Woman Abuse Screening Tool (WAST)

Klinisk bakgrund

Partnervåld mot kvinnor är vanligt och ofta dolt i vårdsammanhang. Patienter söker sällan för själva våldet utan presenterar symtom som kan vara svåra att koppla till utsatthet: smärta, ångest, sömnstörningar, funktionella besvär. För läkaren i primärvård eller akutmottagning uppstår frågan om man systematiskt ska fråga alla kvinnor, och i så fall hur. Woman Abuse Screening Tool (WAST) utvecklades specifikt för allmänläkare som ett självadministrerat instrument för att identifiera både fysiskt och emotionellt, samt sexuellt partnervåld hos vuxna kvinnor. Verktyget fyller en funktion där strukturerade frågor kan underlätta ett samtal som många läkare annars undviker av tidsbrist, osäkerhet eller rädsla för att störa patienten.

Beräkning av Woman Abuse Screening Tool

WAST består av åtta frågor som var och en poängsätts 1, 2 eller 3. Totalpoängen spänner från 8 till 24. De två första frågorna ("I allmänhet, hur skulle du beskriva ert förhållande?" och "Löser du och din partner era konflikter med...") är generella frågor om relationsklimatet. De återstående sex frågorna handlar konkret om nedstämdhet vid konflikter, fysiskt våld (slag, sparkar, knuffar), rädsla för partnerns beteende samt direkt frågor om fysiskt, emotionellt och sexuellt våld.

$$\text{WAST} = \sum_{i=1}^{8} x_i, \quad x_i \in {1, 2, 3}$$

Utvecklarna rekommenderar ett gränsvärde på $\geq 13$ för att klassificera en kvinna som våldsutsatt [1].

Instrumentet härleddes i en kanadensisk familjemedicinsk kontext av Brown och medarbetare, som rekryterade 24 kvinnor med känd partnervåldsutsatthet och 24 kvinnor utan sådan utsatthet [1]. Syftet var att konstruera ett verktyg som var tillräckligt kort för klinisk användning men som täckte både emotionella och fysiska aspekter av våldet. I härledningsstudien redovisades en intern konsistens med Cronbachs $\alpha = 0{,}95$ och en enfaktorstruktur som förklarade 85 % av variansen. De två första frågorna utgör den förkortade versionen WAST-Short, som i härledningskohorten klassificerade 100 % av icke-utsatta och 91,7 % av utsatta kvinnor korrekt [1].

Tolkning i praktiken

Ett screeningresultat under 13 utesluter inte våldsutsatthet. Sensitiviteten vid det rekommenderade gränsvärdet är begränsad (se nedan), och klinisk misstanke ska styra handläggningen oavsett poäng. Om patienten svarar jakande på enskilda frågor om fysiskt eller sexuellt våld, men totalpoängen ändå hamnar under 13, ska det tolkas som en positiv signal och föranleda vidare samtal, inte avskrivas på grund av totalpoängen.

Validering och prestanda

Den systematiska översikten av Rabin och medarbetare, som identifierade 33 studier av IPV-screeninginstrument i hälso- och sjukvård, fann att WAST var ett av de mest studerade verktygen men att endast en enda studie hade testat sensitivitet och specificitet för den fullständiga åttafrågeversionen [2]. I den översikten redovisades en sensitivitet på 47 % och en specificitet på 96 % för WAST vid det rekommenderade gränsvärdet [2]. Det innebär att mer än hälften av våldsutsatta kvinnor missas vid standardgränsen, medan de få som identifieras med stor sannolikhet verkligen är utsatta.

Den enda fullständiga externa valideringen med sensitivitets- och specificitetsdata som går att läsa i fulltext är den indonesiska studien av Iskandar och medarbetare [3]. Där testades en indonesisk översättning av WAST mot en diagnostisk intervju utförd av licensierade psykologer hos 240 kvinnor på två primärvårdsmottagningar i Jakarta. IPV-prevalensen enligt intervjun var 36,3 %. Vid gränsvärdet 13 var sensitiviteten 41,9 % och specificiteten 96,8 % [3]. När gränsvärdet sänktes till 10 steg sensitiviteten till 84,9 % samtidigt som specificiteten föll till 61,0 % [3]. Intern konsistens var god (Cronbachs $\alpha = 0{,}80$). Författarna föreslog att ett lägre gränsvärde än 13 kan vara motiverat i populationer där prevalensen är hög och konsekvenserna av att missa fall bedöms allvarligare än konsekvenserna av falskt positiva resultat [3].

En fransk fall-kontroll-studie rapporterade en AUC på 0,99 med sensitivitet 97,7 % och specificitet 97,1 %, men använde ett avvikande gränsvärde (5 poäng) som tyder på en annan poängsättningsmetod än den ursprungliga 1-2-3-skalan [4]. Resultaten kommer från en rettsmedicinsk klinik och en kvinnojoursverksamhet, en population som skiljer sig markant från primärvården och där prevalensen av våldsutsatthet är förväntat hög, vilket påverkar positivt prediktivt värde men inte nödvändigtvis generaliserbarheten till en okontrollerad primärvårdspopulation.

Översikten från Rabin konstaterade sammanfattningsvis att inget enskilt IPV-screeninginstrument hade väl etablerade psykometriska egenskaper och att sensitivitet och specificitet varierade kraftigt både mellan och inom verktyg [2].

Begränsningar

WAST utvecklades för vuxna kvinnor i hetrosexuella relationer. Det saknas validering för män, för personer i samkönade relationer och för ungdomar. Instrumentet frågar om livstidsutsatthet ("någonsin"), vilket innebär att ett positivt resultat inte nödvändigtvis speglar pågående våld. Detta kan överdriva prevalensen av aktuellt våld och försvåra bedömningen av akut säkerhetsrisk.

Den låga sensitiviteten vid gränsvärdet 13 är den viktigaste begränsningen. I den indonesiska valideringen missades drygt hälften av de våldsutsatta kvinnorna [3], och även i översikten låg sensitiviteten på 47 % [2]. Ett negativt screeningresultat ska därför aldrig användas för att avfärda misstanke.

Säkerhetsaspekter vid administrering är centrala. WAST ska endast administreras när patienten är ensam. Om partnern är närvarande, eller om det finns risk för att svarsenkäten kan komma i partnerns händer, ska screeningen senareläggas eller erbjudas i ett format som garanterar patientens integritet. Utsatta kvinnor rapporterar i studierna lägre bekvämlighet med att svara på frågorna än icke-utsatta, och båda grupper är mer bekväma i forskningskontext än i en hypotetisk läkarkonsultation [1, 3]. Detta talar för att sättet frågorna ställs på, och den miljö de ställs i, påverkar vilka svar man får.

Källor

1. Brown JB m.fl. Development of the Woman Abuse Screening Tool for use in family practice. Fam Med 1996. PMID: 8791071
2. Rabin RF m.fl. Intimate partner violence screening tools: a systematic review. Am J Prev Med 2009. PMID: 19362697
3. Iskandar L m.fl. Testing the woman abuse screening tool to identify intimate partner violence in Indonesia. J Interpers Violence 2015. PMID: 25012952
4. Guiguet-Auclair C m.fl. Validation of the French Women Abuse Screening Tool to routinely identify intimate partner violence. Eur J Public Health 2021. PMID: 34417819