Spinal Instability Neoplastic Scale (SINS)-score

Klinisk bakgrund

Mekanisk spinal instabilitet vid neoplastisk sjukdom är ett tillstånd där ryggraden förlorar sin strukturella integritet till följd av tumördestruktion, vilket leder till rörelserelaterad smärta, progressiv deformitet och/eller neurologisk påverkan vid fysiologisk belastning. Bedömningen är kliniskt kritisk: patienter med instabilitet kan dra nytta av kirurgisk stabilisering, medan de utan det kan handläggas med strålbehandling eller systemisk terapi. Problemet är att instabilitet är svårt att definiera och att bedömningen traditionellt har varit högst subjektiv, med stor variation mellan observatörer och specialiteter. SINS togs fram för att ge en standardiserad, evidensbaserad metod för att identifiera patienter där ryggkirurgisk bedömning bör inhämtas.

Beräkning av Spinal Instability Neoplastic Scale

SINS är summan av sex domäner: lokalisation, smärta, bendestruktionens karaktär, spinal inriktning, kotkroppskollaps och posterolateralt engagemang av spinala element. Poängen räknas enligt:

$$\text{SINS} = S_{\text{lokalisation}} + S_{\text{smärta}} + S_{\text{bendestruktion}} + S_{\text{inriktning}} + S_{\text{kollaps}} + S_{\text{posterolateralt}}$$

där varje domän bidrar med 0 till 4 poäng och totalen spänner från 0 till 18. Domänerna och deras poängsteg är:

Tolkningen av totalpoängen ger tre kategorier: 0 till 6 poäng motsvarar en stabil ryggrad, 7 till 12 poäng en potentiellt instabil ryggrad, och 13 till 18 poäng en instabil ryggrad.

Till skillnad från de flesta kliniska riskpoäng härleddes SINS inte ur en prospektiv kohort med statistisk modellering. Instrumentet utvecklades av Spine Oncology Study Group genom en systematisk litteraturöversikt kombinerad med en modifierad Delphi-teknik, där 30 internationella ryggonkologiska experter nådde konsensus om vilka faktorer som bäst förutsäger neoplastisk spinal instabilitet och vilken relativ vikt varje faktör ska tillmätas [1]. Poängsättningen bygger alltså på expertkonsensus och bevisning från befintlig litteratur, inte på en härledd regressionsmodell med ett definierat utfall i en specifik patientpopulation. Detta är viktigt att ha i åtanke vid bedömning av instrumentets evidensstyrka.

Tolkning i praktiken

Den praktiska tröskeln ligger vid 7 poäng. Patienter med SINS 0 till 6 bedöms som stabila och kräver inte ryggkirurgisk bedömning med hänvisning till instabilitet. Patienter med SINS 7 till 12 bedöms som potentiellt instabila och bör remitteras för ryggkirurgisk bedömning. Patienter med SINS 13 till 18 bedöms som instabila och ryggkirurgisk bedömning är indicerad [1, 2].

SINS är ett instrument för att identifiera mekanisk instabilitet, inte för att avgöra om en patient är operabel. Det kirurgiska beslutet måste väga in neurologisk status (t.ex. epidural ryggmärgskompression), onkologisk subtyp, systemisk sjukdomsbörda, förväntad överlevnad och patientens allmäntillstånd. NOMS-paradigmet (Neurologic, Oncologic, Mechanical, Systemic) är ett exempel på ett ramverk där SINS utgör den mekaniska komponenten och integreras med de övriga dimensionerna [3].

Validering och prestanda

Eftersom SINS inte härleddes ur en statistisk modell finns ingen traditionell härledningskohort att validera mot. I stället har instrumentet utvärderats avseende inter- och intraobservatörsreliabilitet samt korrelation med kliniska utfall.

En systematisk översikt och metaanalys av sju studier fann nära perfekt intraobservatörsreliabilitet (κ = 0,815) och substantiell interobservatörsreliabilitet (κ = 0,673) för totalpoängen. Reliabiliteten var signifikant bättre bland ryggkirurger än bland andra observatörer (P < 0,0001) [2].

I en multicenterstudie bedömde 33 strålbehandlande onkologer vid tio internationella centra 30 fall av metastatisk ryggradssjukdom. För den binära skalan (stabil kontra nuvarande eller möjlig instabilitet) uppnåddes substantiell interobservatörsreliabilitet (κ = 0,76) och utmärkt intraobservatörsreliabilitet (κ = 0,80). Validiteten mot en kirurgisk konsensusstandard var utmärkt (κ = 0,85). Inget fall som kirurgerna bedömde som instabilt klassificerades som stabilt av onkologerna, vilket innebär att sensitiviteten för att identifiera patienter som behöver kirurgisk bedömning var hög [4].

När det gäller förmågan att förutsäga kotkompression (vertebral compression fracture, VCF) efter strålbehandling har SINS utvärderats i en metaanalys av sju studier med sammanlagt 1 269 spinala segment. AUC under den sammanfattande ROC-kurvan var 0,776, vilket motsvarar måttlig diagnostisk noggrannhet. Vid tröskeln 7 var poolad sensitivitet 0,790 och poolad specificitet 0,546 [5]. Den låga specificiteten innebär att en betydande andel patienter med SINS ≥7 inte utvecklar VCF, och att poängen därmed överdiagnostiserar instabilitet om den används som ensamt beslutsstöd för kirurgi.

En prospektiv kohortstudie vid Memorial Sloan Kettering med 131 patienter som genomgick kirurgisk stabilisering visade att stigande SINS korrelerade med svårare preoperativ smärta (BPI genomsnittlig smärta: rho = 0,20, P = 0,03; MDASI smärta: rho = 0,19, P = 0,03) och funktionsnedsättning (MDASI aktivitet: rho = 0,24, P = 0,006). Kirurgisk stabilisering förbättrade patientrapporterade utfall signifikant för patienter med SINS 7 till 12 och 13 till 18, och förbättringen korrelerade med stigande SINS. Effekten kvarstod när man kontrollerade för neurologisk status, vilket stöder att förbättringen berodde på mekanisk stabilisering och inte enbart på dekompression av ryggmärg [3].

Begränsningar

SINS utvecklades för metastatisk ryggradssjukdom och har inte primärt validerats för primära ryggradstumörer, även om det ibland används i den kontexten. Vid primära tumörer kan biologiskt beteende och svar på behandling skilja sig väsentligt från metastatisk sjukdom, och poängens prediktiva värde är inte systematiskt utvärderat i denna population.

De radiologiska domänerna, särskilt spinal inriktning, kotkroppskollaps och posterolateralt engagemang, uppvisar lägre interobservatörsreliabilitet än de kliniska domänerna (smärta och lokalisation) [4]. Detta återspeglar subjektiviteten i radiologisk bedömning och betyder att två bedömare kan komma fram till olika poäng för samma patient, särskilt vid gränsfall. I metaanalysen av reliabilitet var interobservatörsreliabiliteten lägre när SINS användes med tre kategorier (κ = 0,524) än med den binära skalan (κ = 0,788) [5], vilket innebär att den finare indelningen i tre kategorier är mindre robust i praktiken.

SINS förutsäger mekanisk instabilitet, inte överlevnad eller neurologiskt utfall. Det ska inte användas som ensamt kriterium för kirurgiskt beslut. En patient med hög SINS men mycket begränsad förväntad överlevnad kan vara bättre handlagd med palliativ strålbehandling, och en patient med låg SINS men progressiv neurologisk påverkan från epidural kompression kan ändå behöva kirurgi. SINS adresserar enbart den mekaniska dimensionen av beslutsfattandet.

När SINS används för att förutsäga VCF efter strålbehandling är specificiteten låg (0,546) [5], vilket innebär att många patienter med SINS ≥7 inte utvecklar fraktur. Instrumentet bör därför inte användas för att selektera patienter för profylaktisk kirurgi enbart på basis av poängen.

Källor

1. Fisher CG, DiPaola CP, Ryken TC, m.fl. A novel classification system for spinal instability in neoplastic disease: an evidence-based approach and expert consensus from the Spine Oncology Study Group. Spine (Phila Pa 1976). 2010. PMID: 20562730
2. Pennington Z, Ahmed AK, Cottrill E, m.fl. Intra- and interobserver reliability of the Spinal Instability Neoplastic Score system for instability in spine metastases: a systematic review and meta-analysis. Ann Transl Med. 2019. PMID: 31297383
3. Hussain I, Barzilai O, Reiner AS, m.fl. Patient-reported outcomes after surgical stabilization of spinal tumors: symptom-based validation of the Spinal Instability Neoplastic Score (SINS) and surgery. Spine J. 2018. PMID: 28713049
4. Fisher CG, Schouten R, Versteeg AL, m.fl. Reliability of the Spinal Instability Neoplastic Score (SINS) among radiation oncologists: an assessment of instability secondary to spinal metastases. Radiat Oncol. 2014. PMID: 24594004
5. Kim YR, Lee CH, Yang SH, m.fl. Accuracy and precision of the spinal instability neoplastic score (SINS) for predicting vertebral compression fractures after radiotherapy in spinal metastases: a meta-analysis. Sci Rep. 2021. PMID: 33692442