Klinisk bakgrund
Klassificeringskriterier är avsedda för forskning, inte för individuell diagnostik. Syftet är att möjliggöra rekrytering av enhetliga patientgrupper till kliniska prövningar, och därför prioriteras specifiteten framför sensitiviteten: en person som inte har gikt har ingen förväntad nytta av giktbehandling men kan drabbas av biverkningar [2]. Diagnostiska kriterier, i motsats, ska fånga alla fall och exkludera alla som saknar sjukdomen, vilket kräver både hög sensitivitet och hög specifitet [2].
De tidigare ARA-kriterierna från 1977 byggde på läkardiagnos som referens, vilket skapar cirkularitet, och saknade modern bildundersökning [1]. I en kohort med kristallpåvisad gikt hade tidigare kriteriesystem en sensitivitet på 57,6 till 100 procent och en specifitet på 34,3 till 86,4 procent, utan att något enskilt system hade både god sensitivitet och god specifitet [1]. Detta var drivkraften bakom 2015 ACR/EULAR-klassificeringskriterier, som integrerar ultraljud och DECT samt en datadriven metodik för viktningsbestämning [1].
Beräkning av 2015 ACR/EULAR-klassificeringskriterier
Ingångskriteriet är minst en episod av svullnad, smärta eller ömhet i en perifer led eller bursa [1]. Om ingångskriteriet inte är uppfyllt ska kriterierna inte tillämpas.
Två nivåer gäller därefter:
Tillräckligt kriterium: Mononatriumuratkristaller påvisade i en symtomgivande led/bursa eller i en tofus klassificerar patienten som gikt. Ingen ytterligare poängberäkning görs [1].
Poängbaserad klassificering: Om kristaller inte är påvisade summeras viktade domäner:
där poäng klassificerar som gikt [1].
Domänerna och deras vikter bestämdes genom en flerkriteriebeslutsanalys (discrete-choice conjoint analysis) där en internationell expertpanel rangordnade patientfall och kvantifierade varje domäns relativa vikt med mjukvaran 1000Minds [1]. S-urat och bildmässig uratdeposition väger högst (upp till 4 poäng vardera), vilket speglar att hyperurikemi och påvisbar uratdeposition är de starkaste oberoende prediktorerna för gikt [1]. Kliniska tofus och radiologisk erosion ger också 4 poäng vardera. Ledmönster ger 0 till 2 poäng, där första metatarsofalangealleden ger mest. Episodkaraktäristika (erytem, tryckömhet, gångsvårigheter) ger 0 till 3 poäng. Tidsförlopp ger 0 till 2 poäng. Ett lågt S-urat under 4 mg/dL (under 0,24 mmol/L) ger minus 4 poäng och mononatriumurat-negativ ledvätska ger minus 2 poäng [1].
Härledningskohorten utgjordes av SUGAR-studien (Study for Updated Gout Classification Criteria): 983 konsekutiva patienter med ledsvullnad eller subkutan knuta inom de senaste två veckorna, rekryterade från reumatologimottagningar i 16 länder [1]. Två tredjedelar (n=653) utgjorde härledningsdata och en tredjedel (n=330) valideringsdata [1]. Guldstandarden var mononatriumuratkristaller i ledvätska eller tofus, bedömd av certifierad observatör med polarisationsmikroskopi [1].
Tolkning i praktiken
| Utfall | Tolkning | Klinisk åtgärd |
|---|---|---|
| Kristaller påvisade | Gikt bekräftad | Behandla enligt gikt; ingen ytterligare poängberäkning |
| Poäng ≥8 (utan kristaller) | Klassificerad som gikt | Lämplig för inklusion i giktstudier; klinisk behandlingsindikation stark |
| Poäng <8 (utan kristaller) | Ej klassificerad som gikt | Ej lämplig för giktstudier; överväg differentialdiagnos, men gikt kan inte uteslutas definitivt |
Ett lågt S-urat eller mononatriumurat-negativ ledvätska kan dra ner en patient som i övrigt har typiska episoder under tröskeln, vilket är avsiktligt: avsaknad av hyperurikemi och negativ kristallanalys talar starkt emot gikt [1]. S-urat bör mätas utan pågående uratsänkande behandling och helst mer än fyra veckor efter en akut episod, eftersom uratnivån kan sjunka transient under ett skov [1].
Kriterierna är utformade för att klassificera patientens samlade sjukdomsförlopp, inte enstaka episoder [1]. Element kan ackumuleras över tid: en patient som inte uppfyller tröskeln vid ett första besök kan gör det senare när fler domäner blir tillgängliga, till exempel om bildundersökning eller en ny S-urat-mätning tillkommer [1].
Validering och prestanda
I valideringsdata från SUGAR-studien (n=330) uppnådde den fullständiga versionen av kriterierna en sensitivitet på 92 procent och en specifitet på 89 procent [1]. Avdrag för mononatriumurat-negativ ledvätska och lågt S-urat bidrog till specifiteten genom att sänka poängen hos patienter som inte hade gikt [1].
De bildmässiga domänerna har separat evaluerats i en systematisk översikt med kristallidentifiering som guldstandard [2]. Dubbelkonturtecknet vid ultraljud hade en sensitivitet på 83 procent (95 % KI 72 till 91) och en specifitet på 76 procent (95 % KI 68 till 83). DECT för uratdeposition hade en sensitivitet på 87 procent (95 % KI 79 till 93) och en specifitet på 84 procent (95 % KI 75 till 90) [2]. Ingen av modaliteterna har perfekt prestanda, vilket förstärker att bildfynd ska tolkas tillsammans med kliniska och laborativa data, inte isolerat [2].
SUGAR-studien kan ha varit behäftad med spektrumbias eftersom patienterna rekryterades från reumatologimottagningar och de flesta giktpatienter handläggs i primärvård [1]. Dessutom krävdes kristallpositivitet för att klassas som fall, vilket kan ha introducerat bias mot större leder, mer uttalad sjukdom och tofaceös gikt [1]. Detta innebär att prestationen i primärvård och hos patienter med tidig sjukdom kan avvika från härledningskohortens, och att sensitiviteten sänks när endast kliniska variabler används utan tillgång till kristallanalys och avancerad bildundersökning [1].
Begränsningar
Klassificering, inte diagnos. Kriterierna är inte avsedda för klinisk diagnostik [2]. En patient som inte når 8 poäng kan ändå ha gikt, särskilt vid tidig sjukdom med kort anamnes och normalt S-urat, och en patient som når 8 poäng kan teoretiskt ha en annan kristallartropati om kristallanalys inte har utförts [2]. Klinisk bedömning tillsammans med kristallanalys förblir guldstandarden för individuell diagnos [1,2].
S-urat som domän. S-urat kan vara normalt under och strax efter ett akut skov, vilket kan leda till felklassificering av patienter som undersöks under ett skov [1]. Å andra sididen kan andra tillstånd orsaka hyperurikemi, vilket kan ge falskt positiva poäng hos patienter med annan ledåkomma men förhöjt urat av andra orsaker [1].
Tidig sjukdom. Patienter med kort sjukdomsduration har inte hunnit utveckla tofus, radiologiska erosioner eller dubbelkonturtecken, vilket sätter ett tak för hur hög poängen kan bli och därmed sänker sensitiviteten [1].
Bildkrav. DECT och skickligt utfört ultraljud är inte allmänt tillgängliga utanför reumatologiska verksamheter, vilket i praktiken begränsar kriteriernas fullständiga tillämpning [1]. Den kliniska versionen (utan bild och ledvätskeanalys) har sämre prestanda [1].
Källor
- Neogi T, Jansen TL, Dalbeth N m.fl. 2015 Gout Classification Criteria: An American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism Collaborative Initiative. Arthritis Rheumatol 2015;67(10):2557 till 2568. PMID: 26352873
- Vargas-Santos AB, Taylor WJ, Neogi T. Gout Classification Criteria: Update and Implications. Curr Rheumatol Rep 2016;18(7):46. PMID: 27342957