Sepsisinducerad koagulopati (SIC)-poäng

Klinisk bakgrund

Sepsisinducerad koagulopati är ett tidigt och potentiellt reversibelt steg på vägen mot fullt utvecklad disseminerad intravaskulell koagulation (DIC). Problemet kliniskt är att traditionella DIC-kriterier, som ISTH overt-DIC, kräver relativt avancerad koagulationsrubbning innan diagnosen kan ställas, vilket innebär att fönstret för tidig antikoagulant intervention redan kan vara stängt. SIC-poängen togs fram för att fylla detta tomrum: att identifiera septiska patienter med koagulopati som är tillräckligt uttalad för att motivera specifik behandling, men som ännu inte uppfyller kriterier för overt DIC. Poängen är alltså ett beslutsstöd för när antikoagulation ska övervägas, inte en ersättning för DIC-diagnostik.

Beräkning av Sepsisinducerad koagulopati

SIC-poängen bygger på tre variabler som är rutinmässigt tillgängliga på en intensivvårdsavdelning: trombocyter, PT-INR och en modifierad SOFA-delpoäng. Poängen sätts enligt följande:

$$\text{SIC} = P_{\text{tromb}} + P_{\text{PT-INR}} + P_{\text{SOFA}}$$

där

$$P_{\text{tromb}} = \begin{cases} 0 & \text{om trombocyter} \geq 150 \times 10^9/\text{L} \ 1 & \text{om trombocyter } 100\text{–}149 \times 10^9/\text{L} \ 2 & \text{om trombocyter} < 100 \times 10^9/\text{L} \end{cases}$$

$$P_{\text{PT-INR}} = \begin{cases} 0 & \text{om PT-INR} \leq 1{,}2 \ 1 & \text{om PT-INR} > 1{,}2 \text{ och } \leq 1{,}4 \ 2 & \text{om PT-INR} > 1{,}4 \end{cases}$$

$$P_{\text{SOFA}} = \begin{cases} 0 & \text{om total SOFA} = 0 \ 1 & \text{om total SOFA} = 1 \ 2 & \text{om total SOFA} \geq 2 \end{cases}$$

Total SOFA utgörs av summan av delpoäng för fyra organsystem: respiration, cirkulation, lever och njure. Varje organsystem poängsätts enligt standardiserade SOFA-kriterier, och summan kapas vid 2. SIC diagnostiseras vid totalpoäng $\geq 4$.

I den ursprungliga definitionen från Iba m.fl. tillkommer ett ytterligare krav: summan av poängen för trombocyter och PT-INR måste överstiga 2 för att SIC ska kunna diagnostiseras [1]. Detta innebär att en patient med hög organsviktighet men normala koagulationsparametrar inte ska klassificeras som SIC, oavsett totalpoäng. Kalkylatorn anger tröskeln $\geq 4$ utan detta tilläggskrav, vilket är den förenklade version som används i de flesta valideringsstudier.

Härledningskohorten utgjordes av 1498 japanska patienter med sepsis och koagulopati som behandlades med rekombinant humant lösligt trombomodulin mellan maj 2008 och mars 2010 [1]. Data hämtades från en nationell postmarketing-studie. Alla patienter fick alltså antikoagulant behandling, vilket introducerar ett selektionsbias: poängen är härledd hos patienter som redan bedömdes behöva trombomodulin, inte hos en ospecificerad septisk population. Mortaliteten vid 28 dagar var 33,6% i hela kohorten. I en multivariabel logistisk regression var trombocyter, PT-ratio och total SOFA oberoende prediktorer för mortalitet, medan SIRS-poäng och FDP inte var det [1]. Det var utifrån detta resultat som de tre variablerna valdes och SIC-poängen konstruerades.

Tolkning i praktiken

Poängen är designad som en tröskel, inte som en kontinuerlig riskskattning. Hela poängen med SIC är att identifiera patienter där antikoagulation kan vara motiverad. I härledningsstudien valdes tröskeln $\geq 4$ just för att mortaliteten vid denna poäng översteg 20%, vilket författarna menade är den nivå där tidigare studier av trombomodulin visat klinisk nytta [1]. En patient som ligger på 3 poäng idag kan passera tröskeln inom ett dygn, varför poängen bör omberäknas regelbundet hos kvarvarande septiska patienter.

Validering och prestanda

I en kinesisk enkelcenterstudie från Ruijin Hospital, Shanghai, med 452 patienter med sepsis och koagulationsrubbningar (2017–2019), presterade SIC-poängen med en AUROC på 0,779 (95% CI 0,728–0,830) för prediktion av 28-dagarsmortalitet [2]. Detta var jämförbart med ISTH overt-DIC (AUROC 0,782, 95% CI 0,732–0,833), men SIC hade bättre kalibrering, det vill säga överensstämmelsen mellan förutspådd och observerad mortalitet var högre [2]. I samma kohort var JAAM-DIC inte oberoende associerat med mortalitet (RR 1,115, 95% CI 0,660–1,182, p = 0,684) [2]. Andelen patienter som uppfyllde SIC-kriterierna var 25,4%, jämfört med 12,2% för ISTH overt-DIC, vilket bekräftar att SIC identifierar en bredare grupp patienter i ett tidigare skede.

I en tresenterstudie från kinesiska ICU-avdelningar (2020–2022) med 125 patienter som redan uppfyllde SIC-kriterier var 28-dagarsmortaliteten 51,2% [3]. Bland dessa SIC-positiva patienter uppfyllde 43,2% även ISTH overt-DIC och 88,0% JAAM-DIC, vilket illustrerar att SIC fångar en population där en del, men inte alla, har progredierat till overt DIC [3]. Multivariabel analys i denna kohort visade att ISTH-DIC-poäng, CDSS-DIC-poäng, PT och antitrombin var oberoende prediktorer för mortalitet, medan SIC-poängen själv inte var det när dessa andra variabler inkluderades [3]. Detta kan tolkas som att SIC-poängen identifierar patienter i riskzonen men att ytterligare variabler behövs för att skilja dem som faktiskt kommer att avlida.

I en stor retrospektiv analys av MIMIC-IV-databasen med 7806 septiska ICU-patienter testades SIC-poängens förmåga att identifiera patienter i ett pre-SIC-stadium, det vill säga patienter som ännu inte uppfyllde SIC-kriterier vid inskrivning men som utvecklade SIC inom 7 dagar [4]. SIC-poängen vid inskrivning hade där en AUC på 0,694 (95% CI 0,659–0,730) med en sensitivitet på 77,0% och en specificitet på 53,9% [4]. Det är en måttlig diskrimination som tyder på att poängen i sig inte är tillräcklig för tidig identifiering av riskpatienter, utan snarare fungerar som en bekräftelse på att koagulopatin redan är kliniskt relevant.

Begränsningar

Härledningskohorten bestod uteslutande av japanska patienter som alla behandlades med rekombinant trombomodulin [1]. Detta är den enskilt viktigaste begränsningen: poängen är härledd i en population som redan var utvald för antikoagulation, och dess förmåga att förutsäga mortalitet hos patienter som inte får antikoagulant behandling har inte utvärderats i härledningsstudien. Författarna själva påpekar detta [1].

SOFA-komponenten i SIC använder endast fyra organsystem och kapar summan vid 2. Detta är en medveten förenkling för att hålla poängen lätträknad, men innebär att en patient med uttalad multiorgansviktighet maximerar SOFA-delen vid 2 poäng, samma som en patient med måttlig svikt i två system. Poängen är därmed inte känslig för graden av organsvikt utom vid låga nivåer.

SIC-poängen gäller för patienter med sepsis enligt Sepsis-3-definitionen. Den är inte validerad för patienter med koagulopati av annan orsak, som trauma, obstetriska komplikationer eller akut promyelocytisk leukemi. Patienter med grav leversvikt (Child-Pugh B eller högre) exkluderades i valideringsstudier [3], och poängen kan inte förväntas fungera hos patienter där trombocytopeni eller förlängd PT beror på leverinsufficiens snarare än sepsis.

Ett ytterligare fel som kan uppstå är att SIC-poängen används som ett absolut behandlingsbeslut. Poängen anger att koagulopati föreligger och att mortalitetsrisken är förhöjd, men den tar inte ställning till blödningsrisk, vilket är den faktor som oftast avgör om antikoagulation faktiskt kan ges.

Källor

1. Iba T, m.fl. New criteria for sepsis-induced coagulopathy (SIC) following the revised sepsis definition: a retrospective analysis of a nationwide survey. BMJ Open 2017;7(9):e017046. PMID: 28963294
2. Chen Y, m.fl. Prognostic Accuracy of the Different Scoring Systems for Assessing Coagulopathy in Sepsis: A Retrospective Study. Clin Appl Thromb Hemost 2023;29:10760296231207630. PMID: 37920943
3. Wei Q, m.fl. Comparison of Three Different Disseminated Intravascular Coagulation (DIC) Criteria and Diagnostic and Prognostic Value of Antithrombin Investigation in Patients with Confirmed Sepsis-Induced Coagulopathy (SIC). Clin Appl Thromb Hemost 2024;30:10760296241271334. PMID: 39196070
4. Dong Y, m.fl. Early identification of sepsis-induced coagulopathy in critical ill patients: an analysis from MIMIC IV database. BMC Infect Dis 2025;25:11482. PMID: 40859245