Urtikariaaktivitetspoäng (UAS)

Klinisk bakgrund

Kronisk spontan urtikaria varierar i intensitet från dag till dag, och en enstaka konsultation ger sällan en rättvisande bild av sjukdomsbördan. Behovet av ett strukturerat, patientrapporterat instrument uppstod ur önskan att objektivisera sjukdomsaktivitet över tid, både för att gradera svårighetsgrad vid diagnostillfället och för att följa behandlingssvar. Urtikariaaktivitetspoängen (UAS) fyller denna funktion genom att patienten dagligen skattar de två dominerande symtomen, kvaddlar och klåda, under sammanhängande dagar. Summerat över sju dagar som UAS7 är poängen det etablerade utfallsmåttet i kliniska prövningar och i riktlinjearbete vid kronisk urtikaria.

Beräkning av Urtikariaaktivitetspoäng

UAS skattas en gång dagligen, lämpligen på kvällen, och avser senaste 24 timmarna. Poängen består av två komponenter:

$$\text{Daglig UAS} = \text{Kvaddelpoäng} + \text{Klådpoäng}$$

där kvaddelpoängen graderas som Inga (0), Mild: <20 kvaddlar/24h (1), Måttlig: 20–50 kvaddlar/24h (2) eller Intensiv: >50 kvaddlar/24h, eller stora konfluerande kvaddlar (3), och klådpoängen som Ingen (0), Mild: föreligger men inte irriterande/besvärande (1), Måttlig: besvärande men påverkar inte sömn/aktivitet (2) eller Intensiv: svår klåda, tillräcklig för att påverka sömn/aktivitet (3). Daglig UAS spänner från 0 till 6.

$$\text{UAS7} = \sum_{i=1}^{7} \text{Daglig UAS}_i$$

UAS7 är summan av dagliga poäng över sju sammanhängande dagar och spänner från 0 (ingen aktivitet) till 42 (maximal aktivitet).

Instrumentet härleddes och testades formellt av Mlynek m.fl. i en studie av 111 patienter med kronisk urtikaria, som skattade symtom under sju på varandra följande dagar [1]. Studien fann att UAS korrelerade positivt, om än svagt, med nedsatt livskvalitet mätt med Dermatology Life Quality Index (DLQI; $r^2 = 0{,}31$), och att korrelationen ökade med antalet skattningsdagar för att plana ut från och med dag fyra. Slutsatsen blev att minst fyra sammanhängande dagar bör användas, och att sju dagar (UAS7) är att föredra.

Tolkning i praktiken

UAS7 är det validerade måttet för att gradera sjukdomsaktivitet och följa behandlingssvar. I den kliniska prövningen ASTERIA I definierades välkontrollerad sjukdom som UAS7 $\leq 6$ och komplett svar som UAS7 $= 0$ [2]. Dessa trösklar används i prövningar och i klinisk praxis som behandlingsmål.

Den kliniskt meningsfulla förändringen (minimal important difference, MID) för UAS7 har uppskattats till 7–8 poäng på 0–42-skalan i en extern valideringsstudie [3]. En minskning av denna storlek kan alltså tolkas som en för patienten märkbar förbätring.

För en enskild dags poäng (0–6) gäller en informell grovgradering: låg (0–1), måttlig (2–4) och hög (5–6) aktivitet. Denna dagliga gradering är en klinisk orienteringshjälp och saknar formell validering. Behovsbeslut och uppföljning ska baseras på UAS7, inte på en enstaka dags poäng.

Validering och prestanda

Den ursprungliga härledningsstudien [1] testade UAS mot livskvalitet och jämförde poängen med andra symtomskattningar som inkluderade upp till fyra urtikariasymtom (kvaddlar, erytem, angioödem, klåda). Ingen av de mer komplexa skattningarna överträffade UAS signifikant i korrelation med DLQI, vilket stödde valet att behålla det enklare tvåkomponentsinstrumentet.

I den spanska multicenterstudien EVALUAS [3] validerades den en gång dagliga versionen av UAS hos 166 vuxna patienter med kronisk spontan urtikaria (genomsnittsålder 49 år, 65,7 procent kvinnor) under vanlig klinisk praxis. Resultaten visade goda psykometriska egenskaper: intern konsistens med Cronbachs alpha 0,83 och test-retest-reliabilitet med intraklasskorrelationskoefficient (ICC) 0,84. Golv- och takeffekter var låga (5,4 respektive 1,2 procent). Konvergent validitet demonstrerades genom korrelationsmönster med EQ-5D och Chronic Urticaria Quality of Life scale (CU-Q₂oL). Instrumentet diskriminerade mellan patienter med olika sjukdomssvårighetsgrad med effektstorlekar från 0,36 till 1,19. Responsivitet för förändring bekräftades med effektstorlekar från 0,30 till 1,52 hos patienter som rapporterade förbättring eller försämring.

I ASTERIA I, en randomiserad placebokontrollerad fas III-studie med 319 patienter med H1-antihistaminrefraktär kronisk spontan urtikaria [2], användes UAS7 som sekundärt utfallsmått. Vid vecka 12 uppnådde 51,9 procent av patienterna på omalizumab 300 mg UAS7 $\leq 6$ jämfört med 11,3 procent på placebo, och 35,8 procent uppnådde UAS7 $= 0$ jämfört med 8,8 procent på placebo. Detta bekräftar instrumentets förmåga att detektera behandlingsrespons i en kliniskt relevant population.

En separat valideringsstudie av Urticaria Activity and Impact Measure (U-AIM), ett relaterat instrument som inkluderar en UAS7-proxy, fann korrelationskoefficienter på 0,724–0,852 mellan UAS7-proxy och motsvarande dagboksskattningar, vilket indirekt stöder UAS7:s konvergenta validitet [4].

Begränsningar

UAS fångar endast kvaddlar och klåda. Angioödem, som förekommer hos en betydande andel patienter med kronisk spontan urtikaria, ingår inte i poängen. En patient med uttalat angioödem men få kvaddlar kan få låg UAS7 trots svår sjukdom. Vid misstanke om angioödem-dominerad sjukdom bör UAS kompletteras med separat skattning av angioödem, exempelvis genom angioödemaktivitetspoäng (AAS).

Poängen är avsedd för kronisk spontan urtikaria. Vid kronisk inducerbar urtikaria, där symtomen utlöses av specifika triggerfaktorer, är UAS mindre lämpligt som enda mått; här bör trigger-specifika provokationstester och motsvarande skattningar användas.

Instrumentet är patientrapporterat och förutsätter att patienten fyller i dagboken dagligen. I EVALUAS-studien saknades data hos 15 procent av patienterna [3], vilket illustrerar den praktiska utmaningen med efterlevnad. Retrospektiv skattning av behandlande läkare ger inte samma datakvalitet och ska inte användas.

Eftersom symtomen fluktuerar kan en sjudagarsperiod missleda om den råkar infalla under en tillfällig lättnad eller försämring. Vid terapivalidering bör UAS7 upprepas vid flera tillfällen för att fånga den verkliga sjukdomsdynamiken.

Källor

1. Mlynek A m.fl. How to assess disease activity in patients with chronic urticaria? Allergy 2008. PMID: 18445192
2. Saini SS m.fl. Efficacy and safety of omalizumab in patients with chronic idiopathic/spontaneous urticaria who remain symptomatic on H1 antihistamines: a randomized, placebo-controlled study. J Invest Dermatol 2015. PMID: 25046337
3. Jauregui I m.fl. Psychometric properties of the Spanish version of the once-daily Urticaria Activity Score (UAS) in patients with chronic spontaneous urticaria managed in clinical practice (the EVALUAS study). Health Qual Life Outcomes 2019. PMID: 30704532
4. Maurer M m.fl. Validity and responsiveness of the Urticaria Activity and Impact Measure: A new patient-reported tool. Ann Allergy Asthma Immunol 2018. PMID: 29567359