery 2023. PMID: 37133836
20. Manterola C m.fl. Analgesia in patients with acute abdominal pain. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011. PMID: 21249672
21. Ferlander P m.fl. Nonspecific abdominal pain in the Emergency Department: malignancy incidence in a nationwide Swedish cohort study. European Journal of Emergency Medicine 2018. PMID: 27172392
22. Bonomo RA m.fl. 2024 Clinical Practice Guideline Update by the Infectious Diseases Society of America on Complicated Intra-abdominal Infections: Risk Assessment, Diagnostic Imaging, and Microbiological Evaluation in Adults, Children, and Pregnant People. Clinical Infectious Diseases 2024. PMID: 38965057
23. Bonomo RA m.fl. 2024 Clinical Practice Guideline Update by the Infectious Diseases Society of America on Complicated Intra-abdominal Infections: Diagnostic Imaging of Suspected Acute Appendicitis in Adults, Children, and Pregnant People. Clinical Infectious Diseases 2024. PMID: 38963819
24. Kennedy CA m.fl. Frailty and emergency abdominal surgery: A systematic review and meta-analysis. The Surgeon 2022. PMID: 34980559
25. Bloom B m.fl. Older age and risk for delayed abdominal pain care in the emergency department. European Journal of Emergency Medicine 2024. PMID: 38801425
26. Boccatonda A m.fl. POCUS for acute abdominal pain: practical scan protocols on gastrointestinal diseases and an evidence review. Journal of Ultrasound 2025. PMID: 41023565
27. Charret O m.fl. MRI as an alternative to CT after inconclusive ultrasound in subacute/acute abdominal pain in young women: a prospective multicenter noninferiority study. European Radiology 2025. PMID: 40307528
28. Sermonesi G m.fl. Cesena guidelines: WSES consensus statement on laparoscopic-first approach to general surgery emergencies and abdominal trauma. World Journal of Emergency Surgery 2023. PMID: 38066631