Abuse Assessment Screen (AAS)

Klinisk bakgrund

Våld i nära relation är vanligt och medför ökad risk för en rad medicinska och psykosociala komplikationer, men identifieras i låg grad i klinisk praxis. Abuse Assessment Screen (AAS) utvecklades för att ge vårdpersonal ett kort, strukturerat instrument för att identifiera utsatthet, framför allt i mödrahälsovård. Beslutet instrumentet tjänar är om patienten bör gå vidare till fördjupat samtal, säkerhetsplanering och remiss till stödverksamhet. Utan ett strukturerat frågeformulär faller identifieringen ofta på att vårdpersonal inte vet hur frågorna ska ställas, eller undviker dem av rädsla för att kränka patienten.

Beräkning av Abuse Assessment Screen

AAS består av fem ja/nej-frågor som täcker emotionell och fysisk utsatthet, fysisk skada under graviditet, tvingad sexuell aktivitet samt rädsla för partnern. Ett jakande svar på någon fråga utgör positiv screening. Det finns inget poängintervall; instrumentet är binärt.

Frågorna avser den senaste tolvmånadersperioden, med undantag för frågan om fysisk skada under graviditet som är tidsbunden till pågående graviditet och kan markeras som ej tillämpligt för icke-gravida.

Instrumentet härleddes av McFarlane med flera i en prospektiv kohortstudie publicerad 1992 [1]. Studien omfattade 691 gravida kvinnor vid offentliga mödravårdskliniker i Houston och Baltimore, rekryterade vid första mödravårdsbesöket och följda till förlossning. Populationen utgjordes av svarta, hispaniska och vita kvinnor i stadsmiljö. Den ursprungliga versionen omfattade tre frågor och identifierade en prevalens av fysiskt eller sexuellt våld under graviditeten på 17 procent, vilket var mer än dubbelt så högt som tidigare publicerade uppgifter. Tre-frågeversionen bedömdes som sensitiv och specifik i relation till etablerade forskningsinstrument. Senare versioner har utökats till fem frågor för att täcka även emotionellt våld och rädsla.

Tolkning i praktiken

Eftersom instrumentet är binärt finns inga mellanting. Poängen ligger inte i att gradera allvarlighetsgraden utan i att utlösa en strukturerad vidare handläggning vid positivt utfall.

Validering och prestanda

I en systematisk översikt från 2009 av IPV-screeninginstrument i hälso- och sjukvård sammanställdes psykometriska data för AAS baserat på fyra studier [2]. AAS visade en sensitivitet på 93 till 94 procent och en specificitet på 55 till 99 procent, med stor spridning beroende på population och referensmått. Test-retest-reliabilitet bedömdes i en studie och var acceptabel. Översikten fann att inget enskilt IPV-screeninginstrument hade väl etablerade psykometriska egenskaper, och att även de mest studerade instrumenten utvärderats i endast ett fåtal studier.

En kinesisk validering av AAS genomfördes av Tiwari med flera 2007 på 257 kinesiska kvinnor i Hong Kong, varav 100 gravida och 157 icke-gravida [3]. Med Revised Conflict Tactics Scales (CTS2) som referens var specificiteten 89 procent eller högre för emotionellt, fysiskt och sexuellt våld, medan sensitiviteten varierade mellan 36 och 66 procent. Sensitiviteten steg vid mer allvarliga fall av fysiskt våld, där den nådde 66,7 procent vid en CTS2-severitetspoäng på 3 eller högre. Positivt prediktivt värde var 80 procent eller högre. Den kinesiska versionen skilde sig från den engelska genom att emotionellt och fysiskt våld frågades separat, vilket motiverades av att emotionellt våld dominerade bland kinesiska kvinnor.

En Cochrane-översikt från 2015 av randomiserade studier av IPV-screening i hälso- och sjukvård fann att screening ökade klinisk identifiering av utsatta kvinnor (OR 2,95, 95 procent KI 1,79 till 4,87) [4]. I mödravårdsstudier var effekten större (OR 4,53, 95 procent KI 1,82 till 11,27). Däremot fann översikten inget bevis för att screening ökade remittering till stödverksamhet, minskade fortsatt våldsutsatthet eller förbättrade hälsoutfall. Skadliga effekter av screening rapporterades inte, men uppföljningstiden var kort och få studier mätte skadeutfall.

Begränsningar

AAS utvecklades för gravida kvinnor vid offentliga mödravårdskliniker i amerikansk storstadsmiljö, och den primära valideringen har skett i denna population. Användning utanför mödravård, på andra åldersgrupper eller i andra kulturella kontexter har begränsat empiriskt stöd. Den kinesiska valideringen visade att sensitiviteten kan falla markant utanför den ursprungliga populationen, särskilt för mindre allvarligt våld [3].

Det finns ingen etablerad guldstandard för mätning av IPV, vilket försvårar tolkning av sensitivitet och specificitet. Spridningen i specificitet (55 till 99 procent) mellan studier återspeglar delvis olika referensinstrument och skilda definitioner av vad som utgör ett positivt fall [2].

En negativ screening utesluter inte utsatthet. Många kvinnor avslöjar inte våldsutsatthet vid en första fråga, och förtroende byggs ofta över tid. Upprepad screening vid flera mödravårdsbesök kan därför vara motiverad, särskilt vid tecken som inte stämmer med patientens berättelse.

Screening får aldrig utföras med partnern närvarande. Detta är en säkerhetsprincip, inte bara ett metodkrav: om förövaren misstänker att våldet har avslöjats kan risken för patienten öka.

Källor

1. McFarlane J, Parker B, Soeken K, Bullock L. Assessing for abuse during pregnancy. Severity and frequency of injuries and associated entry into prenatal care. JAMA 1992;267(23):3176-3178. PMID: 1593739
2. Rabin RF, Jennings JM, Campbell JC, Bair-Merritt MH. Intimate partner violence screening tools: a systematic review. Am J Prev Med 2009;36(5):439-445. PMID: 19362697
3. Tiwari A, Fong DYT, Chan KL, Leung WC, Parker B, Ho PC. Identifying intimate partner violence: comparing the Chinese Abuse Assessment Screen with the Chinese Revised Conflict Tactics Scales. BJOG 2007;114(9):1-7. PMID: 17617187
4. O'Doherty L, Hegarty K, Ramsay J, Davidson LL, Feder G, Taft A. Screening women for intimate partner violence in healthcare settings. Cochrane Database Syst Rev 2015;(7):CD007007. PMID: 26200817