Apgarpoäng

Klinisk bakgrund

Apgarpoängen togs fram 1952 av anestesiologen Virginia Apgar som ett snabbt, standardiserat sätt att bedöma det nyfödda barnets kliniska status vid förlossning [1]. Syftet var att ersätta osystematiska iakttagelser med en reproducerbar checklista som kunde avgöra om barnet behövde omedelbar intervention för att etablera andning. Poängen har sedan dess blivit en av de mest utbredda bedömningsmetoderna inom obstetrik och neonatologi världen över.

Beslutet poängen ska vägleda är omfattningen av observation och eventuell fortsatt medicinsk handläggning efter förlossning, inte beslutet om återupplivning i sig. Det senare styrs av hjärtfrekvens och andning enligt neonatala återupplivningsriktlinjer, och Apgarpoängen får aldrig fördröja eller styra akuta åtgärder.

Beräkning av Apgarpoäng

Poängen utgörs av fem komponenter, vardera bedömd 0, 1 eller 2:

$$\text{Apgar} = A_{\text{hudfärg}} + P_{\text{puls}} + G_{\text{reflexirritabilitet}} + A_{\text{muskeltonus}} + R_{\text{andning}}$$

där:

• Hudfärg (appearance): Helt rosa = 2, rosa kropp med blå extremiteter = 1, blå eller blek överallt = 0
• Puls (hjärtfrekvens): $\geq 100/\text{min}$ = 2, $< 100/\text{min}$ = 1, saknas = 0
• Reflexirritabilitet (grimace): Skriker eller drar sig undan = 2, endast grimas = 1, inget svar = 0
• Muskeltonus (activity): Aktiv rörlighet = 2, viss flexion = 1, slapp = 0
• Andning: Kraftigt skrik = 2, långsam eller oregelbunden = 1, saknas = 0

Totalpoängen sträcker sig från 0 till 10. Bedömningen görs vid 1 och 5 minuter efter förlossning, och vid låg poäng upprepas den var 5:e minut tills barnet stabiliseras eller beslut om fortsatt handläggning fattas.

Härledningskohorten utgjordes av nyfödda barn vid Columbia-Presbyterian Medical Center i New York, där Apgar 1953 presenterade poängsystemet baserat på sina observationer vid kejsarsnitt och vaginala förlossningar [1]. Systemet avsåg från början barn födda vid term utan medfödda missbildningar.

Tolkning i praktiken

En poäng på 7 eller högre vid 5 minuter indikerar i regel att barnet har god vitalitet. Poäng mellan 4 och 6 bör leda till noggrann övervakning och bedömning av andningsstöd. Poäng under 4 vid 5 minuter markerar ett allvarligt tillstånd som kräver omedelbar neonatal handläggning.

Vid oförändrat låg poäng efter 10 minuter, särskilt om poängen är 0, måste beslut fattas om fortsatt återupplivning. En studie av 347 barn med hypoxisk-iskemisk encefalopati (gestationsålder $\geq 36$ veckor) visade dock att hälften av barnen med en 10-minuters Apgarpoäng på 0 överlevde, och 46 procent av överlevarna hade ingen eller endast lindrig funktionsnedsättning vid 18 till 22 månaders ålder [2]. Detta stödjer 2020 års riktlinje från American Heart Association och International Liaison Committee on Resuscitation, som inte anger en specifik tidpunkt för att avbryta återupplivning vid Apgarpoäng 0, utan i stället föreslår att avbrytande kan övervägas först efter cirka 20 minuter [2].

Validering och prestanda

En stor nationell amerikansk studie baserad på födelse- och dödsdata från 1995 till 2004 omfattade drygt 25 miljoner singletonfödslar och 768 305 tvillingfödslar [3]. Studien visade att 5-minuters Apgarpoängen var associerad med både neonatal och postneonatal mortalitet, och att sambandet kvarstod oavsett gestationsålder. Barn med mycket låg poäng (1 till 3) hade hög neonatal mortalitet ända upp till term, medan mortaliteten bland barn med poäng $\geq 7$ minskade progressivt med ökande gestationsålder. Poängens prediktiva förmåga gällde även för tvillingar och i olika etniska grupper [3].

När det gäller att förutsäga specifika neurologiska utfall har Apgarpoängen dock begränsad användning. I den ovannämnda studien av barn med hypoxisk-iskemisk encefalopati var AUC för en 10-minuters Apgarpoäng på 0 som prediktor för död eller måttlig/svår funktionsnedsättning endast 0,56 [2]. När poängen kombinerades med andra variabler tillgängliga under återupplivning, i en klassifikations- och regressionsanalys, förbättrades AUC till 0,66 [2]. Poängen ensam är alltså en svag prediktor för långsiktigt neurologiskt utfall.

För diagnostik av födelseasfyxi, definierat som navelsträngs-pH under 7,0 med neurologisk påverkan, har 5-minuters Apgarpoäng i en studie av 102 barn födda vid term på ett sjukhus i Kenya visat en sensitivitet på 71 procent och en specificitet på 89 procent, med positivt prediktivt värde 62 procent och negativt prediktivt värde 92 procent [4]. Poängen var alltså bättre på att identifiera barn som inte hade asfyxi än på att bekräfta de som hade det.

Interobservatörreliabiliteten är en känd svaghet. I en studie från 2006 bedömde 42 observatörer videoklipp av 30 nyfödda barn (gestationsålder 23 till 40 veckor) vid 5 minuters ålder [5]. Poängen varierade kraftigt mellan observatörer för alla fyra komponenter som bedömdes visuellt, oavsett barnets tillstånd. Poängen som personalen vid förlossningen satte (AS(del)) var i genomsnitt 2,4 poäng högre än poängen satt av videoobservatörerna, vilket tyder på en systematisk överskattning i klinisk praxis [5].

Begränsningar

Apgarpoängen är ursprungligen validerad för barn födda vid term utan medfödda missbildningar. Vid prematuritet påverkas flera komponenter, särskilt muskeltonus, hudfärg och reflexirritabilitet, av fysiologisk omognad. En svensk studie av 27 175 nyfödda vid Skånes universitetssjukhus 2001 till 2010 visade att medianen för 5-minuters Apgarpoäng var 7 vid gestationsålder under 28 veckor, 8 vid 28 veckor, 9 vid 29 till 30 veckor och först 10 från 31 veckor [6]. Ett friskt, mycket prematurt barn kan alltså få låg poäng enbart på grund av omognad, vilket gör tolkningen svårare i denna grupp.

Poängen tar inte hänsyn till genomförda återupplivningsåtgärder. Ett barn som krävt intubation och syrgas kan ha en poäng som inte återspeglar dess ursprungliga tillstånd, och poängen blir svårare att tolka som mått på asfyxi. I studien från Kenya var barn som genomgått återupplivning 24 gånger mer benägna att få felaktig poängsättning, och barn födda via instrumentell vaginal förlossning hade nästan nio gånger högre odds för felklassificering [4].

Poängen ska inte användas ensam för att diagnostisera asfyxi. Sensitiviteten är för låg och positivt prediktivt värde för begränsat, särskilt i populationer med låg prevalens av asfyxi [4]. Navelsträngs-pH och neurologisk bedömning behövs som komplement.

Slutligen påverkas poängen av en rad faktorer utom asfyxi: maternella läkemedel (opioider, magnesiumsulfat), medfödda anomalier, infektioner, hypovolemi och trauma. Dessa faktorer kan sänka poängen utan att barnet har genomgått perinatal asfyxi.

Källor

1. Apgar V. A proposal for a new method of evaluation of the newborn infant. Curr Res Anesth Analg. 1953;32(4):260-7. PMID: 13083014
2. Shukla VV, Bann CM, Ramani M m.fl. Predictive Ability of 10-Minute Apgar Scores for Mortality and Neurodevelopmental Disability. Pediatrics. 2022;149(4):e2021054992. PMID: 35296895
3. Li F, Wu T, Lei X m.fl. The Apgar Score and Infant Mortality. PLoS One. 2013;8(7):e69072. PMID: 23922681
4. Njie AE, Nyandiko WM, Ahoya PA m.fl. A comparative analysis of APGAR score and the gold standard in the diagnosis of birth asphyxia at a tertiary health facility in Kenya. PLoS One. 2023;18(5):e0285828. PMID: 37224111
5. O'Donnell CP, Kamlin CO, Davis PG m.fl. Interobserver variability of the 5-minute Apgar score. J Pediatr. 2006;149(4):486-9. PMID: 17011319
6. Zaigham M, Källén K, Olofsson P. Gestational age-related reference values for Apgar score and umbilical cord arterial and venous pH in preterm and term newborns. Acta Obstet Gynecol Scand. 2019;98(12):1618-1623. PMID: 31318453