Klinisk bakgrund
WPSS fyller ett specifikt tomrum i riskbedömningen av myelodysplastiskt syndrom: IPSS och dess reviderade version IPSS-R är konstruerade för att appliceras vid diagnos och tar inte hänsyn till att sjukdomen förändras över tid. En patient som initialt bedöms som lågrisk kan utveckla transfusionsbehov, skifta WHO-subtyp eller förvärva cytogenetiska avvikelser, och då förändras prognosen markant. WPSS är ett tidsberoende poängsystem som kan räknas om när som helst under uppföljningen och därmed speglar sjukdomens dynamik. Det är särskilt användbart för patienter med lägre risk vid diagnos, där beslut om intensifierad behandling eller remiss för allogen stamcellstransplantation i första hand styrs av hur sjukdomen utvecklas kliniskt, inte av den initiala riskklassningen [1].
Beräkning av WPSS
Poängen är summan av tre komponenter:
där är poäng för WHO-subtyp (RA, RARS eller isolerad del(5q) = 0; RCMD (± RS) = 1; RAEB-1 = 2; RAEB-2 = 3), är cytogenetisk riskgrupp enligt IPSS (God = 0; Intermediär = 1; Dålig = 2), och är regelbundet erytrocyttransfusionsbehov (Nej = 0; Ja = 1, definierat som ≥1 enhet per 8 veckor). Totalpoängen sträcker sig från 0 till 6 och grupperas i fem riskband: mycket lågt (0), lågt (1), intermediärt (2), högt (3–4) och mycket högt (5–6).
Härledningskohorten utgjordes av 426 patienter med primärt MDS diagnostiserade vid San Matteo Hospital i Pavia, Italien, mellan 1992 och 2004 [1]. Alla patienter reklassificerades enligt WHO-kriterier. Analysen utfördes med Cox-modeller med tidsberoende kovariater, vilket möjliggjorde att variablerna kunde uppdateras under uppföljningen. De tre variabler som oberoende predicerade både overall överlevnad och leukemisk transformation var WHO-subtyp, karyotyp och transfusionsbehov. I en extern valideringskohort om 739 patienter från Heinrich-Heine-University Hospital i Düsseldorf, Tyskland (diagnoser 1982–2003), bekräftades systemets förmåga att separera riskgrupper för både överlevnad och leukemiprogrediering (P < 0,001) [1]. Medianöverlevnaden i härledningskohorten sträckte sig från 103 månader i den mycket låga riskgruppen till 12 månader i den mycket höga.
Tolkning i praktiken
| Riskgrupp | WPSS-poäng | Klinisk handling |
|---|---|---|
| Mycket låg | 0 | Uppföljning. Ingen indikation för sjukdomsmodifierande behandling. Omvärderas årligen eller vid klinisk förändring. |
| Låg | 1 | Uppföljning. Behandla cytopenier symtomatiskt (ESA vid lägre risk, transfusion vid behov). Överväg järnkelation om transfusionsbehov uppstår. |
| Intermediär | 2 | Skiftande bild. Vid progress mot transfusionsberoende eller cytogenetisk försämring bör transplantationsutredning övervägas, särskilt hos yngre, fit patienter. |
| Hög | 3–4 | Behandling med hypometilerande medel (azacitidin) indicerad. Remiss för allogen stamcellstransplantation till fit patienter. |
| Mycket hög | 5–6 | Som för hög riskgrupp, men med kort förväntad överlevnad. Transplantationsbedömning skyndsamt hos patienter där ålder och komorbiditet medger. |
Eftersom WPSS är tidsberoende ska poängen räknas om när någon av de tre komponenterna förändras. En patient som går från RCMD till RAEB-1, eller som börjar behöva regelbundna transfusioner, flyttas uppåt i riskgruppering och ska hanteras därefter.
Validering och prestanda
I en turkisk jämförande studie av 101 patienter med primärt MDS (Hacettepe University, Ankara, 2003–2011) testades IPSS, WPSS, MPSS och IPSS-R sida vid sida [2]. Alla fyra system predicerade både overall överlevnad och leukemifri överlevnad signifikant (P < 0,001). I multivariabel Cox-regression var WPSS den bästa prediktorn för leukemifri överlevnad (HR 2,1, 95 % KI 1,543–2,858, P < 0,001) och tillsammans med IPSS-R den bästa för overall överlevnad (HR 2,461, 95 % KI 1,812–3,343, P < 0,001). Författarna noterade att WPSS och IPSS-R presterade jämförbart, och att WPSS särskilt väl fångade leukemitransformationsrisken, vilket de förklarade med att systemet bygger på WHO-klassifikationen som i sig reflekterar blastprocent och dysplasi-mönster.
I en kinesisk kohort om 255 patienter (2014–2022) jämfördes WPSS med IPSS, IPSS-R och det nyare molekylära IPSS-M [3]. AUC för 3-års overall överlevnad var 0,706 (95 % KI 0,626–0,786) för WPSS, jämförbart med IPSS-R (0,702) och IPSS-M (0,706), och något högre än IPSS (0,687). För leukemifri överlevnad var AUC för WPSS 0,804 (95 % KI 0,695–0,912), något lägre än IPSS-M (0,818) men högre än både IPSS-R (0,796) och IPSS (0,788). WPSS presterade alltså i nivå med IPSS-R och endast marginellt underlägset IPSS-M, trots att det saknar molekylära data.
En senare revidering av WPSS, publicerad av Malcovati och medarbetare 2011, ersatte transfusionsbehov med objektiva hemoglobintrösklar (Hgb <90 g/L för män, <80 g/L för kvinnor) [4]. I en kohort om 840 patienter från Pavia och 504 från Düsseldorf visades att svår anemi enligt dessa gränser var likvärdig med transfusionsberoende som prognostisk markator (HR 5,56 för män, P = 0,018; HR 5,35 för kvinnor, P = 0,026). Den reviderade modellen bibehöll förmågan att identifiera riskgrupper med differentierad överlevnad vid upprepade mätningar under uppföljningen. Kalkylatorn här använder den ursprungliga varianten med transfusionsbehov, men den reviderade versionen är ett alternativ när transfusionsdata är otillförlitliga eller svåra att definiera.
Begränsningar
WPSS är härlett för primärt, obehandlat MDS och gäller inte för sekundärt eller terapi-relaterat MDS. Patienter med CMML exkluderades från härledningskohorten. Systemet använder WHO-klassifikationen från 2001, och övergången till WHO 2008 och senare versioner har inte formellt validerats för WPSS, även om komponenterna i stort sett överensstämmer. Reproducerbarheten av WHO-subtyp, särskilt vid låga blastprocent, har kritiserats som låg och kan medföra interobservatorvariation [2].
Transfusionsberoende som variabel är subjektivt: definitionen av "regelbundet" kan variera mellan centra, och patienter kan ha intermittenta behov som inte fångas av en binär klassificering. Den reviderade versionen med hemoglobintrösklar minskar denna subjektivitet men har inte helt ersatt den ursprungliga i klinisk praxis [4].
Den mest framträdande begränsningen, som WPSS delar med IPSS och IPSS-R, är avsaknaden av molekylära data. Somatic mutationer i gener som TP53, ASXL1 och RUNX1 har visat sig oberoende predicera överlevnad och leukemisk transformation, och patienter med sådana mutationer kan felklassificeras som lågrisk av WPSS [3, 5]. Det molekylära IPSS-M, som integrerar genetisk profilering med hematologiska och cytogenetiska parametrar, har visat marginellt bättre diskrimination, men kräver tillgång till nästa generations sekvensering som inte är universellt tillgänglig [3].
Källor
- Malcovati L, Germing U, Kuendgen A, m.fl. Time-dependent prognostic scoring system for predicting survival and leukemic evolution in myelodysplastic syndromes. J Clin Oncol. 2007;25(23):3503-3510. PMID: 17687155
- Bektaş Ö, Üner A, Eliaçık E, m.fl. Comparison of Myelodysplastic Syndrome Prognostic Scoring Systems. Turk J Haematol. 2016;33(2):119-126. PMID: 26376664
- Ma J, Gu Y, Wei Y, m.fl. Evaluation of new IPSS-Molecular model and comparison of different prognostic systems in patients with myelodysplastic syndrome. Blood Sci. 2023;5(3):187-195. PMID: 37546714
- Malcovati L, Della Porta MG, Strupp C, m.fl. Impact of the degree of anemia on the outcome of patients with myelodysplastic syndrome and its integration into the WHO classification-based Prognostic Scoring System (WPSS). Haematologica. 2011;96(10):1433-1440. PMID: 21659359
- Jain AG, Elmariah H. BMT for Myelodysplastic Syndrome: When and Where and How. Front Oncol. 2021;11:771614. PMID: 35070975