Akut artrit

Sammanfattning

Akut artrit betecknar en inflammation i en eller flera leder som utvecklats under timmar till dagar och som ger smärta, svullnad, värmeökning och rörelseinskränkning. Begreppet är syndromalt och inte diagnostiskt: bakom samma kliniska bild kan ligga en bakteriell ledinfektion som förstör brosket inom dygn, ett giktanfall som läker ut av sig självt på en vecka, debuten av en kronisk reumatisk sjukdom eller en reaktion på en infektion någon annanstans i kroppen.

Den kliniskt avgörande uppgiften vid varje akut artrit är att avgöra om leden är infekterad. Septisk artrit är ett akutfall där fördröjd diagnostik ger bestående broskskada, och där mortaliteten fortfarande ligger i storleksordningen 5 till 15 procent hos vuxna. Ingen kombination av anamnes, status och blodprover kan med tillräcklig säkerhet utesluta infektion. Ledpunktion med analys av synovialvätska är därför grundundersökningen, och den ska göras före antibiotika hos varje patient med en akut, kliniskt inflammerad led där infektion är tänkbar.

Analysen av ledvätskan omfattar utseende, leukocyttal med differentialräkning, mikroskopi i polariserat ljus för kristaller, Gramfärgning och odling. Ett högt leukocyttal med neutrofil dominans talar starkt för infektion men är varken tillräckligt eller nödvändigt. Kristallfynd utesluter inte samtidig infektion, och en patient med känd gikt kan mycket väl ha en septisk led. Odlingen är den enda undersökning som ger säker etiologi vid icke gonokockorsakad artrit, medan gonokockartrit ofta har negativ ledodling och i stället diagnostiseras med nukleinsyrapåvisning från urogenitala, faryngeala och rektala lokaler.

Behandlingen av septisk artrit vilar på två ben: upprepad eller kirurgisk tömning av leden och intravenös antibiotika riktad mot stafylokocker. Odlingar från led och blod tas först, därefter startas empirisk behandling utan att invänta svar. Behandlingstiden är i storleksordningen fyra till sex veckor totalt, och studier av bakteriell skelett- och ledinfektion talar för att övergång till peroral behandling kan ske tidigt när patienten är stabil och ett lämpligt preparat finns.

Kristallartrit behandlas antiinflammatoriskt med kolkicin, NSAID eller glukokortikoid, valda efter patientens njurfunktion, hjärtsvikt, ulcusrisk och samtidig medicinering. Vid gikt är den viktigaste långsiktiga åtgärden inte anfallsbehandlingen utan uratsänkande behandling till ett målvärde, vilket i praktiken ofta försummas. Vid nydebuterad inflammatorisk artrit utan infektion eller kristaller är den centrala åtgärden snabb remiss till reumatolog, eftersom tiden till sjukdomsmodifierande behandling påverkar den långsiktiga ledfunktionen.

Bakgrund och epidemiologi

Definitioner och avgränsning

Artrit innebär inflammation i själva leden med engagemang av synovialmembranet och förekomst av inflammatoriskt exsudat i ledhålan. Artralgi betecknar ledsmärta utan objektiva inflammationstecken och ska hållas isär från artrit, eftersom den differentialdiagnostiska listan och handläggningen skiljer sig helt.

Akut artrit definieras vanligen som en artrit med symtomduration under sex veckor. Gränsen är godtycklig men användbar, eftersom den skiljer ut det tidsfönster där infektion är den viktigaste frågan från det förlopp där en kronisk inflammatorisk ledsjukdom har hunnit etableras.

Fördelningen i tid och rum ger en första strukturering:

Ytterligare uppdelningar som styr handläggningen är symmetrisk mot asymmetrisk fördelning, engagemang av små mot stora leder, axialt mot perifert engagemang, samt om förloppet är additivt, migrerande eller intermittent.

Septisk artrit, på svenska bakteriell artrit eller purulent artrit, betecknar en bakteriell infektion i ledhålan. Den delas praktiskt i gonokockorsakad och icke gonokockorsakad artrit, eftersom dessa skiljer sig i klinisk bild, diagnostik, behandling och prognos. En separat entitet är protesledsinfektion, som har egen definition, egen mikrobiologi och egen behandlingsalgoritm.

Kristallartrit omfattar gikt, orsakad av natriumuratkristaller, och kalciumpyrofosfatsjukdom, där akut pyrofosfatartrit tidigare kallades pseudogikt. Termen pseudogikt har i den senaste nomenklaturen ersatts av akut kalciumpyrofosfatkristallartrit, medan kondrokalcinos reserveras för det radiologiska fyndet av broskförkalkning.

Reaktiv artrit betecknar en steril artrit som utlöses av en infektion på annan lokal, framför allt urogenital eller enteral, och som uppträder dagar till veckor efter den utlösande infektionen. Poststreptokockutlöst reaktiv artrit räknas hit och skiljs från akut reumatisk feber, som har ett annat kriteriebaserat ramverk och annan kardiell risk.

Förekomst

Septisk artrit i naturlig led har i populationsbaserade material en incidens i storleksordningen 4 till 10 fall per 100 000 personer och år, med betydligt högre siffror i grupper med ledsjukdom, immunsuppression eller intravenöst missbruk. I en longitudinell populationsbaserad studie från västra Australien var incidensen av icke gonokockorsakad septisk artrit i naturlig led stabil över tid, med tydlig övervikt för män och för äldre, och med kvarstående hög risk för både reoperation och död efter vårdtillfället.

Mortaliteten är inte försumbar. Korttidsmortaliteten vid septisk artrit hos vuxna anges vanligen till mellan 5 och 15 procent och stiger med ålder, komorbiditet, polyartikulärt engagemang och samtidig bakteriemi. I en registerbaserad studie av äldre patienter var septisk artrit dessutom förenad med en signifikant ökad långtidsmortalitet under flera år efter vårdtillfället, vilket sannolikt speglar både den underliggande sårbarheten och de systemiska följderna av infektionen.

Gonokockartrit har haft en annan epidemiologisk kurva. Efter decennier av nedgång har antalet fall stigit i takt med att gonorré ökar, och tillståndet är åter en realistisk differentialdiagnos hos yngre sexuellt aktiva patienter. I det australiska materialet skilde sig gonokockartriten från övrig septisk artrit genom yngre patienter, lägre andel positiva ledodlingar och betydligt bättre ledutfall.

Gikt är den vanligaste inflammatoriska ledsjukdomen hos vuxna. Prevalensen i höginkomstländer ligger i storleksordningen 1 till 4 procent och stiger med ålder, manligt kön, njurfunktionsnedsättning, metabolt syndrom, diuretikabehandling och alkoholkonsumtion. Sjukdomsbördan har ökat globalt under de senaste decennierna, drivet av åldrande befolkningar och ökad förekomst av fetma och kardiometabol sjukdom.

Kalciumpyrofosfatsjukdom är starkt åldersberoende. Kondrokalcinos ses radiologiskt hos en betydande andel av befolkningen över 80 år, medan symtomgivande akut kristallartrit är avsevärt ovanligare. Hos patienter över 65 år med akut monoartrit i knä eller handled är akut pyrofosfatartrit en av de vanligaste orsakerna och en klassisk förväxlingsdiagnos till septisk artrit.

Hos barn dominerar ett annat panorama. Övergående höftledssynovit är den vanligaste orsaken till akut hälta hos förskolebarn, medan septisk artrit i höft eller knä är ovanligare men betydligt allvarligare. Osteomyelit och septisk artrit förekommer ofta tillsammans hos små barn, eftersom metafysära kärl kommunicerar med ledhålan i höft, axel, fotled och armbåge.

Riskfaktorer

Risken för septisk artrit ökar vid varje tillstånd som antingen ökar sannolikheten för bakteriemi eller försämrar ledens motståndskraft.

Reumatoid artrit är den enskilt viktigaste predisponerande ledsjukdomen, och kombinationen av ledsjukdom, glukokortikoider och biologisk behandling gör diagnosen svår: patienten har redan svullna leder, ofta subfebrilitet, och inflammationsmarkörerna är förhöjda av grundsjukdomen. Att en patient med reumatoid artrit försämras i en enda led ska betraktas som septisk artrit tills motsatsen är visad.

Ledprotes utgör en särskild risksituation. Hematogen spridning till en protes kan ske när som helst efter operationen, och en akut försämring i en tidigare välfungerande protesled ska handläggas som möjlig hematogen protesinfektion.

Patofysiologi

Septisk artrit

Bakterier når leden på tre vägar: hematogent från ett annat infektionsfokus, genom direkt inokulation vid punktion, injektion, kirurgi eller penetrerande trauma, eller genom kontinuitetsspridning från angränsande osteomyelit eller mjukdelsinfektion. Den hematogena vägen dominerar, vilket förklarar varför synovialmembranets rika, fenestrerade kärlbädd utan basalmembran gör leden till en gynnsam lokal för bakteriell etablering.

Efter etablering i synovialmembranet följer ett snabbt förlopp. Bakteriella ytstrukturer och toxiner aktiverar det medfödda immunsystemet, neutrofiler rekryteras i stort antal och komplementsystemet aktiveras. Den neutrofila degranulationen frisätter proteaser, framför allt elastas och kollagenas, och matrixmetalloproteinaser aktiveras såväl från inflammatoriska celler som från kondrocyter. Proteoglykaner i broskmatrix bryts ned tidigt, inom det första dygnet, medan kollagennätverket förstörs något senare.

Den ökande volymen i ledhålan höjer det intraartikulära trycket, vilket i sig försämrar den subkondrala perfusionen och bidrar till kondrocytdöd. I höftleden, där ledkapseln är trång och kärlförsörjningen till caput femoris passerar längs kapseln, kan tryckstegringen dessutom leda till avaskulär nekros, vilket förklarar varför septisk höftartrit hos barn är särskilt tidskritisk.

Det viktigaste kliniska budskapet från patofysiologin är att broskskadan börjar tidigt och att den är irreversibel. Enzymatisk broskdegradation är påvisbar redan inom det första dygnet efter infektionens etablering, vilket motiverar att både tömning och antibiotika sätts in samma dag som diagnosen misstänks.

Staphylococcus aureus är den vanligaste orsaken hos vuxna och står för ungefär hälften av fallen i de flesta material. Bakteriens adhesiner binder till kollagen, fibronektin och fibrinogen i ledvävnaden, och stammar som producerar toxiner ger snabbare vävnadsdestruktion. Streptokocker, framför allt betahemolytiska grupp A och grupp B, är näst vanligast. Gramnegativa stavar ses framför allt hos äldre, immunsupprimerade, patienter med urinvägsinfektion och personer med intravenöst missbruk. Neisseria gonorrhoeae utgör en egen grupp hos yngre sexuellt aktiva.

Kristallartrit

Vid gikt föreligger en långvarig hyperurikemi som gör att natriumuratkristaller successivt fälls ut i och kring leden, ofta under år utan symtom. Ett anfall utlöses när kristaller kommer i kontakt med det medfödda immunsystemet, vanligen efter en förändring i kristallytans proteinbeklädnad eller efter mekanisk påverkan.

Uratkristallerna fagocyteras av makrofager och aktiverar NLRP3-inflammasomen, vilket leder till kaspas-1-medierad klyvning av pro-interleukin-1-beta till aktivt IL-1-beta. Cytokinet driver rekrytering av neutrofiler, som i sin tur frisätter ytterligare mediatorer. Detta förklarar dels den explosiva symtomdebuten inom timmar, dels varför IL-1-hämning är effektiv vid anfall där andra behandlingar inte kan ges.

Anfallet är självbegränsande. Bildning av neutrofila extracellulära fällor kring kristallaggregaten, upptag av kristaller i makrofager med antiinflammatorisk fenotyp och lokal produktion av transformerande tillväxtfaktor beta bidrar till att inflammationen klingar av inom en till två veckor även utan behandling.

Vid kalciumpyrofosfatsjukdom bildas kristaller i broskets matrix genom en obalans i den extracellulära pyrofosfatmetabolismen, där bland annat ektonukleotidpyrofosfatas påverkar tillgången på oorganiskt pyrofosfat. Kristallerna deponeras i hyalint brosk och i fibrobrosk, framför allt i menisker, ligamentum triangulare i handleden och symfysen. Ett akut anfall utlöses när kristaller frigörs till ledhålan, vilket kan ske spontant, efter trauma, efter kirurgi eller vid en interkurrent sjukdom. Den inflammatoriska kaskaden är i huvudsak densamma som vid gikt, med inflammasomaktivering och IL-1-beroende neutrofil rekrytering.

Sekundära orsaker till kalciumpyrofosfatsjukdom bör efterfrågas hos yngre patienter och vid tidig debut: hyperparatyreoidism, hemokromatos, hypomagnesemi, hypofosfatasi och kronisk njursvikt.

Immunmedierad artrit

Vid reaktiv artrit initieras inflammationen av bakteriella antigen eller bakteriellt DNA som transporteras till leden, sannolikt i antigenpresenterande celler från tarmen eller urogenitalslemhinnan. Levande bakterier kan inte odlas fram från leden. Genetisk predisposition med HLA-B27 ökar risken och associeras med svårare och mer utdraget förlopp, sannolikt genom förändrad antigenpresentation och genom cellbiologiska effekter av felveckat HLA-B27-protein.

Vid reumatoid artrit föregås ledinflammationen ofta av en flerårig preklinisk fas med autoantikroppar mot citrullinerade peptider. När sjukdomen bryter ut sker en synovialhyperplasi med bildning av pannus, ett invasivt inflammatoriskt vävnadslager som via osteoklastaktivering och matrixmetalloproteinaser bryter ned brosk och subkondralt ben. Det terapeutiska fönstret under de första månaderna motiverar att en nydebuterad polyartrit inte får bli liggande i väntan på spontan förbättring.

Klinisk bild

Septisk artrit hos vuxna

Den klassiska presentationen är en akut insjuknande patient med en enda kraftigt smärtande, svullen, varm led och feber. I praktiken är bilden ofta mindre entydig.

Typiska drag:

• debut inom timmar till några dygn
• uttalad vilosmärta som förvärras vid minsta rörelse
• patienten håller leden i det läge där ledkapselns volym är störst, vanligen lätt flexion
• svår rörelseinskränkning både aktivt och passivt
• palpabel ledutgjutning i knä och andra ytliga leder
• värmeökning och rodnad över leden

Knäleden är den vanligaste lokalen och står för ungefär hälften av fallen, följd av höft, axel, fotled, handled och armbåge. Polyartikulär septisk artrit förekommer i uppskattningsvis 10 till 20 procent av fallen och är då nästan alltid hematogen, ofta hos patienter med reumatoid artrit eller sepsis, och har betydligt sämre prognos.

Fallgropar som återkommer i felhandläggningar:

• Feber saknas hos en betydande andel. Frånvaro av feber utesluter inte infektion.
• Immunsupprimerade patienter, äldre och patienter med njursvikt kan ha låggradig eller normal temperatur och blygsam lokal reaktion.
• Vid septisk höftartrit eller sakroiliakaledsinfektion är leden inte palpabel och det enda fyndet kan vara smärta vid rotation samt oförmåga att belasta.
• Patienter med reumatoid artrit kan ha en försämring som misstolkas som skov.
• Personer med intravenöst missbruk får oftare infektion i axiala leder som sternoklavikularled, sakroiliakaled och symfys.

Infektion i sternoklavikularleden och sakroiliakaleden förtjänar särskild uppmärksamhet, eftersom smärtans lokalisation ofta leder tanken fel och eftersom diagnosen i praktiken kräver magnetresonanstomografi.

Gonokockartrit

Disseminerad gonokockinfektion ger två delvis överlappande bilder. Den ena, ofta kallad artrit-dermatit-syndromet, karakteriseras av migrerande polyartralgi, tenosynovit och ett fåtal hudlesioner. Tenosynoviten drabbar typiskt handleder, fingrar, fotleder och akillessenan och är ett tämligen specifikt fynd. Hudlesionerna är få, ofta färre än tio, och utgörs av pustler eller vesikopustler på erytematös botten, företrädesvis på extremiteterna.

Den andra bilden är en purulent monoartrit eller oligoartrit, vanligen i knä, handled eller fotled, med lägre inslag av systemiska symtom.

Kliniska hållpunkter:

• patienten är oftast ung och sexuellt aktiv, och kvinnor är överrepresenterade
• den utlösande slemhinneinfektionen är ofta asymtomatisk
• menstruation, graviditet och komplementbrist i den terminala vägen ökar risken för disseminering
• ledodling är positiv i mindre än hälften av fallen, blododling ännu mer sällan
• nukleinsyrapåvisning från urin, cervix, uretra, svalg och rektum är den diagnostiskt mest givande undersökningen

Prognosen är väsentligt bättre än vid stafylokockartrit, med god ledfunktion hos de flesta om behandlingen sätts in i tid.

Kristallartrit

Ett giktanfall når maximal intensitet inom 6 till 24 timmar. Smärtan beskrivs regelmässigt som en av de svåraste patienten upplevt, och även lakan mot foten kan vara outhärdligt. Leden är rodnad, svullen och kraftigt palpationsöm, och rodnaden sträcker sig ofta utanför ledens gränser med efterföljande fjällning av huden när anfallet klingar av.

Podager, det vill säga anfall i stortåns grundled, är den klassiska lokalen och förekommer hos majoriteten av patienterna någon gång i förloppet. Andra vanliga lokaler är fotrygg, fotled, häl, knä, handled, finger och armbåge. Feber, ibland över 38 grader, och kraftigt förhöjda inflammationsmarkörer är vanligt vid ett kraftigt anfall och skiljer alltså inte gikt från infektion.

Utlösande faktorer att efterfråga: nyligen påbörjad eller ändrad dos av uratsänkande behandling, diuretika, kirurgi, trauma, interkurrent infektion, dehydrering, fasta, alkoholexcess och purinrik kost.

Akut kalciumpyrofosfatkristallartrit liknar gikt men skiljer sig i lokalisation och demografi. Knä och handled dominerar, patienterna är äldre, och ett anfall utlöses ofta av en interkurrent sjukdom eller ett kirurgiskt ingrepp. Anfallet utvecklas något långsammare än vid gikt och kan pågå längre. En särskild variant är kalciumpyrofosfatinlagring i ligamentum transversum atlantis, som ger akut nacksmärta, nackstelhet, feber och förhöjt CRP och därför förväxlas med meningit eller spondylodiskit.

Kroniska manifestationer av kalciumpyrofosfatsjukdom inkluderar en bild som liknar reumatoid artrit med kronisk polyartrit, en artrosliknande bild i leder som annars sällan drabbas av artros, samt en polymyalgialiknande bild med skulder- och höftgördelsmärta hos äldre.

Artrit hos barn

Hos barn är den kliniska bilden ofta ospecifik och undersökningen svårare. Ett litet barn med septisk artrit i höften ligger med benet i flexion, abduktion och utåtrotation, vägrar belasta och gråter vid passiv rotation.

De fyra kliniska prediktorer som beskrivits för att skilja septisk höftartrit från övergående synovit hos barn är oförmåga att belasta, feber över 38,5 grader, sänkningsreaktion över 40 mm per timme och leukocyter över 12 x 10⁹ per liter. Sannolikheten för septisk artrit stiger kraftigt med antalet uppfyllda prediktorer, från några procent vid en enda till över 90 procent vid tre eller fyra. Algoritmen har dock visat lägre prestanda i senare valideringar och i populationer med annan bakterieflora, och den ska användas som ett stöd för beslutet om ledpunktion, inte som ett verktyg för att avstå från punktion när misstanken kliniskt är stark. Tillägg av C-reaktivt protein förbättrar diskriminationen i flera material.

Övergående höftledssynovit drabbar typiskt barn mellan tre och åtta år, ofta i anslutning till en luftvägsinfektion, ger måttlig hälta med bevarad allmänpåverkan och läker spontant inom en till två veckor. Vid minsta osäkerhet ska barnet bedömas av ortoped.

Juvenil idiopatisk artrit debuterar ibland som en akut monoartrit och ska övervägas när infektionsutredningen är negativ och besvären kvarstår. Systemisk juvenil idiopatisk artrit ger hög, svängande feber, flyktigt laxfärgat exantem och kraftig systemisk inflammation.

Protesledsinfektion

Tidig protesinfektion, inom de första veckorna till månaderna efter operationen, ger sårproblem, sekretion, rodnad och feber. Sen kronisk infektion ger i stället smygande värk, protesloss och avsaknad av febrilitet, ofta orsakad av lågvirulenta bakterier som koagulasnegativa stafylokocker och Cutibacterium acnes. Akut hematogen infektion i en tidigare välfungerande protes ger en plötslig försämring med smärta, svullnad och ofta feber, och är den situation som oftast presenterar sig på akutmottagningen.

Definitionen av protesledsinfektion bygger på en kombination av kriterier: fistel med kommunikation till protesen eller två positiva odlingar med samma agens utgör huvudkriterier, medan förhöjt CRP och D-dimer, förhöjt leukocyttal och andel neutrofiler i ledvätskan, positiv alfa-defensin, förhöjt leukocytesteras samt histopatologiska fynd viktas i ett poängsystem. Tröskelvärdena för ledvätskeanalys är väsentligt lägre än vid naturlig led, vilket gör att ett leukocyttal som skulle vara oroande lågt vid septisk artrit i naturlig led ändå talar för infektion i en protesled.

Differentialdiagnostik

Den differentialdiagnostiska huvudfrågan formuleras bäst som två steg: är det artrit, och om det är artrit, är den septisk?

Två principer förtjänar att lyftas fram. För det första utesluter kristallfynd inte samtidig infektion; kombinationen är väl beskriven och kan inte identifieras utan odling. För det andra kan septisk artrit förekomma i en led som redan har en känd sjukdom, och en patient med gikt, reumatoid artrit eller artros har snarare högre än lägre risk för infektion.

Utredning

Anamnes

Anamnesen ska riktas mot de faktorer som skiljer de stora diagnosgrupperna åt:

• tidsförlopp och tid till maximal smärta
• antal engagerade leder, fördelning och om förloppet är migrerande eller additivt
• feber, frossa, viktnedgång och nattliga svettningar
• tidigare ledbesvär, tidigare anfall och tidigare ledinfektion
• ledprotes, nyligen genomförd ledpunktion, injektion eller kirurgi
• hudsjukdom, framför allt psoriasis, och pågående hudinfektion eller sår
• genomgången diarré eller uretrit de senaste veckorna
• sexualanamnes, inklusive ny partner och kondomanvändning
• fästingbett, utlandsresa och vaccinationer
• intravenöst missbruk, alkoholkonsumtion och tobak
• läkemedel, särskilt diuretika, glukokortikoider, immunmodulerande läkemedel och antikoagulantia
• komorbiditet, framför allt diabetes, njursvikt, malignitet och immunbrist
• hereditet för gikt, psoriasis, inflammatorisk tarmsjukdom och reumatisk sjukdom

Status

Undersökningen omfattar allmäntillstånd med vitalparametrar, en systematisk ledstatus av samtliga leder och inte bara den symtomgivande, samt en riktad organundersökning.

I ledstatus noteras svullnad, värmeökning, rodnad, palpationsömhet, ledutgjutning, aktiv och passiv rörlighet samt smärtans karaktär vid rörelse. Vid septisk artrit är den passiva rörligheten mycket kraftigt inskränkt i alla riktningar, vilket skiljer den från periartikulära tillstånd där en viss rörelseriktning är fri.

Utanför leden eftersöks hudlesioner, nagelförändringar, tofi över öron och sträcksidor, entesit vid akillessenan och plantarfascian, daktylit, konjunktivit eller uveit, slemhinneförändringar i mun och genitalia, lymfkörtelförstoring, blåsljud och tecken på embolisering.

Ledpunktion

Ledpunktion är den enskilt viktigaste undersökningen vid akut monoartrit. Den ska göras hos varje patient där septisk artrit är en rimlig möjlighet, och den ska göras före antibiotikabehandling, eftersom en enda dos kan göra odlingen negativ.

Praktiska principer:

• Punktionen görs med aseptisk teknik. Huden desinficeras och man punkterar aldrig genom infekterad hud, ett psoriasisplack eller ett sår.
• Nålgrovlek anpassas till förväntad viskositet; purulent vätska kan vara mycket trögflytande och kräva grov nål.
• Ultraljudsvägledning ökar träffsäkerheten påtagligt vid höft, axel, fotled och hos överviktiga patienter och rekommenderas när aspiration misslyckats eller leden är djup.
• Höftled punkteras i praktiken alltid ultraljuds- eller genomlysningsvägledt och görs av ortoped eller radiolog.
• Även en liten mängd aspirat räcker för odling, mikroskopi och kristallanalys. En så kallad torr punktion utesluter inte infektion.
• Vätskan fördelas på steril spruta eller blododlingsflaska för odling, på rör för cellräkning och på objektglas eller rör för kristallmikroskopi.
• Antikoagulantiabehandling utgör inte en absolut kontraindikation vid stark misstanke om septisk artrit, men risken för hemartros ska vägas in och åtgärder för hemostas planeras.

Hos en patient med ledprotes ska punktionen utföras av ortoped, med tanke på infektionsrisk och på att provet ska hanteras enligt lokalt protokoll för protesinfektionsdiagnostik, inklusive förlängd odlingstid för lågvirulenta bakterier.

Analys av synovialvätska

Tolkningen kräver eftertanke. Ett leukocyttal över 50 000 x 10⁶ per liter ökar sannolikheten för infektion påtagligt, och tal över 100 000 ännu mer, men gränsen är inte diagnostisk. Septisk artrit förekommer regelbundet vid lägre tal, framför allt tidigt i förloppet, hos immunsupprimerade patienter, vid partiellt behandlad infektion, vid gonokockinfektion och vid infektion med lågvirulenta bakterier. Omvänt kan ett kraftigt giktanfall ge tal långt över 50 000 med uttalad neutrofili.

I en protesled gäller helt andra tröskelvärden. Vid kronisk protesinfektion talar ett leukocyttal i storleksordningen 3 000 x 10⁶ per liter och en neutrofilandel omkring 70 procent redan för infektion, medan gränserna vid akut postoperativ infektion ligger avsevärt högre.

Mikroskopi i polariserat ljus med kompensator skiljer kristalltyperna. Natriumuratkristaller är nålformade och starkt negativt dubbelbrytande, det vill säga gula när de ligger parallellt med kompensatorns långsamma axel. Kalciumpyrofosfatkristaller är romboida eller stavformade och svagt positivt dubbelbrytande, alltså blå i samma läge. Undersökningen är operatörsberoende, och känsligheten för kalciumpyrofosfat är lägre än för urat.

Gramfärgning har hög specificitet men låg känslighet, i storleksordningen 30 till 50 procent vid grampositiv infektion och betydligt lägre vid gramnegativ och gonokockorsakad infektion. En negativ Gramfärgning utesluter alltså inte infektion och får aldrig ligga till grund för att avstå från behandling.

Odling av synovialvätska är positiv hos ungefär 70 till 90 procent vid icke gonokockorsakad septisk artrit. Utbytet ökar om vätskan inokuleras direkt i blododlingsflaskor. Glukos och laktat i ledvätska har diskuterats men tillför i praktiken lite utöver cellräkning och odling. Kalciumpyrofosfatkristaller och uratkristaller ska efterfrågas särskilt på remissen, eftersom polarisationsmikroskopi inte alltid ingår i standardanalysen.

Blodprover

Riktade prover efter klinisk misstanke: anti-CCP och reumatoid faktor vid polyartrit, HLA-B27 vid misstänkt spondylartrit, borreliaserologi vid knäartrit med fästingexponering, parvovirus B19-serologi vid akut symmetrisk polyartrit hos vuxna med barnkontakt, hepatitserologi, hivtest, ferritin vid misstanke om Stills sjukdom, kalcium, parathormon, ferritin och transferrinmättnad samt magnesium och alkaliskt fosfatas vid kalciumpyrofosfatsjukdom hos yngre patienter.

Mikrobiologisk provtagning

Utöver ledodling och blododling styrs provtagningen av misstänkt fokus. Vid misstänkt gonokockinfektion tas nukleinsyrapåvisning från urin eller uretra, cervix, svalg och rektum, och prov för resistensbestämning tas när det är möjligt, eftersom resistensutvecklingen hos Neisseria gonorrhoeae är betydande. Vid reaktiv artrit tas prov för klamydia och, om anamnesen talar för det, faecesodling för salmonella, shigella, yersinia och campylobacter, även om utbytet efter några veckor är lågt.

Vid protesinfektion tas flera vävnadsbiopsier under operation, med separata instrument, och sonikering av explanterat material ökar utbytet vid lågvirulenta bakterier. Odlingstiden förlängs till minst 10 till 14 dagar för att fånga Cutibacterium acnes.

Bilddiagnostik

Slätröntgen är normal tidigt vid septisk artrit och används främst för att utesluta fraktur, påvisa kondrokalcinos, bedöma artros och ge en utgångsbild inför uppföljning. Vid gikt ses erosioner med överhängande kanter först efter många år.

Ultraljud påvisar ledutgjutning, synovial förtjockning och hyperemi vid doppler, styr punktionen och kan visa kristallspecifika fynd. Dubbelkontursfenomenet på broskytan talar för uratinlagring, medan hyperekogena inslag inuti brosket talar för kalciumpyrofosfat. Fynden ingår i moderna rekommendationer om bilddiagnostik vid kristallartropatier, men de ersätter inte ledpunktion när infektion övervägs.

Magnetresonanstomografi är den känsligaste metoden för att bedöma benmärgsengagemang, abscesser och mjukdelsinfektion och är förstahandsval vid misstänkt infektion i sakroiliakaled, sternoklavikularled, symfys och kotpelare, samt när samtidig osteomyelit misstänks.

Datortomografi används vid oklarhet, för punktionsvägledning i djupa leder och för att bedöma benstrukturer. Dubbelenergidatortomografi kan påvisa uratdepositioner och används i utvalda fall när ledpunktion inte gett svar, men känsligheten är låg tidigt i sjukdomsförloppet.

Skelettscintigrafi och leukocytscintigrafi har en plats i utredningen av protesinfektion och vid oklar skelettinfektion men saknar plats i den akuta handläggningen av en svullen led.

Behandling

Septisk artrit: principer

Behandlingen vilar på tre samtidiga åtgärder: tömning av leden, antibiotika och avlastning med tidig mobilisering. Handläggningen är ett samarbete mellan akutläkare, ortoped och infektionsläkare, och patienten läggs in.

Ordningen är viktig. Odlingar från led och blod tas först, därefter påbörjas antibiotika utan att invänta svar. Enda undantaget är den septiska patienten där punktionen inte kan göras omgående; då startas antibiotika på vitalindikation och odlingar tas från blod.

Tömning av leden

Purulent ledvätska innehåller bakterier, proteaser och inflammatoriska mediatorer, och antibiotika ensamt är otillräckligt. Leden ska tömmas.

Metoderna är i huvudsak tre:

• Upprepad nålaspiration, ofta dagligen till dess att vätskan blir klar och cellhalten sjunker. Fungerar bäst i ytliga leder med god aspirerbarhet, framför allt knä.
• Artroskopisk spolning med debridering av fibrinbeläggningar. Ger god översikt och möjlighet till upprepad spolning med begränsad morbiditet, och är förstahandsval i knä och axel på de flesta enheter.
• Öppen artrotomi. Används i höftled, vid multipla lokulerade fickor, vid uttalad fibrinbeläggning, vid samtidig osteomyelit och när tidigare åtgärder inte gett effekt.

Jämförande studier mellan artroskopi och artrotomi vid septisk knäartrit är observationella och behäftade med selektionsbias, men de talar sammantaget för lägre komplikationsfrekvens och kortare vårdtid vid artroskopisk handläggning, utan påvisad skillnad i risk för reoperation. Tidig åtgärd är genomgående viktigare än metodvalet.

Septisk artrit i höftleden hos barn betraktas som ett kirurgiskt akutfall som ska dekomprimeras utan fördröjning, med hänsyn till risken för avaskulär nekros.

Antibiotikabehandling

Empirisk behandling riktas mot Staphylococcus aureus, som är den vanligaste och farligaste patogenen. I svensk praxis innebär det intravenös behandling med isoxazolylpenicillin, i praktiken kloxacillin i hög dos, som förstahandsval hos immunkompetenta vuxna. Vid typ I-allergi mot penicillin används klindamycin, och vid misstanke om meticillinresistenta Staphylococcus aureus används vankomycin.

Gramnegativ täckning läggs till när misstanken är befogad, exempelvis hos äldre och sköra patienter, vid samtidig urinvägsinfektion, vid immunsuppression och hos personer med intravenöst missbruk. Cefotaxim är då ett vanligt val. Vid septisk chock breddas behandlingen enligt lokala sepsisriktlinjer.

Behandlingen smalnas av när odlingssvar och resistensbesked föreligger. Total behandlingstid är vanligen fyra till sex veckor, med kortare tid vid okomplicerad streptokockartrit och längre tid vid samtidig osteomyelit, endokardit eller protesinfektion.

Frågan om hur länge behandlingen måste ges intravenöst har omvärderats. En stor randomiserad non-inferiority-studie av vuxna med bakteriell skelett- och ledinfektion visade att peroral behandling påbörjad inom den första veckan inte var sämre än fortsatt intravenös behandling under sex veckor, mätt som behandlingssvikt inom ett år. Resultaten har lett till att tidig peroral övergång numera är etablerad praxis vid många enheter, förutsatt att patienten är kliniskt stabil, att ett preparat med god biotillgänglighet och penetration finns, att följsamheten kan säkerställas och att det inte rör sig om till exempel endokardit eller odränerat fokus.

Intraartikulär antibiotikabehandling ska inte användas. Den ger kemisk synovit utan påvisad nytta.

Övrig handläggning vid septisk artrit

• Adekvat analgesi, i praktiken paracetamol i kombination med opioid i akutskedet.
• Kortvarig avlastning i funktionell ställning, följd av tidig passiv och därefter aktiv rörelseträning för att motverka kontraktur och broskatrofi. Långvarig immobilisering ska undvikas.
• Kontakt med fysioterapeut redan under vårdtiden.
• Uppföljning av CRP och klinisk bild för att fånga otillräcklig dränering, som är den vanligaste orsaken till utebliven förbättring.
• Sökande efter primärt fokus: hudinfektion, endokardit, urinvägsinfektion, kateter, tandstatus och intravenös injektionsplats. Ekokardiografi görs vid Staphylococcus aureus-bakteriemi.
• Vid samtidig sepsis handläggs patienten enligt sepsisriktlinjer med vätska, syrgas och monitorering.

Gonokockartrit

Behandlingen skiljer sig i både preparatval och prognos. Ceftriaxon intravenöst eller intramuskulärt är förstahandsval, med övergång till peroral behandling efter klinisk förbättring, och total behandlingstid omkring en vecka vid artrit-dermatit-syndromet och längre vid etablerad purulent artrit. Val av preparat och doser ska följa nationella riktlinjer för sexuellt överförbara infektioner, eftersom resistensläget förändras.

Samtidig behandling mot klamydia ges enligt gällande rekommendation, och partnerspårning samt anmälan enligt smittskyddslagen är obligatoriska moment i Sverige. Patienten ska erbjudas provtagning för övriga sexuellt överförbara infektioner. Vid upprepad disseminerad neisseriainfektion utreds komplementbrist i den terminala vägen.

Protesledsinfektion

Behandlingen bestäms av infektionens duration, protesens fixation, mjukdelarnas status och agens. Vid akut infektion, definierad som kort symtomduration och välfixerad protes, kan debridering med byte av modulära komponenter och bevarande av protesen övervägas. Vid kronisk infektion krävs vanligen protesbyte i ett eller två steg. Antibiotikabehandlingen är långvarig och styrs av odlingssvar, med rifampicinkombination vid stafylokockinfektion i biofilm när förutsättningarna är uppfyllda. Handläggningen sker på enhet med erfarenhet av protesinfektioner.

Giktanfall

Behandlingen ska sättas in tidigt; effekten är bäst när den påbörjas inom det första dygnet. Tre likvärdiga förstahandsalternativ finns, och valet styrs av komorbiditet.

Den randomiserade jämförelsen mellan hög och låg kolkicindos vid tidigt giktanfall visade likvärdig smärtlindring men avsevärt färre gastrointestinala biverkningar med den lägre dosen, vilket är grunden för dagens dosering. En Cochranegenomgång av NSAID vid akut gikt fann att preparaten lindrar smärta effektivt och att selektiva cyklooxygenas-2-hämmare har jämförbar effekt med färre gastrointestinala biverkningar, men underlaget för att rangordna enskilda preparat är svagt.

Interleukin-1-hämning, i praktiken anakinra eller kanakinumab, är ett alternativ vid svåra eller upprepade anfall hos patienter där kolkicin, NSAID och glukokortikoid är olämpliga eller ineffektiva. En systematisk genomgång av IL-1-beta-hämning vid akuta giktanfall visar god och snabb effekt, och behandlingen har fått en plats i internationella rekommendationer som andrahandsalternativ. Infektion måste vara utesluten före behandling.

Pågående uratsänkande behandling ska inte avbrytas under ett anfall. Den kan också påbörjas under anfallet under förutsättning att anfallsprofylax ges.

Uratsänkande behandling

Det är här den långsiktiga vinsten ligger, och det är här praxis oftast brister. Indikationen omfattar återkommande anfall, tofi, uratsten, radiologisk ledskada och gikt vid kronisk njursjukdom.

Allopurinol är förstahandsval. Behandlingen inleds i låg dos, i storleksordningen 100 mg dagligen och lägre vid nedsatt njurfunktion, och titreras uppåt tills målvärdet nås. Målet är ett urat under 360 mikromol per liter, och under 300 mikromol per liter vid tofös eller svår sjukdom. Febuxostat är alternativ vid intolerans, med försiktighet vid etablerad hjärt-kärlsjukdom. Probenecid kan användas som urikosurikum.

Anfallsprofylax med kolkicin i låg dos ges under de första månaderna av uratsänkande behandling, eftersom sjunkande uratnivåer i sig utlöser anfall. Alternativ är lågdos NSAID eller glukokortikoid.

Livsstilsåtgärder omfattar viktnedgång, minskad alkoholkonsumtion, framför allt öl och sprit, minskat intag av fruktossötade drycker och rött kött, samt översyn av diuretikabehandling. Effekten på uratnivån är dock måttlig jämfört med farmakologisk behandling, och kostråd får inte ersätta uratsänkande läkemedel.

Akut kalciumpyrofosfatkristallartrit

Behandlingen är i huvudsak densamma som vid gikt men saknar motsvarighet till uratsänkande terapi, eftersom ingen behandling påverkar kristallbildningen.

Vid engagemang av en eller ett fåtal leder är intraartikulär glukokortikoidinjektion efter genomförd punktion ofta det mest effektiva alternativet, förutsatt att infektion uteslutits. Vid polyartikulärt engagemang används kolkicin, NSAID eller peroral glukokortikoid.

En öppen randomiserad studie av äldre patienter med akut kalciumpyrofosfatkristallartrit jämförde kolkicin med prednison och fann likvärdig smärtlindring på kort sikt, med mer diarré i kolkicingruppen. Underlaget stödjer att båda alternativen är rimliga och att valet i praktiken styrs av njurfunktion, diabetes och gastrointestinal tolerans.

Vid frekventa recidiv används kolkicin i låg dos som profylax, och i behandlingsrefraktära fall har lågdos metotrexat och IL-1-hämning prövats. Underliggande metabola orsaker behandlas.

Övriga inflammatoriska artriter

Vid reaktiv artrit är behandlingen symtomatisk med NSAID och vid behov intraartikulär glukokortikoid. Antibiotika ges för den utlösande infektionen när den fortfarande är aktiv, framför allt vid klamydiauretrit, men förkortar inte artriten. Vid utdraget förlopp över tre till sex månader övervägs sulfasalazin. Majoriteten läker ut inom ett halvår.

Borreliaartrit behandlas med doxycyklin peroralt under fyra veckor enligt internationella riktlinjer, med ceftriaxon intravenöst som alternativ vid utebliven effekt. En andel patienter har kvarstående synovit efter adekvat antibiotikabehandling, en så kallad antibiotikarefraktär borreliaartrit, som handläggs av reumatolog med antiinflammatorisk behandling.

Vid nydebuterad inflammatorisk artrit där infektion och kristaller uteslutits är den viktigaste åtgärden snabb remiss. Europeiska rekommendationer för handläggning av tidig artrit anger att patienten bör bedömas av reumatolog inom sex veckor från symtomdebut, att sjukdomsmodifierande behandling ska påbörjas så snart diagnosen inflammatorisk artrit med risk för persistens är ställd, och att metotrexat är ankarläkemedlet vid reumatoid artrit. Glukokortikoid kan ges som överbryggande behandling men bör trappas ut. Att invänta spontan förbättring under månader innebär förlorad tid i det terapeutiska fönstret.

Komplikationer

Komplikationerna vid akut artrit domineras helt av septisk artrit.

Lokala följder:

• irreversibel broskdestruktion med sekundär artros, som är den vanligaste bestående följden
• fibros och ankylos med bestående rörelseinskränkning
• osteomyelit i angränsande ben
• avaskulär nekros av caput femoris, framför allt hos barn med septisk höftartrit
• tillväxtstörning vid engagemang av tillväxtzon hos barn, med benlängdsskillnad och felställning
• recidiverande infektion och behov av upprepade ingrepp
• i svåra fall artrodes eller amputation

Systemiska följder:

• bakteriemi och sepsis med organsvikt
• endokardit, särskilt vid Staphylococcus aureus
• metastatiska infektionshärdar i skelett, muskler och centrala nervsystemet
• död

Komplikationer till behandlingen omfattar antibiotikaassocierad diarré inklusive Clostridioides difficile, njur- och hörselpåverkan av vankomycin, leverpåverkan, allergiska reaktioner samt sårproblem och stelhet efter upprepad kirurgi.

Vid kristallartrit är komplikationerna av annan karaktär: tofusbildning med lokal destruktion, uratnefropati och njursten vid obehandlad hyperurikemi, samt läkemedelsbiverkningar. Kolkicinöverdosering är potentiellt livshotande och risken ökar påtagligt vid nedsatt njurfunktion och vid samtidig behandling med starka CYP3A4- och P-glykoproteinhämmare, vilket motiverar noggrann läkemedelsgenomgång.

Vid utebliven eller fördröjd behandling av nydebuterad reumatoid artrit är den huvudsakliga komplikationen bestående ledskada och funktionsnedsättning, vilket är själva motivet för det snabba remissförfarandet.

Prognos

Prognosen vid septisk artrit bestäms av tiden till dränage och adekvat antibiotika, av agens och av patientens utgångsläge. Ungefär en tredjedel till hälften av patienterna har någon form av bestående ledpåverkan efter genomgången septisk artrit i naturlig led, och andelen är högre vid stafylokockinfektion, vid höft- och axelengagemang, vid fördröjd behandling och hos patienter med bakomliggande ledsjukdom.

Ogynnsamma prognostiska faktorer:

• hög ålder och betydande komorbiditet
• fördröjning från symtomdebut till dränage
• infektion med Staphylococcus aureus, särskilt meticillinresistenta stammar, eller med gramnegativa stavar
• polyartikulärt engagemang
• samtidig bakteriemi eller sepsis
• underliggande reumatoid artrit
• höft- eller axelled
• immunsuppression och diabetes
• protes i den infekterade leden

Gonokockartrit har väsentligt bättre prognos med bevarad ledfunktion hos de allra flesta.

Vid gikt är prognosen god vid adekvat behandling. Uratsänkande behandling till målvärde upplöser kristalldepåer över tid, anfallen upphör och tofi går i regress. Obehandlad gikt utvecklas däremot mot allt tätare anfall, tofusbildning och kronisk destruktiv artropati, och sjukdomen är associerad med kardiovaskulär sjuklighet och kronisk njursjukdom.

Akut kalciumpyrofosfatkristallartrit har god prognos för det enskilda anfallet men tendens till recidiv, och en andel patienter utvecklar en kronisk destruktiv artropati.

Reaktiv artrit läker ut inom sex månader hos majoriteten, medan ungefär 15 till 30 procent får ett utdraget eller recidiverande förlopp, oftare vid HLA-B27-positivitet.

Uppföljning

Efter septisk artrit

• Klinisk uppföljning och CRP under pågående antibiotikabehandling, med tätare kontroller de första veckorna.
• Uppföljning hos ortoped avseende ledfunktion, rörelseomfång och smärta.
• Fysioterapi med rörlighets- och styrketräning, som ofta behöver fortgå i månader.
• Röntgenkontroll vid kvarstående besvär, för att bedöma sekundär artros och ledspaltminskning.
• Utredning och åtgärd av predisponerande faktorer: hudsjukdom, diabeteskontroll, kateter, tandstatus, missbruksbehandling.
• Vid gonokockinfektion partnerspårning, smittskyddsanmälan, kontrollprov enligt gällande rutin och rådgivning.

Efter kristallartrit

• Bekräfta diagnosen med kristallfynd om det inte redan gjorts, eftersom en klinisk giktdiagnos ofta är felaktig.
• Ta ställning till uratsänkande behandling och sätt ett målvärde. Följ urat regelbundet tills målet nås och därefter årligen.
• Utvärdera följsamhet, som är den vanligaste orsaken till terapisvikt vid gikt.
• Screena för och behandla samtidig hypertoni, njursjukdom, diabetes, dyslipidemi och fetma.
• Se över läkemedel med uratstegrande effekt, framför allt tiaziddiuretika och loopdiuretika, och överväg alternativ där det är kliniskt möjligt.
• Vid kalciumpyrofosfatsjukdom hos patienter under 60 år, utred bakomliggande metabol orsak.

Efter oklar artrit

En akut artrit som läkt ut utan att en diagnos ställts kräver planerad återbesökstid. Kvarstående eller recidiverande synovit efter sex veckor ska föranleda reumatologisk bedömning. Patienten ska informeras om vilka symtom som ska föranleda ny kontakt: återkommande ledsvullnad, morgonstelhet, feber, hudutslag, ögonsymtom och viktnedgång.

Prevention

• Behandla hudinfektioner och sår hos patienter med ledprotes eller ledsjukdom.
• Använd strikt aseptisk teknik vid all ledpunktion och ledinjektion, och undvik injektion genom infekterad hud.
• Var restriktiv med upprepade intraartikulära glukokortikoidinjektioner i samma led.
• Optimera diabeteskontroll och nutritionsstatus inför elektiv ledkirurgi.
• Erbjud sprututbytesprogram och infektionsprevention till personer med intravenöst missbruk.
• Behandla hyperurikemi hos patienter med etablerad gikt i stället för att enbart behandla anfall.
• Utred och behandla sexuellt överförbara infektioner enligt gällande rutiner, vilket förebygger disseminerad gonokockinfektion.

Källor

1. Estipona B m.fl. Native Joint Septic Arthritis. Infectious Disease Clinics of North America 2025. PMID: 40592634
2. Long B m.fl. Evaluation and Management of Septic Arthritis and its Mimics in the Emergency Department. Western Journal of Emergency Medicine 2019. PMID: 30881554
3. Coakley G m.fl. BSR and BHPR, BOA, RCGP and BSAC guidelines for management of the hot swollen joint in adults. Rheumatology 2006. PMID: 16829534
4. Weston V m.fl. Guideline for the management of the hot swollen joint in adults with a particular focus on septic arthritis. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2006. PMID: 16857687
5. Arumalla N m.fl. Management of septic arthritis in adults with a hot swollen joint: British Society for Rheumatology guideline scope. Rheumatology Advances in Practice 2025. PMID: 40524816
6. Elsissy JG m.fl. Bacterial Septic Arthritis of the Adult Native Knee Joint: A Review. JBJS Reviews 2020. PMID: 31899698
7. Sharoff L m.fl. Management of septic arthritis and prosthetic joint infection. British Journal of Hospital Medicine 2024. PMID: 38300684
8. Nossent J m.fl. Non-gonococcal septic arthritis of native joints in Western Australia. A longitudinal population-based study of frequency, risk factors and outcome. International Journal of Rheumatic Diseases 2021. PMID: 34609074
9. Nossent J m.fl. Septic arthritis due to Neisseria gonorrhoea in Western Australia. Internal Medicine Journal 2022. PMID: 33347691
10. Wu CJ m.fl. Septic arthritis significantly increased the long-term mortality in geriatric patients. BMC Geriatrics 2017. PMID: 28793879
11. Li HK m.fl. Oral versus Intravenous Antibiotics for Bone and Joint Infection. New England Journal of Medicine 2019. PMID: 30699315
12. Osmon DR m.fl. Diagnosis and management of prosthetic joint infection: clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases 2013. PMID: 23223583
13. Parvizi J m.fl. The 2018 Definition of Periprosthetic Hip and Knee Infection: An Evidence-Based and Validated Criteria. Journal of Arthroplasty 2018. PMID: 29551303
14. Courtney P, Doherty M. Joint aspiration and injection and synovial fluid analysis. Best Practice and Research Clinical Rheumatology 2013. PMID: 23731929
15. Zell M m.fl. Diagnostic advances in synovial fluid analysis and radiographic identification for crystalline arthritis. Current Opinion in Rheumatology 2019. PMID: 30601230
16. Neogi T m.fl. 2015 Gout Classification Criteria: an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative. Arthritis and Rheumatology 2015. PMID: 26352873
17. Richette P m.fl. 2016 updated EULAR evidence-based recommendations for the management of gout. Annals of the Rheumatic Diseases 2017. PMID: 27457514
18. FitzGerald JD m.fl. 2020 American College of Rheumatology Guideline for the Management of Gout. Arthritis and Rheumatology 2020. PMID: 32390306
19. Qaseem A m.fl. Management of Acute and Recurrent Gout: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians. Annals of Internal Medicine 2017. PMID: 27802508
20. Terkeltaub RA m.fl. High versus low dosing of oral colchicine for early acute gout flare. Arthritis and Rheumatism 2010. PMID: 20131255
21. van Durme CM m.fl. Non-steroidal anti-inflammatory drugs for acute gout. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021. PMID: 34882311
22. Schlesinger N m.fl. Interleukin-1 beta inhibitors for the management of acute gout flares: a systematic literature review. Arthritis Research and Therapy 2023. PMID: 37491293
23. Abhishek A m.fl. The 2023 ACR/EULAR classification criteria for calcium pyrophosphate deposition disease. Annals of the Rheumatic Diseases 2023. PMID: 37495237
24. Pascart T m.fl. Evaluating the safety and short-term equivalence of colchicine versus prednisone in older patients with acute calcium pyrophosphate crystal arthritis (COLCHICORT). Lancet Rheumatology 2023. PMID: 38251496
25. Zhang W m.fl. EULAR recommendations for calcium pyrophosphate deposition. Part II: management. Annals of the Rheumatic Diseases 2011. PMID: 21257614
26. Mandl P m.fl. 2023 EULAR recommendations on imaging in diagnosis and management of crystal-induced arthropathies in clinical practice. Annals of the Rheumatic Diseases 2024. PMID: 38320811
27. Arvikar SL, Steere AC. Lyme Arthritis. Infectious Disease Clinics of North America 2022. PMID: 36116835
28. Lantos PM m.fl. Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America, American Academy of Neurology, and American College of Rheumatology: 2020 Guidelines for the Prevention, Diagnosis, and Treatment of Lyme Disease. Neurology 2021. PMID: 33257476
29. Hanna J m.fl. Paediatric Septic Arthritis of the Hip and the Efficacy of Kocher's Criteria: A Literature Review. Cureus 2024. PMID: 39233979
30. Shapiro K m.fl. Diagnosis and Management of Acute Osteoarticular Infections: Summary of New Guidelines. Pediatrics in Review 2025. PMID: 40306703
31. Combe B m.fl. 2016 update of the EULAR recommendations for the management of early arthritis. Annals of the Rheumatic Diseases 2017. PMID: 27979873