SCORTEN för toxisk epidermal nekrolys

Klinisk bakgrund

Toxisk epidermal nekrolys (TEN) och Stevens-Johnsons syndrom (SJS) är sällsynta, livshotande läkemedelsreaktioner med en mortalitet som historiskt legat kring 30 %. Beslutet som SCORTEN tjänar är prognostiskt: att bedöma sannolikheten för död vid inskrivning och därmed styra triage till intensivvård eller brännskadeenhet, samt att ge ett underlag för samtal med patient och anhöriga. Utan ett strukturerat poänginstrument tenderar kliniker att antingen underskatta risken hos patienter med begränsad initial hudengagemang men progredierande sjukdom, eller att överbehandla patienter vars prognos i själva verket är god.

SCORTEN fyller också en funktion som gemensamt språk i multicenterstudier och vid kvalitetsjämförelser mellan vårdplatser, eftersom sjukdomen är för ovanlig för att enskilda centra ska kunna bygga upp egen erfarenhet av prognostisering.

Beräkning av SCORTEN

SCORTEN består av sju binära variabler, vardera värd 1 poäng. Poängen beräknas som en enkel summa:

$$\text{SCORTEN} = \mathbf{1}$${\text{ålder} \geq 40} + \mathbf{1}{\text{malignitet}} + \mathbf{1}{\text{HF} \geq 120} + \mathbf{1}{\text{epidermal avlossning} > 10,%} + \mathbf{1}{\text{BUN} > 28,\text{mg/dL}} + \mathbf{1}{\text{glukos} > 252,\text{mg/dL}} + \mathbf{1}_{\text{bikarbonat} < 20,\text{mEq/L}}

där $\mathbf{1}_{\text{villkor}}$ är en indikatorfunktion som ger 1 om villkoret är uppfyllt och 0 annars. Variablerna är:

• Ålder ≥40 år
• Malignitet föreligger, aktiv eller i anamnes
• Hjärtfrekvens ≥120/min
• Avlossad eller avlossningsbar epidermis >10 % av kroppsytan, bedömd vid inskrivning
• S-urea (BUN) >28 mg/dL (motsvarar cirka 10 mmol/L urea)
• P-glukos >252 mg/dL (motsvarar cirka 14 mmol/L)
• S-bikarbonat <20 mEq/L (motsvarar 20 mmol/L)

Mortaliteten beräknas sedan från poängen enligt följande band:

Härledningsstudien genomfördes vid Hôpital Henri-Mondor i Créteil, Frankrike. Utvecklingskohorten omfattade 165 patienter och valideringskohorten 75 patienter med SJS/TEN, inskrivna vid en specialiserad dermatologisk intensivvårdsavdelning. Data härrörde huvudsakligen från 1970- och 1980-talen, med validering på data från 1990-talet. Modelleringsmetoden var logistisk regression med sjukhusmortalitet som utfall, och de sju variablerna valdes ut som oberoende riskfaktorer för död. I valideringskohorten var förväntad mortalitet 19,6 % jämfört med faktisk 20 %, och diskriminationen var god med en AUC på 0,82 [1]. SCORTEN presterade bättre än både Simplified Acute Physiology Score (AUC 0,72) och ett brännskadescore (AUC 0,75) i samma kohort [1].

Tolkning i praktiken

SCORTEN ska beräknas två gånger: inom 24 timmar från inskrivning (dag 1) och igen vid 72 timmar (dag 3). Anledningen är att epidermal avlossning ofta progredierar under de första dagarna, vilket gör att dag 1-poängen kan underskatta risken. En studie från samma grupp som utvecklade SCORTEN, med 144 patienter inskrivna 1993 till 2003, visade att poängen steg signifikant mellan dag 1 och dag 4 och att prestandan var bäst på dag 3, med AUC >80 % samtliga dagar [2].

De praktiska konsekvenserna av poängen kan sammanfattas så här:

En patient som ligger på 0–1 poäng vid inskrivning kan alltså inte avförskrivas från intensiv övervakning, eftersom avlossningen kan tillta och föra upp poängen betydligt vid dag 3.

Validering och prestanda

En systematisk översikt och metaanalys från 2020, som inkluderade 64 originalstudier, fann en poolad log(SMR) på −0,0889 (95 % CI: −0,2023 till 0,0245), vilket tyder på att SCORTEN överlag fungerar rimligt väl som prognostiskt instrument [3]. Dock identifierade metaanalysen ett systematiskt kalibreringsfel: vid poäng ≤3 tenderade SCORTEN att underskatta mortaliteten, medan den vid poäng >3 överuppskattade mortaliteten [3]. Två faktorer påverkade prestandan signifikant i meta-regression: patienternas medelålder och studiens slutår. Högre medelålder i kohorten var associerat med ökad observerad/förväntad-ratio, och över tid har observerad/förväntad-ratio minskat progressivt, vilket återspeglar förbättrad vård [3].

En extern validering från Singapore General Hospital, med 196 patienter inskrivna 2003 till 2019, rapporterade en AUC på 0,77 (95 % CI 0,69–0,84) för SCORTEN [4]. Diskriminationen var därmed något lägre än i härledningskohorten men fortfarande god. Kalibreringen var generellt tillfredsställande, men vid högre poäng överuppskattades mortaliteten [4]. Av särskilt intresse var att kalibreringen försämrades över tid inom studieperioden och att överuppskattningen var mer uttalad hos patienter som behandlats med immunmodulerande terapi (intravenöst immunoglobulin eller andra immunmodulerare) jämfört med dem som enbart fått stödbehandling [4]. Detta sannolikt återspeglar att modern behandling har sänkt den faktiska mortaliteten utan att SCORTEN har kalibrerats om.

En polsk studie från ett brännskade-ICU, med 24 histopatologiskt bekräftade TEN-patienter behandlade med plasmaferes och IVIG, illustrerar problemet i extremform: medel-SCORTEN vid inskrivning var 3,29 med en förväntad mortalitet på 41,9 %, men den faktiska mortaliteten var endast 12,5 % [5]. Sensitiviteten var 100 % men specificiteten bara 24 %, och ingen av de sju enskilda variablerna nådde statistisk signifikans som dödsprediktor i denna lilla kohort [5].

Begränsningar

SCORTEN härleddes från data som samlats under 1970- till 1990-talet, före modern intensivvård, förbättrat sepsis­kontroll och införandet av immunmodulerande behandling. Detta är den enskilt viktigaste begränsningen: instrumentet speglar en historisk mortalitet som inte längre gäller i många moderna kohorter, och överuppskattningen av dödsrisk är särskilt uttalad vid höga poäng och hos patienter som får aktiv immunmodulerande behandling [3, 4].

Ytterligare begränsningar:

• Tidpunkt för beräkning. SCORTEN beräknad mycket tidigt, medan avlossningen fortfarande progredierar, kan underskatta risken eftersom variabeln för epidermal avlossning då inte har nått sitt maximum. Detta är skälet till att omberäkning dag 3 rekommenderas [2].
• Glukosvariabeln är sårbar för confounding. Patienter vid intensivvård får ofta parenteral nutrition och insulin, vilket kan påverka P-glukos oberoende av den underliggande sjukdomsallvarligheten. I den polska kohorten var glukos inte en signifikant prediktor [5].
• Kohortstorlek i härledningen. Med 165 patienter i utvecklingskohorten och 75 i valideringskohorten är underlaget begränsat, särskilt för de högre poängstegen där antalet patienter är litet. Konfidensintervallen för mortalitetsuppskattningarna vid poäng 4 och ≥5 är därför breda.
• Blandade SJS/TEN-kohorter. Härledningskohorten inkluderade både SJS och TEN, och många valideringsstudier har gjort likadant. SCORTEN kan prestera olika i ren TEN jämfört med SJS/TEN-overlap, eftersom hudengagemanget och därmed prognosen skiljer sig åt.
• Inget mått på njurfunktion utöver urea. ABCD-10, ett nyare alternativ, inkluderar dialysisbehov före inskrivning, vilket kan vara en relevant prediktor som SCORTEN saknar. I den singaporeanska valideringen var dock ABCD-10 sämre kalibrerat än SCORTEN [4].

Källor

1. Bastuji-Garin S, Fouchard N, Bertocchi M, Roujeau JC, Revuz J, Wolkenstein P. SCORTEN: a severity-of-illness score for toxic epidermal necrolysis. J Invest Dermatol. 2000;115(2):149–53. PMID: 10951229
2. Guégan S, Bastuji-Garin S, Poszepczynska-Guigné E, Roujeau JC, Revuz J. Performance of the SCORTEN during the first five days of hospitalization to predict the prognosis of epidermal necrolysis. J Invest Dermatol. 2006;126(2):272–6. PMID: 16374461
3. Torres-Navarro I, Briz-Redón Á, Botella-Estrada R. Accuracy of SCORTEN to predict the prognosis of Stevens-Johnson syndrome/toxic epidermal necrolysis: a systematic review and meta-analysis. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2020;34(9):2066–77. PMID: 31912590
4. Koh HK, Fook-Chong S, Lee HY. Assessment and comparison of performance of ABCD-10 and SCORTEN in prognostication of epidermal necrolysis. JAMA Dermatol. 2020;156(12):1294–9. PMID: 33084873
5. Strużyna J, Surowiecka A, Korzeniowski T, m.fl. Accuracy of SCORTEN in predicting mortality in toxic epidermal necrolysis. BMC Med Inform Decis Mak. 2022;22(1):273. PMID: 36261833