Storbritanniens modell för terminal leversjukdom (UKELD)

Klinisk bakgrund

Beslutet om levertransplantationslistning kräver att man kan skilja patienter med så hög kortsiktig mortalitet att transplantation är motiverad från dem som kan avvaktas. I Storbritannien hanteras detta sedan 2008 med Storbritanniens modell för terminal leversjukdom (UKELD), som utvecklades specifikt för att förutsäga mortalitet på transplantationsväntelistan och för att sätta en nationell minimigräns för listning. Till skillnad från MELD, som ursprungligen härleddes för att förutsäga överlevnad efter TIPS, konstruerades UKELD från och med för väntelistedödlighet i en brittisk transplantationspopulation [1, 5].

En avgörande skillnad mot MELD är att UKELD inkluderar S-natrium. Hyponatremi är en oberoende prediktor för mortalitet vid cirros och tillför prognostisk information utöver vad koagulationsstatus, njurfunktion och bilirubin kan ge [1].

Beräkning av UKELD

$$\text{UKELD} = 5{,}395 \times \ln(\text{INR}) + 1{,}485 \times \ln(S_{\text{kreatinin}}) + 3{,}13 \times \ln(S_{\text{bilirubin}}) - 81{,}565 \times \ln(S_{\text{natrium}}) + 435$$

där $S_{\text{kreatinin}}$ anges i µmol/L, $S_{\text{bilirubin}}$ i µmol/L och $S_{\text{natrium}}$ i mmol/L. Värden under 1,0 anges som 1,0 för att undvika en negativ logaritm. Poängen avrundas till närmaste heltal.

Modellen härleddes ur det brittiska transplantationsregistret (UK Transplant Registry). Modelleringskohorten omfattade 1 103 vuxna patienter registrerade för en första elektiv levertransplantation i Storbritannien mellan april 2003 och mars 2006. Valideringskohorten utgjordes av 452 patienter registrerade mellan april 2006 och mars 2007. Det modellerade utfallet var mortalitet på transplantationsväntelistan [1].

Tolkning i praktiken

UKELD används i Storbritannien med en nationell minimigräns för listning: UKELD ≥49, vilket motsvarar ungefär 9 procents ettårsöverlevnadsmortalitet utan transplantation. Patienter under denna gräns listas normalt inte för elektiv transplantation, såvida inte särskilda undantag föreligger, till exempel hepatocellulär cancer eller vissa metaboliska sjukdomar.

I den brittiska allokeringen har UKELD numera delvis ersatts av Transplant Benefit Score (TBS), som väger in både mottagarens sjukdomssvårighetsgrad och förväntad överlevnad efter transplantation. UKELD kvarstår dock som validerad jämförare av leversjukdomens svårighetsgrad och som minimikriterium för listning. En viktig klinisk observation är att äldre patienter i det brittiska systemet kan nå en TBS som motiverar ett organerbjudande även vid UKELD under 49, medan yngre patienter kan behöva UKELD över 60 för att prioriteras [3].

Validering och prestanda

I härledningsstudien överträffade UKELD både MELD och MELD-Na som prediktor för mortalitet på väntelistan i valideringskohorten [1].

I en extern validering vid Hannover Medical School (Tyskland) utvärderades UKELD tillsammans med åtta andra MELD-baserade modeller på 818 konsekutiva patienter på levertransplantationsväntelistan. Totalt dog 74 patienter (9 procent) inom 90 dagar. UKELD uppvisade acceptabel diskrimination med en area under ROC-kurvan över 0,70, men var inte den bäst presterande modellen. iMELD presterade bäst med AUROC 0,798, och MELD-Na var stark i de flesta subkohorter. I multivariabel regression var UKELD inte en oberoende riskfaktor för 90-dagarsmortalitet, medan iMELD var det. UKELD visade dock starkast prestanda för patienter med kolestatiska leversjukdomar [2].

När det gäller metodologisk kvalitet fick UKELD högst betyg av alla nio utvärderade modeller i samma studie (16 av 20 möjliga poäng), medan iMELD fick lägst. Svagheterna låg framför allt i statistisk validitet och modellutvärdering, vilket gällde alla modeller [2].

UKELD har inte visat sig predicera överlevnad efter transplantation. I en studie av 1 017 avlidna donatorer vid Royal Free Hospital i London (2008 till 2019) saknade UKELD prediktivt värde för såväl graft- som patientöverlevnad postoperativt. Kombinationsindex där donatorålder och mottagarålder vägdes in (DR-UKELD) gav marginellt bättre, men fortfarande medioker, prediktion av ettårsöverlevnad med AUC 0,609 [4].

Begränsningar

UKELD gäller för vuxna med kronisk leversjukdom som bedöms för elektiv levertransplantation. Modellen är inte framtagen för akut leversvikt, för barn eller för patienter som redan är transplanterade.

Eftersom UKELD bygger på objektiva laboratorievärden kan den inte fånga patienter vars prognos styrs av faktorer som inte återspeglas i INR, S-kreatinin, S-bilirubin eller S-natrium. Patienter med hepatocellulär cancer, portopulmonell hypertension eller andra tillstånd där transplantationsindikationen inte primärt drivs av leversvikt kan ha låg UKELD men ändå vara i behov av transplantation. I brittisk praxis hanteras detta genom särskilda undantag från minimikriteriet [1, 3].

S-kreatinin ingår i modellen, men dialysbehandlade patienter utgör ett problem: kreatininvärdet speglar inte njurfunktionen på samma sätt, och modellen kan överskatta risken. Detta gäller särskilt patienter med hepatorenalt syndrom.

Modellen är kalibrerad för brittisk praxis och brittisk donatortillgång. Tröskelvärdet 49 är en nationell policybeslutad gräns, inte en universellt validerad biologisk brytpunkt. I andra hälsosystem med annan donatortillgång och annan algoritm kan motsvarande gräns behöva justeras.

UKELD predicerar inte överlevnad efter transplantation [1, 4]. Den ska därför inte användas för att bedöma om en patient kommer att ha nytta av transplantation, endast för att bedöma mortalitetsrisken utan transplantation.

Källor

1. Barber K m.fl. Elective liver transplant list mortality: development of a United Kingdom end-stage liver disease score. Transplantation 2011. PMID: 21775931
2. Saldaña RS m.fl. Prognostic Abilities and Quality Assessment of Models for the Prediction of 90-Day Mortality in Liver Transplant Waiting List Patients. PLoS One 2017. PMID: 28129338
3. Attia A m.fl. Effect of recipient age on prioritisation for liver transplantation in the UK: a population-based modelling study. Lancet Healthy Longev 2024. PMID: 38705152
4. Kostakis ID m.fl. Combining Donor and Recipient Age With Preoperative MELD and UKELD Scores for Predicting Survival After Liver Transplantation. Exp Clin Transplant 2021. PMID: 34085606
5. Singal AK, Kamath PS. Model for End-stage Liver Disease. J Clin Exp Hepatol 2013. PMID: 25755471