Absolut neutrofiltal (ANC)

Klinisk bakgrund

Absolut neutrofiltal (ANC) är den enskilda laboratorievariabel som bäst kvantifierar infektionsrisken hos patienter med nedsatt benmärgsfunktion, framför allt cytostatikabehandlade patienter. Till skillnad från totalantal vita blodkroppar (LPK) isolerar ANC den cellinriktning som ansvarar för det baktericida försvaret mot bakterier och svampar. Beslutet instrumentet tjänar är om, och hur akut, profylax eller behandling ska sättas in: när ANC sjunker under 1500 celler/μL börjar neutropenigradering, under 500 celler/μL är infektionsrisken påtaglig och feber utgör då en medicinsk akut situation.

Utan en beräknad ANC måste kliniken förlita sig på den relativa differentialen i procent, som kan vara missvisande när totala LPK fluktuerar. En patient med LPK 1,0 × 10³/μL och 60 procent neutrofiler i differentialen har inte ett normalt neutrofiltal, utan en ANC på 600 celler/μL, det vill säga uttalad neutropeni.

Beräkning av ANC

Formeln är:

$$\text{ANC} = \text{LPK} \times (\text{segmenterade$$

där LPK anges i ×10³/μL och resultatet erhålls i celler/μL. Variablerna är:

• Vita blodkroppar (LPK): totalt antal leukocyter i ×10³/μL, från automatiserad cellräkning.
• Segmenterade (mogna) neutrofiler: andel mogna neutrofiler i procent av totala leukocyter, från differentialräkning.
• Stavkärniga (omogna) neutrofiler: andel omogna, bandformade neutrofiler i procent.

Multiplikationen med 10 konverterar från ×10³/μL till celler/μL och korrigerar för att procentandelarna anges i heltal. Till exempel ger LPK 3,5 × 10³/μL med 45 procent segmenterade och 5 procent stavkärniga en ANC på 3,5 × 50 × 10 = 1750 celler/μL.

Beräkningsmetoden är inte härledd ur en specifik kohortstudie, utan är en standardiserad hematologisk formel som vuxit fram ur klinisk praxis. Dess kliniska validitet vilar på de tröskelvärden som fastställts i stora riktlinjer, framför allt IDSA:s riktlinje för antimikrobiell behandling vid neutropeni och feber hos cancerpatienter från 2010 [1]. Där definieras febril neutropeni som ANC under 500 celler/μL (eller förväntat att sjunka under 500) i kombination med feber (≥38,3 °C vid ett tillfälle eller ≥38,0 °C under en timme), och det betonas att samtliga patienter som uppfyller kriterierna omedelbart ska få empirisk bredspektrumantibiotika.

Tolkning i praktiken

ANC-indelningen följer en etablerad fyragradig skala som sammanfaller med CTCAE-gradningen för neutropeni:

Tröskeln ANC <500 celler/μL är den enskilt viktigaste: den definierar svår neutropeni och utgör, tillsammans med feber, kriteriet för febril neutropeni. Alla patienter med febril neutropeni ska behandlas omedelbart med bredspektrumantibiotika intravenöst, riktade mot både grampositiva och gramnegativa patogener, oavsett om blododlingar är positiva eller inte [1]. Avvaktan på odlingssvar är inte acceptabelt.

För patienter med ANC <1000 celler/μL utan feber handlar beslutet om profylax, dosjustering av cytostatika och eventuellt tillväxtfaktor (G-CSF), och styrs av den underliggande behandlingsprotokollens riskprofil snarare än av ANC ensamt.

Validering och prestanda

Sambandet mellan ANC och infektionsrisk har kvantifierats i en poolad analys av sex kliniska prövningar med 271 vuxna cancerpatienter (småcellig lungcancer, non-Hodgkin-lymfom, huvud- och halscancer samt bröstcancer) som inte fick G-CSF under den första cytostatikacykeln [2]. Studien fann att varje additional dygn med grad 3/4-neutropeni (ANC <1000 respektive <500 celler/μL) var associerat med 28 procent (95 procent KI 7–51) respektive 30 procent (95 procent KI 10–54) ökad risk för infektionsrelaterad sjukhusvård. När både djup och duration kombinerades, var varje enhets ökning av ytan över ANC-kurvan under tröskeln 500 celler/μL associerat med en hazardkvot på 1,98 (95 procent KI 1,35–2,90) för infektionsrelaterad sjukhusvård [2]. Detta bekräftar att det inte enbart är tröskelvärdet utan även hur länge ANC är låg som avgör risken.

Vid idiosynkratisk (icke-cytostatikaorsakad) läkemedelsinducerad agranulocytos, definierad som ANC under 500 celler/μL, är mortaliteten upp till 20 procent hos äldre patienter, och riskfaktorer för dålig prognos inkluderar ålder ≥65 år, komorbiditet, ANC under 100 celler/μL vid diagnos och svår infektion [3]. Årlig incidens i Europa anges till 1,6–9,2 fall per miljon invånare [3].

När det gäller själva beräkningsmetodens tillförlitlighet har en studie av 3640 konsekutiva blodprov från barn under cancerbehandling visat utmärkt överensstämmelse mellan automatiserad och manuell ANC (R² = 0,81, kappa >0,9), med en specificitet över 90 procent för automatiserad metod vid samtliga kliniskt relevanta trösklar (300, 500, 750, 1000 och 1500 celler/μL) [4]. En senare studie fann dock att 31 procent av manuella differentialer uppvisade statistiska diskrepanser mot automatiserad ANC, och att 19 av dessa diskrepanta prover låg under beslutsgränsen 1500 celler/μL [5]. Författarna rekommenderar att automatiserad ANC under 2000 celler/μL inte rapporteras förrän en manuell utstryk har granskats, för att undvika felklassning vid kliniskt kritiska trösklar.

Begränsningar

ANC är en ögonblicksbild. Hos cytostatikabehandlade patienter kan värdet falla snabbt, och en patient med ANC 800 celler/μL i dag kan ligga under 500 inom ett dygn. IDSA-riktlinjen anger därför att även ett förväntat fall under 500 celler/μL ska hanteras som febril neutropeni om feber föreligger [1].

Formeln förutsätter att differentialräkningen är representativ. Vid mycket låga LPK-värden blir den manuella differentialen osäker eftersom få celler räknas, vilket ökar variansen. Vid LPK under cirka 1,0 × 10³/μL bör man vara uppmärksam på att den relativa andelen neutrofiler kan svara på en handfull celler och därmed ge en missvisande ANC.

Ett vanligt fel är att tolka den relativa neutrofilandelen i procent utan att beräkna ANC. Sextio procent neutrofiler är inte "normalt" om LPK är 0,8 × 10³/μL; det motsvarar en ANC på 480 celler/μL. Ett annat fel är att enbart räkna segmenterade neutrofiler och utelämna stavkärniga, vilket systematiskt underskattar ANC, särskilt vid akut inflammation eller infektion där den stavkärniga andelen stiger.

ANC gäller inte för patienter med känd benmärgssjukdom där granulopoesen är intrinsiskt störd, till exempel vid akut leukemi i induktion eller efter stamcellstransplantation under engraftment-fasen. I dessa situationer är ANC visserligen användbart för att följa benmärgens återhämtning, men trösklarna för profylax och behandling styrs av behandlingsprotokollen snarare än av allmänna ANC-gränser.

CTCAE-gradningen, som bygger på ANC-trösklarna, tillämpas ofta fel i kliniska prövningar. En granskning av 166 fas III-studier fann att febril neutropeni felaktigt graderades som grad 1 eller 2 i 38 procent av studierna, när minimigraden enligt CTCAE är 3 [6]. Detta understryker vikten av att kliniker förstår att febril neutropeni per definition är en allvarlig (grad 3–4) händelse.

Källor

1. Freifeld AG m.fl. Clinical practice guideline for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer: 2010 update by the infectious diseases society of america. Clin Infect Dis. 2011;52(4):e56-e93. PMID: 21258094
2. Li Y m.fl. Relationship between severity and duration of chemotherapy-induced neutropenia and risk of infection among patients with nonmyeloid malignancies. Support Care Cancer. 2016;24(10):4377-4383. PMID: 27278272
3. Lorenzo-Villalba N m.fl. Idiosyncratic drug-induced neutropenia and agranulocytosis in elderly patients. J Clin Med. 2020;9(6):1808. PMID: 32531979
4. Hijiya N m.fl. Utility of automated counting to determine absolute neutrophil counts and absolute phagocyte counts for pediatric cancer treatment protocols. Cancer. 2004;101(11):2681-2686. PMID: 15517573
5. Stephens L m.fl. Impact of integrating Rumke statistics to assist with choosing between automated hematology analyzer differentials vs manual differentials. J Appl Lab Med. 2017;1(4):357-364. PMID: 33636799
6. Zhang S m.fl. Use and misuse of common terminology criteria for adverse events in cancer clinical trials. BMC Cancer. 2016;16:392. PMID: 27377548