Sjukdomsaktivitetsindex för systemisk lupus erythematosus 2000 (SLEDAI-2K)

Klinisk bakgrund

SLE är en multisystemsjukdom med fluktuerande aktivitet där behovet av att kvantifiera sjukdomsaktivitet är påtagligt, både för individuell uppföljning och som effektmått i kliniska prövningar. Utan ett strukturerat index blir bedömningen beroende av läkarens globala skattning (Physician Global Assessment, PGA), som varierar mellan bedömare och inte bryter ner aktiviteten per organsystem. Sjukdomsaktivitetsindex för systemisk lupus erythematosus 2000 (SLEDAI-2K) fyller denna funktion genom att sammanväga 24 deskriptorer till en enda viktad poäng, med särskild vikt på centralnervös och renal engagemang.

Beräkning av SLEDAI-2K

SLEDAI-2K är en viktad summa av 24 binära deskriptorer (varje deskriptor är närvarande eller frånvarande under de senaste 10 dagarna). Vikterna är fasta och återspeglar allvarlighetsgrad:

$$\text{SLEDAI-2K} = 8\sum_{i}x_i + 4\sum_{j}x_j + 2\sum_{k}x_k + \sum_{l}x_l$$

där $x_i \in {0,1}$ för de åtta neurologiska/kärlrelaterade deskriptorerna (krampanfall, psykos, organiskt hjärnsyndrom, synstörning, kranialnervspåverkan, lupushuvudvärk, cerebrovaskulärt insult, vaskulit), $x_j$ för de sex muskuloskeletala/renala deskriptorerna (artrit, myosit, urincylindrar, hematuri, proteinuri, pyuri), $x_k$ för de sju hud/serosa/immunologiska deskriptorerna (hudutslag, alopeci, slemhinnesår, pleurit, perikardit, lågt komplement, ökad anti-dsDNA-bindning), och $x_l$ för de tre allmänna deskriptorerna (feber, trombocytopeni, leukopeni). Teoretiskt intervall är 0 till 105.

SLEDAI-2K härleddes vid University of Toronto Lupus Clinic som en modifikation av det ursprungliga SLEDAI från 1992. Härledningskohorten omfattade 960 patienter med SLE [1]. En subgrupp om 212 patienter med fem regelbundna besök 1991 till 1993 användes för att jämföra SLEDAI-2K med original-SLEDAI avseende förmågan att beskriva klinisk sjukdomsaktivitet. SLEDAI-2K korrelerade högt med original-SLEDAI (r = 0,97) och båda versionerna förutsåg mortalitet i lika hög grad [1]. Den avgörande skillnaden mot föregångaren är att SLEDAI-2K poängsätter ihållande aktivitet i hudutslag, alopeci, slemhinnesår och proteinuri även om dessa inte nyligen förvärrats, vilket gör index mer känsligt för kronisk aktivitet.

Tolkning i praktiken

SLEDAI-2K är inte konstruerat som ett beslutsverktyg med fasta trösklar för terapeutiska åtgärder, utan som en kvantitativ skattning av global aktivitet. Svårighetsgraderingen i fyra band (mild, måttlig, hög, mycket hög) följer den beskrivande konvention som föreslagits av Uribe m.fl. (2004), inte den ursprungliga definitionsartikeln. Dessa band är avsedda som grov orientering, inte som behandlingsindikation.

Ett viktigt konkret tröskelvärde är SLEDAI-2K ≤ 4, som utgör ett av fem kriterier för Lupus Low Disease Activity State (LLDAS). LLDAS definieras som SLEDAI-2K ≤ 4 utan aktivitet i njurar, centrala nervsystemet, hjärta/lungor, vaskulit eller feber, ingen ny aktivitet sedan föregående bedömning, PGA ≤ 1, prednisolon ≤ 7,5 mg/dag samt tolererade underhållsdoser av immunosuppressiva läkemedel [5]. Patienter som tillbringar mer än 50 % av observerad tid i LLDAS har signifikant minskad skadeackumulering [5]. SLEDAI-2K = 0 används dessutom som ett kriterium för klinisk remission i flera konsensusdefinitioner.

Validering och prestanda

I en brittisk multicenterstudie med 347 patienter och 1 414 observationer jämfördes SLEDAI-2K med BILAG-2004 avseende extern responsivitet, det vill säga hur väl förändringar i poängen korrelerar med terapiförändringar mellan på varandra följande besök [2]. Båda index bibehöll ett oberoende samband med terapiförändring när de analyserades i en gemensam regressionsmodell, och BILAG-2004 uppvisade jämförbar responsivitet med SLEDAI-2K. Kombinationen av de två indexen gav viss förbättring av diskriminationen, men vinsten var begränsad. Dikotomisering av antingen BILAG-2004 eller SLEDAI-2K ledde till sämre prestanda, vilket talar för att indexen bör användas som kontinuerliga variabler snarare än med fasta trösklar [2].

En metodologisk styrka hos SLEDAI-2K är att indexet inte döljer försämring i ett enskilt organsystem när den totala poängen förbättras. I en studie av 158 patienter med aktiv SLE vid Toronto-kliniken, där 109 patienter förbättrades totalt sett, hade 11 av dessa en ny laboratoriedeskriptor vid sista besöket. Dessa nya fynd var inte kliniskt signifikanta och krävde ingen terapiförändring, vilket bekräftar att en sjunkande totalpoäng inte maskerar kliniskt relevant försämring [4].

En nyare utmanare, SLE Disease Activity Score (SLE-DAS), har rapporterats överträffa SLEDAI-2K avseende sensitivitet för kliniskt meningsfulla förändringar. SLE-DAS utvecklades i en kohort om 520 patienter från två tertiära centra och inkluderar 17 item, varav flera är kontinuerliga variabler [3]. I valideringskohorten rapporterades högre sensitivitet för SLE-DAS än för SLEDAI-2K (med en förändring på ≥ 4 som tröskel) för att detektera både förbättring och försämring, vid oförändrad specificitet. SLE-DAS presterade också bättre avseende prediktion av skadeackumulering [3]. SLE-DAS är dock ännu inte lika etablerat i kliniska prövningar som SLEDAI-2K.

Begränsningar

SLEDAI-2K mäter endast förekomst eller frånvaro av deskriptorer, inte deras svårighetsgrad. Två patienter med artrit i två leder respektive tjugo leder får samma 4 poäng. Detta gör att indexet kan underskatta sjukdomsbördan hos patienter med utbredd men icke-organhotande engagemang.

Indexet fångar inte effekten av glukokortikoidbehandling. En patient med hög sjukdomsaktivitet som behandlas effektivt med högdos prednison kan visa en låg SLEDAI-2K vid nästa bedömning, trots att sjukdomen är aktiv men farmakologiskt suppresserad. Detta har motiverat utvecklingen av SLEDAI-2K glucocorticoid index (SLEDAI-2K GI), som justerar poängen med hänsyn till glukokortikoiddos, men detta verktyg är inte integrerat i standard-SLEDAI-2K.

Alla deskriptorer måste vara orsakade av SLE och inte av infektion, läkemedel eller metabola störningar. Denna kausala bedömning är subjektiv och kan variera mellan bedömare, särskilt för neurologiska och psykiatriska deskriptorer där differentiella diagnoser är många.

Tidsfönstret på 10 dagar är kort. För patienter med fluktuerande aktivitet kan en bedömning missa episoder som inträffat mellan besöken. Alternativet att använda ett 30-dagarsfönster har utvärderats och visat jämförbara resultat, men standarddefinitionen förblir 10 dagar.

SLEDAI-2K är inte validerat för pediatrisk SLE utan modifiering, och det är inte konstruerat för att mäta organskada (för detta används SLICC Damage Index).

Källor

1. Gladman DD, Ibanez D, Urowitz MB. Systemic lupus erythematosus disease activity index 2000. J Rheumatol. 2002;29(2):288-91. PMID: 11838846
2. Yee CS, Gordon C, Isenberg DA m.fl. Comparison of Responsiveness of British Isles Lupus Assessment Group 2004 Index, Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index 2000, and British Isles Lupus Assessment Group 2004 Systems Tally. Arthritis Care Res (Hoboken). 2022;74(10):1623-1630. PMID: 33787088
3. Jesus D, Matos A, Henriques C m.fl. Derivation and validation of the SLE Disease Activity Score (SLE-DAS): a new SLE continuous measure with high sensitivity for changes in disease activity. Ann Rheum Dis. 2019;78(3):365-371. PMID: 30626657
4. Touma Z, Gladman DD, Su J m.fl. SLEDAI-2K Does Not Conceal Worsening in a Particular System When There Is Overall Improvement. J Rheumatol. 2015;42(8):1401-1405. PMID: 26077403
5. Franklyn K, Lau CS, Navarra SV m.fl. Definition and initial validation of a Lupus Low Disease Activity State (LLDAS). Ann Rheum Dis. 2016;75(9):1615-1621. PMID: 26458737